Оцінка реакції пацієнта на втрату. Оцінка попередніх реакцій пацієнта на стрес, особливо на втрати

Головна

Відеоспостереження

План:

2. Хоспіс.

3. Психологія проблеми смерті

5. Стадії жалоби.

8. Біль оцінки болю.

9. Вмирання.

10.

Особливості психологічного спілкування між пацієнтом та медичним персоналом

Нині досить багато пацієнтів має невиліковну чи термінальну стадію захворювання, тому стає актуальним питання про надання таким пацієнтам відповідної допомоги, тобто. про паліативне лікування. Радикальна медицина націлена на лікування хвороби і використовує всі засоби, що є в її розпорядженні, поки існує хоч найменша надія на одужання. Паліативна медицина приходить на зміну радикальною з того моменту, коли всі засоби використані, ефект відсутній та пацієнт вмирає.

Згідно з визначенням ВООЗ паліативна допомогаце активний багатоплановий догляд за пацієнтами, хвороба яких не піддається лікуванню. Першорядним завданням паліативної допомоги є полегшення болю та інших симптомів, вирішення психологічних, соціальних та духовних проблем. Мета паліативної допомоги - досягти якнайкращої якості життя хворих та їхніх сімей.

Виділяють наступні принципипаліативної допомоги:

Підтримувати життя і ставитись до смерті як до природного процесу;

Не наближати та не затягувати смерть;

У період наближення смерті зменшувати біль та інші симптоми у хворих, знижуючи тим самим дистрес;

Об'єднувати психологічні, соціальні, духовні питання догляду хворих таким чином, щоб вони могли дійти конструктивного сприйняття своєї смерті;

Запропонувати пацієнтам систему підтримки, що дозволяє зберегти якнайактивніший і творчіший образ до кінця;

Запропонувати систему підтримки для сімей, щоб вони могли справитися з проблемами, викликаними хворобою близької людини і що виникають у період переживання горя.

Паліативної допомоги потребують хворі зі злоякісними пухлинами, незворотною серцево-судинною недостатністю, незворотною нирковою недостатністю, незворотною печінковою недостатністю, тяжкими незворотними ураженнями головного мозку, хворі на СНІД.

Етика паліативної допомоги аналогічна загальномедичної етики: вона полягає у збереженні життя та полегшенні страждання.

Наприкінці життя полегшення страждань має значно більшу значущість, оскільки зберегти саме життя стає неможливо.

При паліативному підході пацієнту надають чотири види допомоги: медичну, психологічну, соціальну та духовну.

Універсальність такого підходу дозволяє охопити всі сфери потреб пацієнта і сфокусувати всю увагу на збереженні якості життя на певному рівні. Якість життя - це суб'єктивне задоволення, випробуване чи виражене індивідуумом. Життя по-справжньому якісне, коли розрив між очікуваннями та реальністю мінімальний.

Хоспіс

Паліативна допомога - це новий розділ практичної медицини, що вирішує медико-соціальні проблеми хворих, які перебувають на останній стадії невиліковної хвороби, головним чином через хоспіси (від лат. hospes - гість; hospitium - дружні відносини між господарем та гостем, місце, де ці відносини розвиваються ). Слово «хоспіс» не означає будівлю чи заклад. Концепція створення хоспісів спрямована на покращення якості життя тяжкохворих пацієнтів та їх сімей. Працівники хосписів ставлять своєю метою турботу про людей, які перебувають на останній стадії невиліковної хвороби, і здійснюють догляд за ними таким чином, щоб зробити життя хворих настільки повноцінним, наскільки це можливо.

Перший заклад для догляду за вмираючими, названий хоспісом, виник у 1842 р. у Франції. Мадам Ж. Гарньєр заснувала в Ліоні хоспіс для людей, які вмирають від раку. В Англії першими відкрили хоспіси в Лондоні 1905 р. ірландські сестри милосердя. Перший сучасний хоспіс (хоспіс Святого Крістофера) був заснований у Лондоні в 1967 р. Його засновницею була баронеса С.Сондерс, медсестра з вищою освітою та фахівець із соціальної роботи. З початку 1960-х років. хоспіси почали з'являтися у всьому світі.

У Росії її перший хоспіс було створено 1990 р. у Санкт-Петербурзі завдяки ініціативи В.Зорзи, колишнього журналіста, власна дочка якого померла від раку одному з англійських хоспісів у середині 1970-х гг. На нього справило велике враження висока якість догляду в хоспісі, тому він став метою сам створити подібні центри, які були б доступні всім регіонам. В.Зорза пропагував ідею хоспісів у Росії у своїх інтерв'ю по телебаченню та радіо, у газетних публікаціях. Це знайшло відгук у державних структурах по всій країні - було прийнято наказ МОЗ РРФСР від 1 лютого 1991 р. № 19 «Про організацію будинків сестринського догляду, хосписів та відділень сестринського догляду багатопрофільних та спеціалізованих лікарень». Нині у Росії працюють понад 20 хоспісів.

Структура хоспісів Санкт-Петербурга, Москви, Самари, Ульяновська переважно включає: виїзну службу; денний стаціонар; стаціонарне відділення; адміністративний підрозділ; навчально-методичний, соціально-психологічний, волонтерський та господарський підрозділи. Основою хоспісу є виїзна служба, а основною робочою одиницею – медсестра, навчена надання паліативної допомоги.

Основні принципи діяльності хоспісу можна сформулювати так:

1) послуги хоспісу – безкоштовні; за смерть не можна платити, як і народження;

2) хоспіс – будинок життя, а не смерті;

3) контроль за симптомами дозволяє якісно покращити життя пацієнта;

4) смерть, як і народження, – природний процес. Його не можна гальмувати та поспішати. Хоспіс є альтернативою евтаназії;

5) хоспіс – система комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги хворим;

6) хоспіс - школа і для родичів та близьких пацієнта та їх підтримка;

7) хоспіс - це гуманістичний світогляд.

У стані хворого настає такий момент, що він розуміє неминучість смерті. Відповідно, саме в цей час підтримка та дружню участь набувають величезне значення. Постійна увага до пацієнта має демонструвати, що медики не залишать його, незважаючи ні на що, це підтримає хворого та його родину. Основою виконання завдань паліативної допомоги є встановлення розуміння та довіри з пацієнтом та його сім'єю.

У досягненні цієї мети важлива перша зустріч і перша розмова з хворим. Для неї треба виділяти стільки часу, скільки це необхідно і зробити все для того, щоб вона не переривалася і проводилася у відокремленій обстановці. Для встановлення контакту дуже важливим є дотик, який дозволяє встановити готовність людини до спілкування і висловити те, що важко передати словами, особливо це важливо в моменти обміну інформацією.

Медсестра повинна знати психологію хворих, можливі реакції пацієнта та його близьких на отриману інформацію, та бути готовою до проведення адекватної психологічної підтримки з цього моменту та на весь період надання паліативної допомоги.

Психологія проблеми смерті

Найважчим завданням, яке стоїть перед людиною, є вирішення проблеми, «життя-смерть». У дітей віком 5-6 років уявлення про смерть відсутня або вона наповнюється різними фантазіями. У зрілому віці людина відсуває думки про смерть. Але що старше, то більше він стикається з вмиранням близьких і знайомих і починає спокійніше ставитися до неминучості кінця.

Існують різні типи сприйняття смерті:

"Усі помремо".Цей стан «привченої» смерті виникає через ухвалення смерті як природної неминучості.

"Своя смерть".Людина відкриває у смерті свою індивідуальність, оскільки треба буде проходити Страшний суд.

"Твоя смерть".Смерть сприймається як можливість возз'єднання з раніше померлою коханою людиною.

"Смерть перевернута".Страх смерті такий великий, що вона витісняється зі свідомості, заперечується її існування.

Смерть може стати останньою та найважливішою стадією зростання, оскільки вона є кризою індивідуального існування. Рано чи пізно людина має примиритися із закінченням життя, спробувати осмислити свій кінець, підбити підсумок прожитого життя. Перед смертю спостерігаються такі специфічні зміни у сприйнятті життя:

1. Наново оцінюються пріоритети життя – втрачають своє значення всякі дрібниці, несуттєві деталі та подробиці.

2. Виникає почуття звільнення - не робиться те, чого не хочеться робити; втрачають свою силу категорії зобов'язання «повинен», «зобов'язаний», «необхідний» тощо.

3. Посилюється миттєве поточне відчуття та переживання процесу життя.

4. Загострюється значущість елементарних життєвих подій (дощ, листопад, зміна пір року, часу доби, повний місяць на небі).

5. Спілкування з улюбленими людьми стає глибшим, повнішим, насиченішим.

Зменшується страх виявитися знехтуваним, зростає бажання та можливість ризикувати, людина звільняється від умовностей, дозволяє собі жити своїми думками, почуттями, задовольняти свої бажання.

Але, навіть змирившись, людина може по-різному провести відведений природою час, що залишився: або в бездіяльності і очікуванні неминучого трагічного фіналу, або жити по можливості повним життям, максимально реалізовуючи себе в діяльності, вкладаючи свій потенціал у кожну мить свого існування, самореалізовуючись. Володіючи силою духу і мужністю, хворий може зробити власне вмирання якнайменш важким для оточуючих. Залишивши про себе найкращі спогади.

Втім, пацієнт може зупинитися на будь-якій із цих п'яти стадій, тоді процес догляду буде важким як для нього, так і для оточуючих. Але в будь-якому випадку треба з розумінням і терпінням ставитись до вмираючого.

Людина, яка дізналася, що вона безнадійно хвора, що медицина безсила, і вона помре, переживає різні психологічні реакції, які можна поділити на п'ять послідовних стадій:

Біль

Однією з основних проблем онкологічних хворих є біль. Паліативна допомога забезпечує адекватне, максимально повне знеболювання безнадійно хворих. Для хоспісів зняття болю є питанням важливості. Міжнародна асоціація з вивчення болю дає наступне визначення: біль є неприємним сенсорним і емоційне переживанняпов'язане з наявними або можливими пошкодженнями тканин. Біль завжди суб'єктивний. Кожна людина сприймає її через переживання, пов'язані з отриманням будь-якого пошкодження в Ранні рокийого життя.

Біль – тяжке відчуття, це завжди неприємне і тому емоційне переживання. Відчуття болю залежить від наступних чинників: минулого досвіду; індивідуальні особливості людини; стану тривоги, страху та депресії; навіювання; релігії.

Сприйняття болю залежить від настрою хворого та значення болю для нього. Ступінь відчуття болю є результатом різних болючих порогів. При низькому больовому порозі людина відчуває навіть порівняно слабкий біль, інші люди, маючи високий больовий поріг, сприймають лише сильні болючі відчуття.

Больовий поріг знижуютьдискомфорт, безсоння, втома, тривога, страх, гнів, смуток, депресія, нудьга, психологічна ізоляція, соціальна занедбаність.

Больовий поріг підвищуютьсон, полегшення інших симптомів, співпереживання, розуміння, творчість, релаксація, зменшення тривоги, знеболювальні засоби.

Поверхневий біль- з'являється при дії високих або низьких температур, що припікають отрут або механічні пошкодження.

Глибокий біль– зазвичай локалізується в суглобах і м'язах, і людина описує її як «тривалий тупий біль» або «болісний біль, що терзає».

Біль внутрішніх органів часто пов'язується з конкретним органом: "болить серце", "болить шлунок".

Невралгія- Біль, що з'являється при пошкодженні периферичної нервової системи.

Іррадіюючий біль- Приклад: біль у лівій руці або плечі при стенокардії або інфаркті міокарда.

Фантомні болі,що відчуваються як поколювання в кінцівки, яку ампутували. Цей біль може тривати місяцями, але потім він минає.

Психологічний біль спостерігається за відсутності видимих фізичних подразників для людини, яка відчуває такий біль, вона є реальною, а не уявною.

Види болю при раку та причини їх виникнення.

Виділяють два типи болю:

1. Ноцицептивний більвикликана роздратуванням нервових закінчень.

Виділяють два її підтипи:

соматичну- виникає при ураженні кісток та суглобів, спазмі скелетних м'язів, пошкодження сухожиль і зв'язок, проростання шкіри, підшкірної клітковини;

вісцеральну- при пошкодженні тканин внутрішніх органів, перерозтягуванні порожнистих органів та капсул паренхіматозних органів, пошкодженні серозних оболонок, гідротораксі, асциті, запорах, кишковій непрохідності, здавленні кровоносних та лімфатичних судин.

2. Нейропатичний більвикликана дисфункцією нервових закінчень. Вона виникає при пошкодженні, перезбудженні периферичних нервових структур (нервових стовбурів та сплетень), ураженні ЦНС (головного та спинного мозку).

Гострий більмає різну тривалість, але триває трохи більше 6 міс. Вона припиняється після загоєння та має передбачуване закінчення. Проявами гострого больового синдрому є активність пацієнта, пітливість, задишка, тахікардія.

Хронічний більзберігається більш тривалий час (понад 6 міс). Хронічний больовий синдром супроводжує практично всім поширеним формам злоякісних новоутворень і значно відрізняється від гострого болю різноманіттям проявів, зумовлених сталістю та силою почуття болю. І проявляється такими ознаками, як порушення сну, відсутність апетиту, відсутність радості у житті, замикання хвороби, зміна особистості, втома.

Оцінка болю

Пацієнт зазначає на лінійці точку, що відповідає його відчуттю болю. Для оцінки інтенсивності болю може бути використана лінійка із зображенням осіб, які виражають різні емоції. Застосування подібних лінійок дає більш об'єктивну інформацію про рівень болю, ніж фрази: «Я не можу більше терпіти біль, страшенно болить».

Лінійка із зображенням осіб для оцінки інтенсивності болю: 0 балів – біль відсутній; 1 бал – слабкий біль; 2 бали – помірний біль; 3 бали – сильний біль; 4 бали – нестерпний біль.

Вмирання

Найчастіше вмирання - це миттєвий процес, а ряд стадій, супроводжуваний послідовним порушенням життєво важливих функцій.

1. Преагонія. Свідомість ще збережена, але пацієнт загальмований, свідомість сплутана. Шкірні покриви бліді або ціанотичні. Пульс ниткоподібний, виникає тахікардія; АТ падає. Дихання частішає. Очні рефлекси збережені, зіниця вузька, реакція світ ослаблена. Тривалість цієї фази становить від кількох хвилин до кількох діб.

2. Агонія. Свідомість відсутня, але пацієнт може почути. Різка блідість шкірних покривів із вираженим акроціанозом, мармуровість. Пульс визначається лише на великих артеріях (сонній), брадикардія. Дихання рідкісне, аритмічне, судомне, на кшталт «заковтування повітря» (агональне дихання). Зіниці розширені, реакція світ різко знижена. Можуть виникнути судоми, мимовільне сечовипускання, дефекація. Тривалість цієї фази становить від кількох хвилин до кількох годин.

3. Клінічна смерть. Цей перехідний стан, який ще не є смертю, але вже не може бути названий життям. Клінічна смерть настає з зупинки дихання і серця. У цьому свідомість відсутня; шкірні покриви бліді, ціанотичні, холодні, з'являються мармурові, судинні плями; пульс не визначається великих артеріях; дихання відсутнє; зіниці гранично розширені, реакція світ відсутня. Тривалість цієї фази становить 3-6 хв.

Якщо з допомогою реанімаційних заходів життєдіяльність організму була відновлено, то тканинах виникають незворотні зміни і настає біологічна смерть.

Факт біологічної смерті пацієнта констатує лікар. Він робить запис в історії хвороби, вказує дату та час її настання. Смерть, що настала вдома, констатує дільничний лікар; він же видає довідку із зазначенням клінічного діагнозу та причини смерті.

ТЕМА 15. ВТРАТИ, СМЕРТЬ, ГОРІ

План:

1. Особливості психологічного спілкування між пацієнтом та медичним персоналом.

2. Хоспіс.

3. Психологія проблеми смерті

4. Сестринське втручання у різних стадіях горя пацієнта.

5. Стадії жалоби.

6. Роль медичної сестри у задоволенні потреб приреченого пацієнта.

7. Правила поводження з тілом померлого.

8. Біль оцінки болю.

9. Вмирання.

10. Психологічні проблемимедичний персонал.

1. Стадії горіння.

2. Поняття та принципи паліативної допомоги.

3.Етико-деонтологічні особливості спілкування з приреченою людиною, її рідними та близькими.

4.Посмертний догляд за умов медичної організації.

Медсестрі часто доводиться мати справу з пацієнтами, які переживають із приводу близьких людей. Природна реакція людини на втрату – почуття горя, горя. Це почуття допомагає людині адаптуватися до втрати.

Кожна людина реагує на втрату по-своєму. Але є група певних реакцій на втрату.

На сьогодні прийнято умовний поділ на 5 емоційних стадій, які проходить людина, яка отримала звістку про майбутню втрату (смерть). Час тривалості кожного періоду у всіх протікає по-різному, причому перехід від однієї стадії до іншої може бути як уперед, так і повертається до пройденої стадії.

I стадія- Психологічний шок: «Це не може бути!» - Реакція негативна. Це допомагає сприймати те, що трапилося поступово, але якщо триває довго, то можуть виникнути проблеми.

ІІ стадія- загострена реакція, реакція агресії, гніву, спрямовану як у себе, і того, хто відповідає за те, що сталося. Агресія може бути спрямована на сім'ю або обслуговуючий персонал, а насправді обурення спрямоване на неблагополучну ситуацію, що склалася.

стадієюбідування часто є відхід людини в релігію, в бажання знайти хоч якийсь вихід із цієї ситуації, людина кидається між бажаним і можливим.

стадія- відчуття горя, пов'язане із втратою, може змінитись депресією. Людина відчуває розгубленість, розпач. Він плаче, втрачає інтерес до оточуючих, себе. Необхідно знайти слова втіхи, підбадьорення, щоб підтримати людину в цей час.

V стадія- це ухвалення втрати, її можна розглядати як найбільш позитивну реакцію, оскільки повертає людину до проблем існуючого дня. У деяких людей ця стадія проявляється у вигляді безвихідної ситуації, якогось «глухого кута», в такому разі, їм необхідна психологічна допомога.

Всі ці ситуації можуть протікати послідовно, можуть повертатися. Сильне горе, пов'язане із втратою близького, може тривати від 6 місяців. до 12 міс, а скорбота, яка настане потім - від 3 до 5 років. Медсестрі, яка стикається з пацієнтами у ситуації горя, необхідно виявити максимум терпіння, такту, витримки. Від неї буде потрібно вміння «бачити» психологічну ситуацію, усвідомлювати її, вміти чуйно реагувати і допомагати знаходити прийнятне рішення зі становища. Таким чином, від медсестри знадобиться знання деонтології, етики, психології, логіки, риторики, культури мови, педагогіки.

Паліативне лікування починається тоді, коли всі інші види лікування не є ефективними.

Метою паліативного лікування є створення для пацієнта та його сім'ї можливостей гідної якості життя за обставин, що склалися, - це тоді, коли хвороба не піддається лікуванню.

Вся робота медсестер має бути спрямована на задоволення не лише фізіологічних потреб, а й не менш важливих психологічних, соціальних та духовних.

У паліативному лікуванні головна мета над продовження життя, а створенні умов комфорту, гідних людини.

Паліативне лікування буде ефективним, якщо:

створювати та підтримувати безпечні умови життя;

якщо пацієнт максимально відчуватиме свою незалежність;

якщо в нього не буде болю;

якщо психологічні, соціальні та духовні проблеми вирішуються так, що допомагають пацієнтові змиритися зі своєю смертю;

Якщо зусилля створення щоденного комфортного стану, прийнятного його здоров'я недаремні і допомагають йому та його близьким підготуватися до смерті.

Медсестра здійснює догляд за такими хворими:

необхідно зуміти підготувати пацієнта прийняти неминучий наступ смертельного результату;

РОЗДІЛ 29 ВТРАТА, СМЕРТЬ І ГОРІ

Емоційні стадії лиха. Нерідко у відділенні перебуває невиліковний пацієнт. Людина, дізнавшись, що він безнадійно хворий, що медицина безсила і він помре, переживає різні психологічні реакції, звані емоційні стадії горя (табл.

Дуже важливо розпізнати, на якій стадії перебуває хворий на даний момент, щоб надати йому відповідну допомогу.

Для ряду пацієнтів стадія заперечення є шоковою та носить захисний характер. У них виникає конфлікт між бажаннями дізнатися правду та уникнути на сполох. Як тільки пацієнт усвідомлює реальність того, що відбувається, його заперечення змінюється гнівом. Пацієнт дратівливий, вимогливий, його гнів часто переноситься сім'ю чи медичний персонал. Іноді пацієнт намагається здійснити угоду із собою чи іншими та виграти додатковий час на життя. Коли сенс захворювання повністю усвідомлюється, настає стадія депресії. Ознаками депресії є:

постійний поганий настрій;

втрата інтересу до навколишнього;

почуття провини та власної неповноцінності;

безнадійність та розпач;

спроби самогубства чи постійні думки про суїцид.

Емоційно-психологічний стан пацієнта на стадії

прийняття зазнає важливих змін. Людина готує себе на смерть і приймає її як факт. На цій стадії відбувається інтенсивна духовна робота: покаяння, оцінка свого життя і тієї міри добра і зла, якою можна оцінити своє прожите життя. Пацієнт починає відчувати стан спокою та умиротворення.

Щоб спілкуватися з невиліковно хворими людьми, потрібна навичка, якій цілком можна навчитися. Для цього необхідно знати себе, пацієнта та його родину, а також їхнє ставлення та підхід до цієї проблеми. Уміння спілкуватися вимагає від людини бути чесною, поважати почуття інших і мати здатність до співчуття. Це вміння включає мову жестів, розмовну мову, довіру, яка встановлюється між співрозмовниками. Можна виділити кілька видів потреби пацієнтів та їх сімей:

Таблиця 29.1

Сестринське втручання на різних стадіях горя пацієнта Стадія Сестринське втручання Заперечення З'ясування своїх почуттів стосовно смерті, оскільки особисте неприйняття і страх можуть бути перенесені на вмираючого.

Просять пацієнта описати на папері свої почуття, побоювання, страхи. Це сприяє психологічній переробці цих емоцій. Важливо сидіти біля ліжка хворого (зменшується почуття занедбаності); уважно слухати та співпереживати хворому (зменшує почуття ізоляції, сприяє побудові взаємин); тримати руку, торкатися плеча (фізичний дотик деяким хворим приносить почуття комфорту та демонструє турботу про них).

Інформування хворого. Заохочення питань (правильна інформація може зменшити занепокоєння та прояснити ситуацію). Однак якщо у пацієнта відзначається виражена реакція заперечення і він не бажає знати про смерть, говорити про це не можна.

Робота з пацієнтом має бути побудована так, щоб він перевів гнів у позитивне русло (постановка цілей, прийняття рішень, боротьба із хворобою). Це допоможе хворому підвищити почуття власної гідності, тримати емоції під контролем та відчувати підтримку З боку медичного персоналу.

відтермінування Забезпечення підтримки (можливість звернутися до будь-кого та бути зрозумілим допомагають пацієнтові впоратися зі своїми почуттями). Не слід закликати пацієнта стійко переносити нещастя, триматися і бути сильним. Депресія Пацієнта залучають до звичного для нього життєвого устрою (зменшує час, що проводиться в роздумах). Приділяють пацієнту достатню кількість часу і спілкуються з ним (зменшує почуття ізоляції і здатний взаєморозуміння).

Намагаються контролювати почуття болю (комфортний стан збільшує бажання пацієнта взаємодіяти з іншими та зменшує тенденцію до усамітнення).

Пацієнта налаштовують на обговорення питань провини та втрати, що допоможе зменшити почуття провини та можливі думки про покарання за минулі дії.

Стадія Сестринське втручання Надають пацієнтові необхідний особистий простір (при туалеті, купанні). Це підтримує почуття власної гідності. Прийняття Підтримують контакт, навіть якщо пацієнт не хоче спілкуватися (зменшення почуття ізоляції).

Продовжують контроль за больовими відчуттями (підтримує стан спокою та умиротворення на фінальній стадії).

Надають духовну підтримку. Це допомагає пацієнтові переосмислити своє прожите життя, якщо потрібно – покаятися.

в спілкуванні; інформації; раді; втіху; обговорення лікування та прогнозу; бесіді про почуття та професійну психологічну підтримку.

Відносини між медичною сестрою та приреченим пацієнтом засновані на довірі, тому його не можна обманювати. При цьому не слід надавати змінену інформацію. Потрібно уникати і бездумної відвертості. В основному пацієнти хочуть знати якнайбільше про свій стан. Однак слід зупинитися, якщо пацієнт дає зрозуміти, що він отримав достатньо відомостей.

Дуже важливо вміти слухати хворого. Виділяють час для повільної безперервної бесіди. Дають пацієнтові зрозуміти, що йому є час. Погляд медичної сестри має бути одному рівні з поглядом пацієнта. Дуже важливо говорити в самотній обстановці. Важливо заохочувати хворого до продовження розмови, показавши зацікавленість кивком голови чи фразою: «Так, розумію».

Коли люди страждають, вони прагнуть неформального спілкування. Пам'ятайте, що при розмові з пацієнтом дуже важлива наявність оптимального фізичного простору між ним та медичною сестрою. Пацієнт почуватиметься незручно, якщо медична сестра знаходиться від нього надто близько. Якщо ж вона буде далеко, це буде додатковим бар'єром для спілкування. Багато залежить від реакції пацієнта та його сім'ї на спілкування. Вона показує, як медична сестра впливає на хворого та як він реагує на неї. Розлад у спілкуванні може виникнути через те, що сказане медичною сестрою непо пятно пацієнту, тому слід уникати медичної лексики.

Медичній сестрі слід бути готовою до релігійних та філософських бесід, діалогів з пацієнтом про справедливе!

сенсі життя, добро і зло. Вся труднощі в такій ситуації полягає в тому, що філософські судження тут насамперед важливі не власними силами, а як засіб втіхи, примирення приреченої людини зі своєю долею. Вмираючі хворі дуже гостро відчувають нещирість співрозмовника, болісно ставляться до найменших проявів байдужості. Тому при спілкуванні з ними дуже важливо зберігати доброзичливість, милосердя та професіоналізм незалежно від особистих проблем та обставин.

Спілкування із родичами вмираючого. Смерть часто є важким потрясінням для рідних хворого, тому до них у таких випадках слід поставитися з особливою турботою та увагою, надати їм психологічну підтримку. Як поводитися біля ліжка вмираючого, як і про що з ним можна розмовляти, як наносити візити пацієнтові – цьому має навчити родичів приреченого медична сестра.

Якщо вмираючий перебуває у стаціонарі через тяжкість свого стану, до догляду його можна залучати родичів, навчивши їх елементам догляду. Вони можуть, наприклад, погодувати пацієнта, виправити ліжко, провести деякі гігієнічні заходи.

Щоб пацієнт не відчував себе самотнім і покинутим, родичі можуть посидіти поруч, тримати його за руку, торкатися його плеча, волосся або почитати книжку.

Невиліковна хвороба, смерть близької людини є для її рідних великою психологічною травмою. Вони можуть втомлюватися, у них можуть розвиватися роздратування, депресія, агресія по відношенню до вмираючого. Надання психологічної допомогисім'ї вмираючої людини є важливою частиною в роботі медичної сестри, яка може підтримати сім'ю і після її смерті.

Сім'я, яка переживає смерть рідної людини, теж проходить на стадії горя. Наслідки втрати можуть позначитися на психічній рівновазі родичів та підірвати їхнє здоров'я. Від горя неможливо сховатись, його треба прийняти і глибоко переживати; втрата має бути сприйнята як розумом, а й серцем. Без такого повного переживання горе буде тривалим і може призвести до хронічної депресії, втрати радості життя і будь-якого бажання жити. Зживання горя робить людину здатною згадувати померлого без емоційного болю та зберегти живі почуття для інших.

Родичі померлого переживають кілька стадій горя.

Шок, заціпеніння, зневіра. Скорботні люди можуть почуватися у відриві від життя, оскільки реальність смерті ще повністю досягла свідомості і вони ще готові прийняти втрату.

Біль, що відчувається через відсутність померлої людини.

Розпач (хвилювання, гнів, небажання згадувати). Стадія настає, коли приходить усвідомлення того, що померлий не повернеться. У цей час часто відзначаються зниження концентрації уваги, агресія, вина, дратівливість, занепокоєння та надмірний смуток.

Прийняття (усвідомлення смерті). Смутні люди можуть подумки усвідомлювати неминучість втрати задовго до того, як їхні почуття дадуть їм можливість прийняти правду. Депресія та коливання почуттів може тривати після похорону більше року.

Дозвіл та перебудова. Разом із померлою людиною йдуть старі звички поведінки та виникають нові, які ведуть до нової фази прийняття рішень. На цій стадії людина може згадувати померлого без всепоглинаючої печалі.

Знання стадій горя, що переживаються родичами померлого, необхідні для того, щоб уникнути неправильного ставлення до скорботного, запального судження про його переживання зараз. Підтримуючи скорботного, можна сприяти здоровому процесу переживання печалі. Думка про те, що щось може бути зроблено і існує кінець переживань, є сильною протиотрутою безпорадності, яку відчуває скорботний.

Багато родичів залишається повне почуття провини. Вони думають: «Якби я тільки це виконав(а), він би не помер». Потрібно допомогти їм висловити та обговорити їхні почуття. Відомо, що деякі люди особливо вразливі в період переживань із приводу втрати близьких, тому існує ризик, що вони журитимуться надто емоційно. Це може виявлятися надзвичайно сильними реакціями і триватиме понад 2 роки.

Ризику найсильнішої скорботи піддаються такі групи:

люди похилого віку, які переживають втрату близької людини, - почуваються більш ізольованими і потребують співчуття;

діти, які втратили близьких їм людей. - дуже вразливі і свідомо сприймають смерть, ніж думають звідси дорослі.

Діти до 2 років не можуть усвідомлювати, що хтось із сім'ї помер, але вони дуже цим стурбовані. У віці від 3 до

років діти не вважають смерть незворотним явищем і думають, що померлий повернеться. Між 6 та 9 роками діти поступово починають усвідомлювати незворотність смерті, а думки у них можуть бути пов'язані з привидами. Підлітки емоційно вразливі і переносять втрату особливо тяжко. Діти по-особливому реагують на втрату батьків. Існує кілька ситуацій, які можуть вплинути на дитину:

коли батько, що залишився, перебуває в глибокій печалі;

дитина не розуміє, що сталося, тому що йому цього чітко не пояснили;

зміна місця проживання та школи;

нечисленність сімейних соціальних контактів;

погіршення соціального та економічного становищасім'ї, особливо коли вмирає батько;

одруження батька, що залишився до того часу, поки дитина звикнеться з думкою, що померла не повернеться;

погіршення турботи про дитину

Процес переживання печалі дитиною може мати такі проблеми: порушення сну, розлад апетиту, зростання загального занепокоєння (небажання виходити з дому або йти до школи), примхливість, зміна настрою від ейфорії до плачу, депресії, усамітнення.

Медична сестра при наданні допомоги сім'ї, яка пережила втрату, виконує такі функції:

пояснює батькові, що залишився, виявляють у дитини фізичні та емоційні реакції і підкреслює, що вони є нормальними;

радить батькові, що залишився, допомагати дітям малювати, писати на тему, що стосується їх втрати, а також розмовляти про це з тими, кому вони довіряють;

переконує батька, що залишився, піклуватися про свої фінансові, емоційні та соціальні потреби. І тут йому легше відповідати потреби своїх дітей.

Вмирання. Найчастіше вмирання - це миттєвий процес, а ряд стадій, супроводжуваний послідовним порушенням життєво важливих функцій.

Преагонія. Свідомість ще збережена, але пацієнт загальмований, свідомість сплутана. Шкірні покриви бліді або ціаногічні. Пульс ниткоподібний, виникає тахікардія; АТ падає до 80 мм рт. ст. Дихання частішає. Очні рефлекси збережені, зіниця вузька, реакція світ ослаблена. Тривалість цієї фази становить від кількох хвилин до кількох діб.

Агонія. Свідомість відсутня, але пацієнт може почути. Різка блідість шкірних покривів з вираженим акропіанозом, мармуровість. Пульс визначається лише на великих артеріях (сонній), брадикардія. Дихання рідкісне, аритмічне, судомне, на кшталт «заковтування повітря» (агональне дихання). Зіниці розширені, реакція світ різко знижена. Можуть виникнути судоми, мимовільне сечовипускання, дефекація. Тривалість цієї фази становить від кількох хвилин до кількох годин.

Клінічна смерть. Цей перехідний стан, який ще не є смертю, але вже не може бути названий життям. Клінічна смерть настає з зупинки дихання і серця. У цьому свідомість відсутня; шкірні покриви бліді, ціанотичні, холодні, з'являються мармурові, судинні плями; пульс не визначається великих артеріях; дихання відсутнє; зіниці гранично розширені, реакція світ відсутня. Тривалість цієї фази становить 3 – 6 хв.

Якщо з допомогою реанімаційних заходів життєдіяльність організму була відновлено, то тканинах виникає незворотні зміни і настає біологічна смерть.

Констатація смерті. Факт біологічної смерті пацієнта констатує лікар. Він робить запис в історії хвороби, вказує дату та час її настання. Смерть, що настала вдома, констатує дільничний лікар; він же видає довідку із зазначенням клінічного діагнозу та причини смерті.

Правила поводження з тілом померлого. Підготовляє тіло померлого до переведення до патологоанатомічного відділення медична сестра. Підготовка здійснюється у порядку.

Знімають із померлого одяг і кладуть його на спину на ліжко без подушок із розігнутими кінцівками.

Підв'язують нижню щелепу.

З померлого знімають цінні речі в присутності лікаря, що лікує або чергового, складають акт разом з лікарем і роблять запис в історії хвороби. Цінні речі передають на зберігання старшій медичній сестрі, яка повертає їх родичам померлого під розписку.

Видаляють катетери, зонди, знімають крапельницю тощо.

На стегні померлого пишуть його ПІБ та номер історії хвороби.

Накривають тіло простирадлом і залишають у такому положенні на 2 години (до появи явних ознак біологічної смерті).

Знімають рукавички, миють руки.

Оформлюють супровідний лист, де вказують ПІБ померлого, номер історії хвороби, діагноз, дату та час смерті.

Повідомляють родичам про смерть пацієнта.

Через 2 години доставляють тіло в патолого-анатомічне відділення.

Постільні речі (матрац, подушку, ковдру) здають у дезінфекційну камеру. Ліжко, стіни, підлога, тумбочку обробляють дезінфекційними розчинами і кварцують відсік, в якому знаходилося тіло, не менше 1 год.

Назвіть основні стадії лиха.

Сформулюйте зміст сестринського втручання на різних етапах адаптації пацієнта до психічної травмивнаслідок тяжкого захворювання.

У чому полягають потреби сім'ї та близьких приреченого пацієнта, надання їм психологічної підтримки?

Назвіть основні групи людей, схильних до ризику найсильнішої скорботи.

Яка роль медичної сестри у наданні допомоги сім'ї, яка пережила втрату?

Назвіть основні клінічні прояви стадій термінального стану.

Які правила поводження з тілом померлого?

В даний час досить велика кількість пацієнтів має невиліковну або термінальну стадію захворювання, тому стає актуальним питання про надання таким пацієнтам відповідної допомоги, тобто. про паліативне лікування. Радикальна медицина націлена на лікування хвороби і використовує всі засоби, що є в її розпорядженні, поки існує хоч найменша надія на одужання. Паліативна (від лат. ра1 По - прикриваю, захищаю) медицина приходить на зміну радикальною з того моменту, коли всі засоби використані, ефект відсутній та пацієнт помирає.

Згідно з визначенням ВООЗ, паліативна допомога - це активний багатоплановий догляд за пацієнтами, хвороба яких не піддається лікуванню. Першорядним завданням паліативної допомоги є полегшення болю та інших симптомів, вирішення психологічних, соціальних та духовних проблем. Мета паліативної допомоги - досягти якнайкращої якості життя хворих та їхніх сімей.

Вирізняють такі принципи паліативної допомоги:

підтримувати життя і ставитись до смерті як до природного процесу;

не наближати та не затягувати смерть;

у період наближення смерті зменшувати біль та інші симптоми у хворих, знижуючи тим самим дистрес;

поєднувати психологічні, соціальні, духовні питання догляду за хворими таким чином, щоб вони могли дійти конструктивного сприйняття своєї смерті;

запропонувати пацієнтам систему підтримки, що дозволяє зберегти якнайактивніший і творчий образ до кінця;

запропонувати систему підтримки для сімей, щоб вони були в змозі впоратися з проблемами, спричиненими хворобою близької людини, що виникають у період переживання горя.

Етика паліативної допомоги аналогічна загальномедичної етики: вона полягає у збереженні життя та полегшенні страждання. Наприкінці життя полегшення страждань має значно більшу значущість, оскільки зберегти саме життя стає неможливо.

Виділяють шість етичних принципів паліативної допомоги, які можна сформулювати так:

дотримуватись автономії пацієнта (поважати пацієнта як особистість);

чинити справедливо (неупереджено);

хворий та сім'я - єдине ціле; турбота про сім'ю – це продовження турботи про пацієнта;

При паліативному підході пацієнту надають чотири види допомоги: медичну, психологічну, соціальну та духовну.

Якість життя - це суб'єктивне задоволення, випробуване чи виражене індивідуумом. Життя по-справжньому якісне, коли розрив між очікуваннями та реальністю мінімальний.

Хоспіс. Паліативна допомога - це новий розділ практичної медицини, що вирішує медико-соціальні проблеми хворих, які перебувають на останній стадії невиліковної хвороби, головним чином через хоспіси (від лат. Ьоярея - гість; ЬозрІшт - дружні відносини між господарем та гостем, місце, де ці відносини розвиваються) ). Слово «хоспіс» не означає будівлю чи заклад. Концепція створення хоспісів спрямована на покращення якості життя тяжкохворих пацієнтів та їх сімей. Працівники хосписів ставлять своєю метою турботу про людей, які перебувають на останній стадії невиліковної хвороби, і здійснюють догляд за ними таким чином, щоб зробити життя хворих настільки повноцінним, наскільки це можливо.

Перший заклад для догляду за вмираючими, названий хоспісом, виник у 1842 р. у Франції. Мадам Ж. Гарньєр заснувала в Ліоні хоспіс для людей, які вмирають від раку. В Англії першими відкрили хоспіси в Лондоні 1905 р. ірландські сестри милосердя. Перший сучасний хоспіс (хоспіс Святого Крістофера) був заснований у Лондоні в 1967 р. Його засновницею була баронеса С.Сондерс, медична сестра з вищою освітою та фахівець із соціальної роботи. З початку 1960-х років. хоспіси почали з'являтися у всьому світі.

У Росії перший хоспіс був створений у 1990 р. в Санкт-1 1е 1ер бург завдяки ініціативі В.Зорзи, колишнього журналіста, сліп ственная дочка якого померла від раку в одному з англійських хоспісів в середині 1970-х рр.. На нього справило велике враження висока якість догляду в хоспісі, тому він став метою сам створити подібні центри, які були б доступні всім регіонам. В.Зорза пропагував ідею хоспісів у Росії у своїх інтерв'ю по телебаченню та радіо, у газетних публікаціях. Це знайшло відгук у державних структурах по всій країні - було прийнято наказ МОЗ РРФСР від 1 лютого 1991 р. № 19 «Про організацію будинків сестринського догляду, хосписів та відділень сестринського догляду багатопрофільних та спеціалізованих лікарень». Нині у Росії працюють понад 20 хоспісів.

Структура хоспісів Санкт-Петербурга, Москви, Самари, Ульяновська переважно включає: виїзну службу; денний стаціонар; стаціонарне відділення; адміністративний підрозділ; навчально-методичний, соціально-психологічний, волонтерський та господарський підрозділи. Основою хоспісу є виїзна служба, а основною робочою одиницею – медична сестра, навчена надання паліативної допомоги.

Основні принципи діяльності хоспісу можна сформулювати так:

послуги хоспісу – безкоштовні; за смерть не можна платити, як і народження;

хоспіс – будинок життя, а не смерті;

контроль за симптомами дозволяє якісно покращити життя пацієнта;

смерть, як і народження, – природний процес. Його не можна гальмувати та поспішати. Хоспіс є альтернативою евтаназії;

хоспіс - система комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги хворим;

хоспіс - школа і для родичів та близьких пацієнта та їх підтримка;

хоспіс - це гуманістичний світогляд.

Догляд за пацієнтами. При плануванні та здійсненні догляду у хоспісі основний акцент робиться на вирішення справжніх та потенційних проблем пацієнта. Найпоширенішими проблемами є кахексія, сплутаність свідомості, біль, задишка, кашель, нудота, блювання, анорексія, запор, пронос, свербіж шкіри, набряки, асцит, сонливість, безсоння, пролежні, рани, зниження почуття власної гідності та значущості, почуття перед близькими (дітьми), депресія, ізоляція та самоізоляція, страх смерті, наркотичної залежності.

Догляд за хворими в умовах хоспісу передбачає навчання родичів пацієнта до прийомів догляду. Медична сестра доступно пояснює та показує їм, що і як робити, пояснює наслідки недотримання рекомендацій щодо догляду. Активне залучення членів сім'ї дозволяє досягти кращих результатів і впоратися з почуттям провини, безпорадності та марності, які нерідко виникають у родичів безнадійно хворої людини. При здійсненні контролю за симптомами медична сестра приділяє велику увагу профілактиці їх виникнення, немедикаментозним методам лікування, включаючи психотерапію та дієтотерапію.

При догляді за пацієнтом медична сестра особливу увагу приділяє стану шкіри, очей, ротової порожнини пацієнта для попередження розвитку пролежнів, кон'юнктивіту та стоматиту (табл. 30.1). Контроль за симптомами – важливий розділ роботи медичної сестри при наданні паліативної допомоги. Він включає всі етапи сестринської діяльності: збирання інформації, визначення проблем пацієнта та його сім'ї, цілі сестринської допомоги, складання плану, його реалізацію та оцінку. Завдання

Роль медичної сестри у задоволенні потреб приреченого пацієнта Потреба Сестринська допомога У харчуванні Різноманітність меню з урахуванням побажання пацієнта та запропонованої лікарем дієти.

Прийом легкозасвоюваної їжі малими порціями 5 – 6 разів на день.

Забезпечення штучного харчування (годування через зонд, парентеральне, поживні клізми, через гастростому) пацієнту за неможливості годування природним шляхом.

Залучення за потреби до годівлі близьких родичів У питво Забезпечення достатньої кількості рідини. При необхідності введення рідини за призначенням лікаря внутрішньовенно крапельно у виділенні забезпечення індивідуальним судном і сечоприймачем.

Контролює регулярність фізіологічних відправлень. При запорі клізма за призначенням лікаря.

При гострій затримці сечі катетеризація сечового міхура м'яким катетером У диханні Надання пацієнтові вимушеного положення, що полегшує дихання (з піднятим головним кінцем).

Потреба Сестринська допомога Чистота Проведення ранкового туалету в ліжку.

Не менше 2 разів на день підмивають пацієнта.

Проведення заходів щодо профілактики пролежнів. Зміна нижньої та постільної білизни у міру забруднення У сні та відпочинку Забезпечення максимально комфортних умовдля сну та відпочинку пацієнта (тиша, неяскраве освітлення, приплив свіжого повітря, зручне ліжко).

Забезпечення прийому снодійних за призначенням лікаря Підтримка температури Забезпечення фізичного та психічного спокою. Вимірювання температури тіла пацієнта.

Догляд за пацієнтом залежно від періоду лихоманки У русі Забезпечення пацієнту раціонального режиму фізичної активності (повороти, усідання в ліжку, проведення найпростішої лікувальної фізкультури і т.д.) У вдяганні та роздяганні на втрати та її здатність адаптуватися до них.

Надання психологічної підтримки.

Допомога пацієнтові у горі та його подоланні. Забезпечення пацієнту психологічної підтримки з боку його родичів та близьких

медичної сестри також входить навчання хворого та його сім'ї лікувальному харчуванню, що необхідне зменшення низки симптомів (нудоти, блювання, зниження апетиту, поява запорів тощо.).

У онкологічних пацієнтів часто зменшується потреба у пишу і воді. Через постійну нудоту хворий відмовляється від їжі та води. Якщо виникає проблема вибору між прийомом води або пиши, то перевага надається прийому рідин.

Лікарі та медичні сестри хоспісу є фахівцями з надання паліативної допомоги – представниками абсолютно нової медичної спеціальності, в рамках якої вивчається процес завершення життя. Вони сповідують наступне етичне кредо: якщо неможливо перервати або навіть уповільнити розвиток хвороби, забезпечити якість життя пацієнта стає більш важливим, ніж збільшити її тривалість; якщо не можна зцілити пацієнта, треба полегшити його долю. Він продовжує жити і потребує гідного відходу з життя. Особливі взаємини складаються у хоспісах між лікарем та медичною сестрою. Це робота на рівних. Роль медичної сестри не зводиться лише до роздачі ліків чи виконання ін'єкцій. Вона бачить пацієнта щодня, приймає рішення у екстрених ситуаціях, коли лікаря може бути поруч.

Біль. Однією з основних проблем онкологічних хворих є біль. Паліативна допомога забезпечує адекватне, максимально повне знеболювання безнадійно хворих. Для хоспісів зняття болю є питанням важливості.

Міжнародна асоціація з вивчення болю дає таке визначення: біль є неприємним сенсорним і емоційним переживанням, пов'язаним з наявними або можливими пошкодженнями тканин. Біль завжди суб'єктивний. Кожна людина сприймає її через переживання, пов'язані з отриманням будь-якого пошкодження у ранні роки його життя. Біль – тяжке відчуття, це завжди неприємне і тому емоційне переживання. Сприйняття болю залежить від настрою хворого та значення болю для нього.

Ступінь відчуття болю є результатом різних болючих порогів. При низькому больовому порозі людина відчуває навіть порівняно слабкий біль, інші люди, маючи високий больовий поріг, сприймають лише сильні болючі відчуття.

Больовий поріг знижують дискомфорт, безсоння, втома, тривога, страх, гнів, смуток, депресія, нудьга, психологічна ізоляція, соціальна занедбаність

Больовий поріг підвищують сон, полегшення інших симптомів, співпереживання, розуміння, творчість, релаксація, зменшення тривоги, знеболювальні засоби.

Хронічний больовий синдром супроводжує практично всім поширеним формам злоякісних новоутворень і значно відрізняється від гострого болю різноманіттям проявів, зумовлених сталістю та силою почуття болю. Гострий біль має різну тривалість, але триває трохи більше 6 міс. Вона припиняється після загоєння та має передбачуване закінчення. Хронічний біль зберігається більш тривалий час (понад 6 місяців). Прояви хронічного больового синдрому можна звести до таких ознак, як порушення сну, відсутність апетиту, відсутність радості у житті, замикання хвороби, зміна особистості, втома. Проявами гострого больового синдрому є активність пацієнта, пітливість, задишка, тахікардія.

Види болю при раку та причини їх виникнення. Виділяють два типи болю.

Ноцицептивна біль викликана роздратуванням нервових закінчень. Виділяють два її підтипи:

соматическую - виникає при ураженні кісток і суглобів, спазмі скелетних м'язів, пошкодженні сухожиль і зв'язок, проростанні шкіри, підшкірної клітковини;

вісцеральну - при пошкодженні тканин внутрішніх органів, перерозтягуванні порожнистих органів та капсул паренхіматозних органів, пошкодженні серозних оболонок, гідротораксі, асциті, запорах, кишковій непрохідності, здавленні кровоносних та лімфатичних судин.

Нейропатичний біль спричинений дисфункцією нервових закінчень. Вона виникає при пошкодженні, перезбудженні периферичних нервових структур (нервових стовбурів і сплетень), ураженні центральної нервової системи (головного та спинного мозку).

Оцінка болю. При оцінці болю визначають:

інтенсивність і тривалість (слабкий, помірний або сильний, нестерпний, тривалий біль);

характер (тупа, стріляюча, переймоподібна, ниюча, терзаюча, стомлююча);

фактори, що сприяють її появі та посиленню (що зменшує біль, що її провокує);

її наявність в анамнезі (як пацієнт переносив такий біль раніше).

Інтенсивність болю оцінюють двома методами.

Суб'єктивний метод – шкала вербальних оцінок. Інтенсивність болю оцінює пацієнт, виходячи з відчуття:

0 балів – біль відсутній;

I бал – слабкий біль;

2 бали – помірний (середній) біль;

3 бали – сильний біль;

4 бали – нестерпний біль.

Візуально-аналогова шкала - лінія, на лівому кінці

торой відзначено відсутність болю (0%), правому - нестерпний біль (100%). Хворий відзначає на шкалі інтенсивність симптомів, що їм відчуваються, до початку і на тлі терапії, що проводиться:

0% – біль відсутній;

0-30% - слабкий біль (відповідає 1 балу шкали вербальних оцінок);

30 – 60% – помірна (2 бали шкали вербальних оцінок);

60 – 9 0% – сильний біль (3 бали шкали вербальних оцінок);

90-100% - нестерпний біль (4 бали шкали вербальних оцінок).

Також використовують спеціальні лінійки зі шкалою, за якою оцінюється сила болю у балах. Пацієнт відзначає на лінійці точку, що відповідає його відчуттю болю. Для оцінки інтенсивності болю може бути використана лінійка із зображенням осіб, які виражають різні емоції (рис. 30.1). Застосування подібних лінійок дає більш об'єктивну інформацію про рівень болю, ніж фрази: «Я не міг більше терпіти біль, жахливо болить».

Мал. 30.1. Лінійка із зображенням осіб для оцінки інтенсивності болю:

0 балів – біль відсутній; I бал – слабкий біль; 2 бали – помірний біль;

3 бали – сильний біль; 4 бали - нестерпний біль

Лікарська терапія для усунення болю. Медична сестра відіграє велику роль у проведенні лікарської терапіїдля усунення болю. Дуже важливо, щоб вона розуміла, як діє той чи інший болезаспокійливий засіб. У цьому випадку медична сестра разом із пацієнтом може проводити поточну оцінку адекватності знеболювання. Для проведення підсумкової оцінки ефективності аналгетичну терапії необхідні об'єктивні критерії. Лінійки та шкали для визначення інтенсивності болю можуть бути одним із критеріїв оцінки болю.

При раку застосовують традиційні триступінчасті сходи фармакотерапії (табл. 30.2).

Для усунення болю використовують ненаркотичні анальгетики (аспірин, парацетамол, анальгін, баралгін, диклофенак, ібупрофен), слабкі опіати (ненаркотичні анальгетики) (кодеїн, діонін, трамал), сильні опіати (морфіну гідрохлорид, омнопон).

Існує певна небезпека розвитку хворого залежно від наркотику. Однак за даними ВООЗ у знятті болю наркотичними анальгетиками найчастіше потребують хворі в термінальній стадії захворювання (передагонія, агонія, клінічна смерть), тому ризик розвитку залежності не можна порівняти за значимістю з полегшенням, що приноситься хворому. Експерти

Триступінчасті сходи фармакотерапії болю при раку (ВООЗ, 1986) Ступінь

болю Відчуття болю Застосовуваний засіб 1 Слабкий біль (1 бал) Ннаркотичний аналгетик + допоміжні засоби 2 Помірний біль (2 бали) Слабкий опіат + ненаркотичний аналгетик + допоміжні засоби 3 Сильний біль (3 бали)

Нестерпний біль (4 бали) Сильний опіат + ненаркотичний аналгетик + допоміжні засоби

ВООЗ вважають, що дози морфіну з розвитком толерантності можна збільшувати у хворих на рак майже необмежено. Для адекватного ефекту більшості хворих потрібна разова жил морфіну до 30 мг (I % розчину – 3 мл). Але бувають випадки, Н)1 І необхідні й значно більші дози.

Оптимальний шлях введення морфіну – через рот. Його можна призначати підшкірно у вигляді разових ін'єкцій кожні 4 години або у вигляді безперервних інфузій за допомогою дозувального шприца, при цьому канюлю розташовують центрально і вводять нижче ключиці на передній поверхні грудної клітки. У дозувальному шприц з морфіном вводять лікарські засоби: 0,9% розчин гідрохлориду натрію та церукал або інший протиблювотний засіб. Побічними діями морфіну можуть бути нудота, сонливість (перші 2 - 3 доби хворий «завантажується»), запори, сухість у роті. Не завжди обґрунтоване побоювання лікарів – пригнічення дихання при застосуванні морфіну. Біль служить природним стимулятором дихання, тому доти, доки залишається біль,

про пригнічення дихання може бути мови.

Допоміжні лікарські засоби використовуються для посилення дії анальгетичних засобів, полегшення болісних симптомів пухлинного росту, усунення побічних ефектів анальгетиків.

Проносні - препарати сіни, рицинова олія, біса-кодил, гутталакс, свічки з гліцерином.

Противорогневі – церукал, дроперидол, галоперидол.

Психотропні - седативні (корвалол, валокордин, настойки валеріани та собачої кропиви); снодійні (радедорм, барбітал); транквілізатори (діазепам, феназепан, еленіум); антидепресанти (фамітриптілін, азафен).

Крім лікарської терапії, що проводиться медсестрою за призначенням лікаря, існують незалежні сестринські втручання, спрямовані на зняття або зменшення болю:

зміни становища тіла;

застосування холоду чи тепла;

навчання пацієнта різним методикам розслаблення;

музикотерапія та мистецтво;

розтирання або легке погладжування болючої ділянки;

відволікаюча діяльність (трудотерапія).

Таке комплексне лікування хронічного болючого синдрому використовується в хоспісах, де пацієнта навчають тому, як жити з болем, а не тільки як «вилікувати» її. Люди, приречені жити, відчуваючи хронічний біль, потребують саме такого догляду.

Психологічні проблеми медичного персоналу Сестринський персонал, який надає допомогу вмираючим хворим, перебуває у стані постійного емоційного та фізичного

напруги. Полегшуючи тяжкі симптоми, зменшуючи страждання та біль, перебуваючи поруч із хворим до останніх хвилин його життя і бачачи смерть, медичні сестри мають такі проблеми:

професійна та людська відповідальність не лише перед хворим, а й перед його оточенням;

відчуття власної смертності;

сприйняття та переживання власної безпорадності;

стрес, постійна втрата тих, кого довелося доглядати.

В результаті медичні сестри, як і весь медичний

персонал, потребують психологічної підтримки, щоб зберегти емоційне і фізичне здоров'я.

Психоемоційну напругу зменшують:

гарна організація роботи;

створення атмосфери співробітництва, підтримки та взаєморозуміння між усіма членами колективу;

наявність для медичного персоналу кабінетів психологічного розвантаження.

Якщо захворіє той, хто доглядає інших, якість догляду знизиться. Тому всі особи, які доглядають хворих, повинні правильно харчуватися, мати особистий час, включаючи перерви в роботі з догляду, проводити якийсь час з іншими людьми і мати достатньо точний часдля сну.

Які основні засади паліативної допомоги?

Які пацієнти потребують паліативної допомоги?

Назвіть етичні засади паліативної допомоги.

Що таке хоспіс і які основні засади його діяльності?

Що таке біль та від чого залежить сила її сприйняття?

Які типи болю при раку різної локалізації?

Конспект теоретичного заняття на тему 14.: «Втрати, смерть, горе. Сестринська допомога»

Принципи обслуговування пацієнтів за умов хоспісу.

Емоційні стадії горіння.

Принципи обслуговування пацієнтів за умов хоспісу .

Хоспіси – лікувальні заклади, в яких лікарі, медичні сестри проводять заходи щодо усунення у невиліковно хворих людей фізичних та душевних страждань. Пацієнтам хоспісу надається психологічна та медична підтримка. Мета хоспісів – дати хворій людині можливість померти спокійно та без страждань; принести його рідним, які проходять через тяжкі випробування, душевне полегшення.

Перший хоспіс сучасного типу був створений в Англії професором Сесилією Сондерс у 1967 році. Сьогодні у цій країні існує загальнонаціональна мережа хоспісів. З початку 1980-х років ідеї хоспісного руху починають поширюватися по всьому світу і почали з'являтися в Росії.

Основу хоспісного руху становлять принципи паліативної медицини (медицини тимчасової підтримки здоров'я та полегшення болю). Паліативна допомога - напрям медичної та соціальної діяльності, метою якого є покращення якості життя інкурабельних хворих та їх сімей за допомогою попередження та полегшення їх страждань, завдяки ранньому виявленню, ретельній оцінці та усуванню болю та інших симптомів - фізичних, психологічних та духовних.

стверджує життя та розглядає смерть як нормальний процес;

не прискорює і сповільнює смерть;

забезпечує психологічні та денні аспекти догляду за хворими;

забезпечує полегшення болю та інших хвилюючих симптомів;

пропонує систему підтримки, щоб допомогти хворим жити активним життям до кінця;

пропонує систему підтримки, щоб допомогти сім'ям впоратися з труднощами під час хвороби родича, а також після його смерті.

Потреби вмираючої людини, її сім'їі близьких

хороший контроль за проявами хвороби (стежити за зовнішнім виглядом пацієнта, диханням, пульсом, артеріальним тискомта фізіологічними відправленнями);

відчуття безпеки (по можливості не залишати пацієнта одного);

бажання відчувати себе потрібним і нікому не бути в тягар;

людське спілкування (контакт); прихильність;

можливість обговорювати процес вмирання;

можливість брати участь у рішеннях (відчуття власної гідності);

бажання, незважаючи на будь-який настрій, бути зрозумілим.

Рідні та близькі пацієнта відчувають втрату, потребують турботи під час перебігу захворювання пацієнта, під час його смерті та після смерті пацієнта. Смерть є важким потрясінням для рідних та близьких, а тому до них слід поставитися з особливою увагою. Турбота про родичів хворої людини, розмови з ними є невід'ємною частиною паліативного догляду.

Родичі страждають, переживають, не знають що і як говорити безнадійній хворій людині. Замовчування викликає додаткову напруженість. Деяких родичів необхідно проконсультувати, як правильно поводитися під час візитів. Для приреченої людини часто буває важливою є сама присутність родичів, близьких, відчуття, що вона не самотня.

Близькі людини, що вмирає, проходять ті ж стадії горювання, які проходить сам приречений. Горіння починається до настання смерті і продовжується протягом кількох місяців або навіть кількох років після смерті.

Сама втрата може виражатися по-різному: як скорбота про втрачене здоров'я, про сім'ю, дітей, що змінилася, і т. д. і як величезний біль від того, що людина готується до прощання зі світом. У цей час треба дати людині виговоритися. Виливаючи душу, він швидше примириться зі своєю долею і буде вдячний тим, хто в цій стадії депресії спокійно залишається поруч із ним, не твердячи про те, що не треба засмучуватися і не намагаючись підбадьорити його. Багато хто в стані депресії потребує присутності та підтримки священика.

Втрата, смерть, горе, паліативна допомога

Поняття та принципи паліативної допомоги. Хоспісний рух та спектр пацієнтів. Потреби вмираючої людини та її близьких. Відділення паліативної допомоги у структурі багатопрофільних стаціонарів, лікувально-консультативні центри амбулаторної допомоги.

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

Емоційні стадії горіння

Лікар Елізабет Кюблер-Росс на підставі своїх багаторічних досліджень визначила 5 емоційних стадій, через які проходить людина з того моменту, коли вона отримує фатальну звістку.

Перша стадія:небажання сприймати факт неминучості смерті, що насувається (незгода і усамітнення). У більшості хворих людей настає психологічний шок на діагноз невиліковного захворювання, особливо якщо раптова втрата. Шок призводить до реакції заперечення (Цього не може бути!). Так буває і з тими, хто одразу дізнається правду, і з тими, хто здогадується про неї поступово.

Друга стадія- гнів, протест, агресія, які можуть бути спрямовані проти найболючішої людини (суїцид) або, що трапляється частіше, проти навколишнього світу (рідні та близькі, доглядаючий персонал). Це період обурення, обурення та заздрощів. За всім цим стоїть питання: «Чому саме я?» У цій стадії сім'ї і персоналу, що доглядає, доводиться дуже нелегко з хворою людиною, так як його гнів виливається без видимих причин і в усіх напрямках. Але слід до пацієнта ставитися з розумінням, приділяти час і увагу, і він стає більш спокійним і менш вимогливим.

Третя стадія- Переговори з долею. У першій стадії пацієнт не в змозі визнати те, що трапилося, у другій - свариться з Богом і зі світом, а в третій намагається відстрочити неминуче. Поведінка пацієнта нагадує поведінку дитини, яка спочатку вимогливо наполягала на своєму, а потім, не отримавши бажаного, чемно просить, обіцяючи при цьому бути слухняною: «Господи, якщо Ти не даєш мені вічного життя на землі і все моє обурення не змінило Твого рішення, то, можливо, Ти зійдеш на моє прохання». Головним бажанням смертельно хворої людини майже завжди залишається продовження терміну життя, а потім - хоча б кілька днів без болю та страждань.

Четверта стадія- Депресія (глибокий смуток з приводу майбутньої втрати свого життя). Заціпеніння, стоїчне прийняття того, що сталося, гнів і лють швидко поступаються почуттю страху перед втраченим.

Сама втрата може виражатися по-різному: як скорбота про втрачене здоров'я, про сім'ю, що змінилася, дітей і т.д. і як величезний біль через те, що людина готується до прощання зі світом. У цей час треба дати людині виговоритися. Виливаючи душу, він швидше примириться зі своєю долею і буде вдячний тим, хто в цій стадії депресії спокійно залишається поруч із ним, не твердячи про те, що не треба засмучуватися і не намагаючись підбадьорити його. Багато хто в стані депресії потребує присутності та підтримки священика.

П'ята стадія- Згода, остаточне смирення та прийняття смерті. Вмираюча людина стомлена, дуже слабка і довго спить або спить. Цей сон відрізняється від сну періоду депресії, тепер це не перепочинок між нападами болю, не прагнення уникнути події і не відпочинок. Хвора людина хоче залишатися в спокої, коло її інтересів стає вужчим, він без радості приймає відвідувачів і стає небалакучим. У цій стадії сім'я більшою мірою потребує допомоги, підтримки та розуміння, ніж сам пацієнт.

Поняття паліативної допомоги

Близько 60-70% онкологічних пацієнтів у фазі генералізації захворювання страждають від болю по-різному вираженості. Завдання сестри - полегшити стан пацієнта на цей період.

Діагноз ракового захворювання - це шок для людини, її сім'ї та близьких людей. Перебіг захворювання та пов'язані з цим потреби та реакції пацієнта можуть бути різними залежно від індивідуальних особливостей. Функція сестри – з'ясувати специфіку реакції, розпізнати потенційні потреби пацієнта, стресові фактори та визначити способи полегшення психологічного стану пацієнта. У людини можуть виникнути думки про смерть, відчуття приреченості та паніки. І в той же час пацієнт може бути самотнім і позбавленим підтримки близьких людей.

У будь-якому випадку людина не повинна залишитися віч-на-віч із хворобою в термінальній стадії. У критичної ситуаціїдопомогу пацієнту покликана надати паліативну медицину. "Паліатив" (pallio) - термін латинського походження, означає "прикривати, захищати". "Паліативний" - послаблюючий прояви хвороби, але не усуває її причину.

Мета паліативної допомоги - не продовження життя пацієнта, а досягнення якомога вищої якості життя йому та його сім'ї. Паліативне лікування проводять за умови неефективності всіх інших методів лікування.

Паліативна допомога необхідна:

· Інкурабельним (вмираючим) онкологічним хворим;

· Пацієнтам, які перенесли інсульт;

· хворим у термінальній стадії ВІЛ – інфекцій.

Якість життя термінального пацієнта - це суб'єктивне задоволення, яке він періодично продовжує відчувати у ситуації прогресуючого захворювання. Це час духовного синтезу життєвого шляху.

Якість життя сім'ї - це можливість для близьких людей прийняти смерть родича, що наближається, розуміти його бажання і потреби, вміти надати необхідну допомогу і доглядати за ним.

У Російської Федераціїна сучасному етапі паліативну допомогу надають: центри паліативної допомоги, хоспіси, кабінети протибольової терапії, лікарні та відділення сестринського догляду, відділення паліативної допомоги у структурі багатопрофільних стаціонарів, лікувально-консультативні центри амбулаторної допомоги.

У цьому випадку однаково прийнятними є і допомога вдома, і амбулаторна допомога, яка може бути організована на базі хоспісу. Крім професійної медичної допомоги, таку допомогу надають у всьому світі волонтери-добровольці.

Хоспіс - медичний заклад, який надає медико-соціальну допомогу, що покращує якість життя приреченим людям.

· Затверджує життя і розглядає смерть як нормальний процес;

· Не прискорює і не уповільнює смерть;

· Забезпечує психологічні та душевні аспекти догляду за хворими;

· Забезпечує полегшення болю та інших турбуючих симптомів;

· пропонує систему підтримки, щоб допомогти хворим жити активною

життям остаточно;

· пропонує систему підтримки, щоб допомогти сім'ям впоратися з

труднощами під час хвороби родича, і навіть після смерті.

Потреби вмираючої людини, її сім'ї та близьких

За тяжкохворими та вмираючими потрібне постійне спостереження вдень і вночі, тому що у будь-який час може статися погіршення стану хворої людини або настане смерть.

Будь-який пацієнт очікує, по-перше, медичної компетентності, а по-друге, нашого людського ставлення до нього.

Для забезпечення догляду та паліативного лікування слід враховувати потреби вмираючого пацієнта:

· Хороший контроль за проявами хвороби (стежити за зовнішнім виглядом пацієнта, диханням, пульсом, артеріальним тиском та фізіологічними відправленнями);

· Відчуття безпеки (по можливості не залишати пацієнта одного);

у бажання відчувати себе потрібним і нікому не бути в тягар;

· Людське спілкування (контакт) прихильність;

· Можливість обговорювати процес вмирання;

· Можливість брати участь у рішеннях (почуття власної гідності);

· бажання, незважаючи на будь-який настрій, бути зрозумілим.

Родичі страждають, переживають, не знають, що і як говорити безнадійній хворій людині. Замовчування викликає додаткову напруженість. Деяких родичів необхідно проконсультувати, як правильно поводитися під час візитів. Для приреченої людини часто буває важливою є сама присутність родичів, близьких, відчуття, що вона не самотня. Близькі людини, що вмирає, проходять ті ж стадії горювання, які проходить сам приречений. Горіння починається до настання смерті і продовжується протягом кількох місяців або навіть кількох років після смерті. паліативна допомога хоспісна амбулаторна

Родичам потрібна психологічна підтримка. Розмовляти з ними слід тактовно, не нав'язувати ні їм, ні пацієнтові свої власні очікування у зв'язку з горем, що переживається. Оточені увагою, турботою, підтримкою родичі та близькі приреченої людини зможуть легше пережити втрату.

1. Л.І. Кулешова, Є.В. Пустоветова "Основи сестринської справи", Ростов-на-Дону: Фенікс,. Т.П. Обухівець, О.В.Чернова "Основи сестринської справи", Ростов-на-Дону: Фенікс,. С.А. Мухіна, І.І. Тарновська "Теоретичні основи сестринської справи" частина I, Москва 1996

4. В.Р. Вебер, Г.І. Чуваков, В.А. Лапотников "Основи сестринської справи" "Медицина" Фенікс. І.В. чЯромич "Сестринська справа", Москва, ОНІКС,. К.Є. Давліцарова, С.Н.Міронова Маніпуляційна техніка, Москва, Форум-ІНФРА, Москва, 2005

7.Нікітін Ю.П., Машков Б.П. Все по догляду за хворими у лікарні та вдома. М., Москва, 1998

8. Басікіна Г.С., Конопльова О.Л. Навчально-методичний посібник з основ сестринської справи для студентів. - М: ВУНМЦ, 2000.

1.Михайлов І.В. Популярний словник медичних термінів. - Ростов - на -Дону, Фенікс, 2004

2.Журнали: «Сестринська справа», «Медична сестра»

3.Шпірн А.І. Навчально-методичний посібник з «Основ сестринської справи», М., ВУНМЦ, 2000

Потреба	Сестринська допомога
У харчуванні	Різноманітність меню з урахуванням побажання пацієнта та запропонованої лікарем дієти. Прийом легкозасвоюваної їжі малими порціями 5 – 6 разів на день. Забезпечення штучного харчування (годування через зонд, парентеральне, поживні клізми, через гастростому) пацієнту за неможливості годування природним шляхом. Залучення за потреби до годівлі близьких родичів
У питво	Забезпечення достатньої кількості рідини. При необхідності введення рідини за призначенням лікаря внутрішньовенно крапельно
У виділенні	Забезпечення індивідуальним судном та сечоприймачем. Контролює регулярність фізіологічних відправлень. При запорі клізма за призначенням лікаря. При гострій затримці сечі катетеризація сечового міхура м'яким катетером
У диханні	Надання пацієнтові вимушеного становища, що полегшує дихання (з піднятим головним кінцем). Забезпечення оксигенотерапії
У чистоті	Проведення ранкового туалету в ліжку. Не менше 2 разів на день підмивають пацієнта. Проведення заходів щодо профілактики пролежнів. Зміна нижньої та постільної білизни у міру забруднення
У сні та відпочинку	Забезпечення максимально комфортних умов для сну та відпочинку пацієнта (тиша, неяскраве освітлення, приплив свіжого повітря, зручне ліжко). Забезпечення прийому снодійних за призначенням лікаря
У підтримці температури	Забезпечення фізичного та психічного спокою. Вимірювання температури тіла пацієнта. Догляд за пацієнтом залежно від періоду лихоманки
В русі	Забезпечення пацієнту раціонального режиму фізичної активності (повороти, сідання в ліжку, проведення найпростішої лікувальної фізкультури тощо)
У вдяганні та роздяганні	Допомога при одяганні та роздяганні
Щоб уникнути небезпеки	Оцінка реакції пацієнта на втрати та його здатність адаптуватися до них.

Контроль за симптомами – важливий розділ роботи медсестри при наданні паліативної допомоги. Він включає всі етапи сестринської діяльності: збирання інформації, визначення проблем пацієнта та його сім'ї, цілі сестринської допомоги, складання плану, його реалізацію та оцінку.

Біль

Однією з основних проблем онкологічних хворих є біль. Паліативна допомога забезпечує адекватне, максимально повне знеболювання безнадійно хворих. Для хоспісів зняття болю є питанням важливості. Міжнародна асоціація з вивчення болю дає таке визначення: біль є неприємним сенсорним і емоційним переживанням, пов'язаним з наявними або можливими пошкодженнями тканин. Біль завжди суб'єктивний. Кожна людина сприймає її через переживання, пов'язані з отриманням будь-якого пошкодження у ранні роки його життя.

Поверхневий біль– з'являється при дії високих або низьких температур, отруйних отрут або механічні пошкодження.

Біль внутрішніх органів часто пов'язується з конкретним органом: "болить серце", "болить шлунок".

Невралгія- Біль, що з'являється при пошкодженні периферичної нервової системи.

Іррадіюючий біль- Приклад: біль у лівій руці або плечі при стенокардії або інфаркті міокарда.

Види болю при раку та причини їх виникнення.

Виділяють два типи болю:

1. Ноцицептивний більвикликана роздратуванням нервових закінчень.

Виділяють два її підтипи:

соматичну- виникає при ураженні кісток та суглобів, спазмі кістякових м'язів, пошкодженні сухожиль і зв'язок, проростанні шкіри, підшкірної клітковини;

Рудик Світлана Василівна
Посада:викладач спеціальних дисциплін
Навчальний заклад:ДБПОУ ДЗМ "МК №7" філія Зеленоградська
Населений пункт:Москва, Зеленоград
Найменування матеріалу:методичний посібник для викладача
Тема:"Втрати. Смерть. Горе. Сестринська допомога"
Дата публікації: 28.11.2016
Розділ:середнє професійне

1 Державна бюджетна професійно-освітня установа Департаменту охорони здоров'я міста Москви «Медичний коледж №7» філія «Зеленоградська»
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ДЛЯ Викладачів

тема:

Дисципліна:
ПМ 04 Виконання робіт за професією молодша медична сестра з догляду за хворим МДК 04.03 Технологія надання медичних послуг
Спеціальність

:
34.02.01 сестринська справа

2
Пояснювальна записка
Методична розробка до ПМ 04 «Виконання робіт за професією молодша медична сестра з догляду за хворими» МДК 04.03 «Технологія надання медичних послуг» призначена для практичного заняття на тему: «Втрати, смерть, горе. Сестринська допомога». Мета створення методичної розробки продиктована виконанням одного з найважливіших напрямів освітньої програми- впроваджувати нові форми та методи навчання. Дана методична розробка дозволить викладачеві успішно підготуватися до практичного заняття та провести його. Матеріали методичної розробки можуть застосовуватися при виконанні самостійними позааудиторними роботами, що навчаються, а також для самопідготовки до заняття з даної теми. Навчально-методична розробка складається з:  організаційно-методичного блоку;  блоку контролю вихідного рівня знань;  довідково-інформаційного блоку;  блоку самостійної роботи;  блоку підсумкового контролю знань;  блоку еталонів відповідей;  додатків Організаційно-методичний блок включає: 1. Формовані компетенції 2. Цілі заняття. 3. Схему міждисциплінарних зв'язків. 4. Оснащення заняття. 5. Літературу для викладача та учнів. 6. Хронологічну карту. 7. Мотивацію. Блок контролю вихідного рівня знань складається із завдання зі сліпою схемою та тестових завдань. Довідково-інформаційний блок містить: 1. Словник термінів. 2. Опорний конспект. Блок самостійної роботи студентів включає: 1. Завдання для самостійної роботи. Блок підсумкового контролю знань представлений ситуаційними завданнями та завданнями в тестовій формі. Також у методичній розробці міститься блок еталонів відповідей та літературний додаток, який може бути запропонований учням для самостійного читання.
3
ЗМІСТ
Пояснювальна записка………………………………………………………………………. 2
I. Організаційно – методичний блок
………………………………………………… 4-9 1.1 Формовані компетенції…………………………………………………………….. 4 1.2 Цілі заняття……………………………………………………………………………… 4 1.3 Міждисциплінарні связи…………………………… ………………………………… 6 1.4 Оснащення заняття………………………………………………………………………. 7 1.5 Література………………………………………………………………………………... 7 1.6 Хронологічна карта………………………… ………………………………………... 8 1.7 Мотивація…………………………………………………………………………… …… 9
ІІ. Блок контролю вихідного рівня знань
……………………………………………. 10-11 2.1 Завдання 1 «Дослідження пульсу»……………………………………………………… 10 2.2 Завдання 2 Тести вихідного рівня знань …………………………… ……………….. 11
ІІІ. Довідково – інформаційний блок
………………………………………………… 12-30 3.1 Словник термінів………………………………………………………………… ……… 12 3.2 Опорний конспект «Втрати. Смерть. Горе. Сестринська допомога»………………….. 13-30
IV. Блок самостійної роботи студентів
…………………………………………… 31 4.1 Завдання для самостійної роботи …………………………………………………. 31
V. Блок підсумкового контролю знань
…………………………………………………….. 32-35 5.1 Ситуаційні завдання………………………………………………………… …………. 32 5.2 Підсумковий тестовий контроль ………………………………………………….………. 34
VI. Блок еталонів відповідей
…………………………………………………………………. 36-39 6.1 Еталони відповідей до завдань блоку контролю вихідного рівня знань…………….. 36 6.2 Еталон відповіді до ситуаційних завдань ………………………………………………. 6.3 Еталони відповідей до тестів підсумкового уровня………………………………………….. 37 39
VII. Програми
…………………………………………………………………………….. 40-48 7.1 Додаток 1. Приймальна квитанція …….………………… …………………………... 41 7.2 Додаток 2. «Акт про смерть» ……………………………………………… ………... 42 7.3 Додаток 3. Літературне. «Уривки із щоденника Єлизавети Глінка» ……….. 43-48
I.

ОРГАНІЗАЦІЙНО-МЕТОДИЧНИЙ БЛОК

Назва дисципліни
– «ПМ 04 Виконання робіт за фахом молодша медична сестра з догляду за хворими» МДК 04.03 «Технологія надання медичних послуг»
Тема –
«Втрати, смерть, горе. Сестринська допомога»
4
Вид заняття
– практичне
Тип заняття
– комбіноване
Тривалість заняття
- 270 хвилин
Місце проведення
- Кабінет доклінічної практики
I.1.

ОРМОВАНІ

КОМПЕТЕНЦІЇ

Обші
е:
ОК 1.
Розуміти сутність та соціальну значимість своєї майбутньої професії, виявляти до неї стійкий інтерес.
ОК 2.
Організовувати власну діяльність, обирати типові методита способи виконання професійних завдань, оцінювати їх виконання та якість.
ОК 3.
Приймати рішення у стандартних та нестандартних ситуаціях та нести за них відповідальність.
ОК 6.
Працювати у колективі та команді, ефективно спілкуватися з колегами, керівництвом, споживачами.
ОК 7.
Брати він відповідальність за роботу членів команди (підлеглих), результат виконання завдань.
Професійні:

ПК 2.1.
Подавати інформацію у зрозумілому для пацієнта вигляді, пояснювати йому суть втручань.
ПК 2.2.
Здійснювати лікувально-діагностичні втручання, взаємодіючи із учасниками лікувального процесу.
ПК 2.3.
Співпрацювати із взаємодіючими організаціями та службами.
ПК 2.4.
Застосовувати медикаментозні засоби відповідно до правил їх використання.
ПК 2.5.
Дотримуватись правил використання апаратури, обладнання та виробів медичного призначення в ході лікувально-діагностичного процесу.
ПК 2.6.
вести затверджену медичну документацію.
ПК 2.8.
Надавати паліативну допомогу.
ПК 3.2.
Брати участь у наданні медичної допомоги за надзвичайних ситуацій.
ПК 3.3.
Взаємодіяти з членами професійної бригади та добровільними помічниками в умовах надзвичайних ситуацій.
1.2 Ц

ЗАНЯТТЯ

Навчальна
Формування загальних та професійних компетенцій, що дозволяють вирішувати професійні завдання
Розвиваючі
Стимулювання розумової активності, пізнавального інтересу, логічного мислення, розвитку умінь діяти самостійно.
Виховні
Виховання почуття співпереживання, співчуття, поваги, відповідальності за свої дії.
5
В результаті заняття студент має

знати:
 Стадії переживання втрати.  Особливості поведінки людей, які мають страх смерті.  Особливості поведінки людей, які упокорилися з неминучістю смерті.  Етико-деонтологічні особливості спілкування з приреченою людиною, її рідними та близькими.  Ознаки та стадії термінального стану.  Поняття та принципи паліативної допомоги.  Принципи обслуговування пацієнтів за умов хоспісу. Хоспісний рух.
вміти:
 Здійснити допомогу пацієнтові та/або членам його сім'ї, які переживають втрату.  Здійснити посмертний догляд в умовах ЛПЗ та вдома.
1.3 М

ЇЖДИСЦИПЛІНАРНІ

ЗВ'ЯЗКУ

ЗАБЕЗПЕЧУВАНІ

МДК 04.03

Технологія

надання

медичних

послуг
«Втрати. Смерть. Горе. Сестринська допомога»
6
Забезпечуючі теми:
 Інфекційна безпека;  Дезінфекція;  Оцінка функціонального стану пацієнта (визначення частоти дихальних рухів, пульсу, вимірювання артеріального тиску);  Серцево-легенева реанімація;  Ознаки клінічної та біологічної смерті.
1.4 Про

СНАЩЕННЯ

ЗАНЯТТЯ

Технічне оснащення:

ЗАБЕЗПЕЧУЮЧІ

ОСНОВИ

ЛАТИНСЬКОЇ МОВИ

З МЕДИЧНИМ

ТЕРМІНОЛОГІЄЮ

АНАТОМІЯ І

Фізіологія

ЛЮДИНИ

ПСИХОЛОГІЯ

БІОЕТИКА

ПАЛІАТИВНА

ДОПОМОГА

БЕЗПЕКА

життєдіяльність

ТІ І МЕДИЦИНА

КАТАСТРОФ

РЕАНІМАТОЛОГІЯ

ХІРУРГІЯ

Внутрішньодисциплінарні

ЗВ'ЯЗКУ

7 Проектор, ноутбук
Матеріальне обладнання:
симуляційний манекен «SUSIE» мило бланк опису цінностей лоток форми сповіщення про смерть заглушка одноразовий фартух та чисті простирадла конверт одноразові рукавички лейкопластир ідентифікаційні браслети одноразові серветки широка липка стрічка
Методичне оснащення:
методична розробка для викладача; роздатковий матеріал для учнів: завдання контролю вихідного рівня, алгоритми дій, опорний конспект «Втрати. Горе. Смерть. Сестринська допомога», ситуаційні завдання; навчальне (документальне) відео та тематична презентація PowerPoint.
1.5 Л

ІТЕРАТУРА

Для викладачів:
1. Мухіна С.А., Тарновська І.І. Практичний посібник до предмета «Основи сестринської справи»: підручник. - 2-ге вид., виправл. та дод. - М.: Геотар-Медіа, 2009. 2. Основи сестринської справи: навч. для студ. середовищ. проф. навч. закладів/[І.Х. Аббясов, С.І. Двійніков, Л.А. Карасьова та ін]; за ред. С.І. Двійнікова. - 2-ге вид., Стер. - М.: Видавничий центр «Академія», 2009. 3. Обухівець Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. "Основи сестринської справи" вид. «Фенікс», Ростов-на Дону 2006 1. Хетагурова А.К. «Паліативна допомога: медико-соціальні, організаційні та етичні засади» вид. Москва ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ 2003. 2. Журнал «Медична сестра» №3 2004 3. Православний журнал «ФОМА» Режим доступу: fomaxospis-eto-shkola-zhizni.html
Для студентів:

Основна:
1. Мухіна С.А., Тарновська І.І. Практичний посібник до предмета «Основи сестринської справи»: підручник. - 2-ге вид., виправл. та дод. - М.: Геотар-Медіа, 2009.
8
1.6

ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
план Зміст хронометраж
1.

Організація заняття
1.1. Організаційний момент * готовність аудиторії до заняття (набори на тему) * готовність студентів (форма одягу, відсутні) * заповнення журналу * оголошення теми, цілей заняття. 5 хв
2.

Основна частина
2.1. Введення у тему (початкова мотивація). * знайомство з перебігом заняття 10 хв 2.2. Контроль вихідного рівня знань (заповнення сліпої схеми – «Дослідження пульсу» та вирішення тестових завдань) 15 хв 2.3. Виклад викладачем нового матеріалу. 65 хв 2.4. Перегляд навчального (документального) відеофільму на тему. 30 хв 2.5. Написання есе після перегляду відео 20 хв 2.6. Самостійна робота учнів: - Складання ситуаційних завдань за шаблоном (у парах); - Визначення ознак клінічної та біологічної смерті на манекені (вирішення завдання); - констатація смерті, наповнення документації; - правила поводження з трупом. 65 хв 2.7. Визначення підсумкового рівня знань учнів - вирішення тестових завдань - вирішення ситуаційних завдань 35 хв
3.

Заключна частина
3.1. Рефлексія * узагальнити отриману інформацію, * проаналізувати помилки, * причини труднощів та успіхів, * ступінь досягнення цілей. 10 хв 3.2. Підбиття підсумків заняття * Оцінка роботи бригади * Оцінка роботи кожного учня * Виставлення оцінок в журнал 10 хв 3.3. Завдання додому 5 хв
Усього

270 хв
* У зв'язку з використанням різних засобівдля досягнення цілей у кожній групі студентів, хронокарта є орієнтовною.
9
1.7 М

ОТІВАЦІЯ

Від народження людина йде на зустріч смерті. Смерть є природним етапом життя, його завершенням. Людина – єдина з живих істот, яка знає неминучість смерті. Однак «по суті ніхто не вірить у власну смерть. Або, що те саме – кожен із нас, не усвідомлюючи того, переконаний у своєму безсмерті» - пише З.Фрейд. Найболючіше прийняття думки про те, що, покинувши цей світ людина, принесе величезне горе своїм рідним і близьким йому людям. Усі мрії, бажання, цілі, кохання, радість, щастя все це піде в небуття. Тобто для нього неможлива думка про те, що він піде, і все, що було його особистістю, піде разом із ним. Страх смерті – почуття – природне. У наших клініках людині, яка вмирає, надається медична допомога, а психологічна залишає бажати кращого. І найстрашніше, що вмирання стало самотнім. Ніхто не знає, а часом і не хоче знати, який жах відчуває людина, що стоїть на кручі прірви, знаючи, що зворотного шляху немає, і в глибині душі гасне той останній слабенький вогник надії. Звідки прийшло це безсердечність, ця байдужість? Можливо, від не прийняття смерті як природного життєвого процесу, якщо це так, то виправити помилку буде набагато простіше. А якщо це черствість, прищеплена нам нашим віком? Воїни, руйнування, син за батька, брат за брата, чи не в цьому відповідь на поставлене запитання. Чи не в цьому причина низької емпатії серед медичного персоналу та й у нас усіх. Виправити і цю помилку можна, хоча знадобиться набагато більше часу та сил. А почати потрібно з малого – почніть із самого себе. Цілком можливо, що переосмислення свого життя призведе до саморозкриття. Для людини необхідно висловитися і висловитися не самому, а також людині, схильній до таких же пристрастей, таких же пороків і слабкостей. Йому необхідно, щоб його вислухали і зрозуміли. Не так це і важко, чи не так?
ІІ. БЛОК
КОНТРОЛЮ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ
10

1. Ознайомте студентів із 1 і 2 завданням для контролю вихідного рівня. 2. Роздайте завдання з інструкціями, оголосіть час їхнього виконання. 3. Після вирішення кожного завдання викладач пропонує перевірити правильність виконання.
Завдання 1. «Дослідження пульсу»

Інструкція:
Завдання 2. Тести контролю вихідного рівня

11 Інструкція: виберіть один індекс правильної відповіді
1.

Частота дихальних рухів у дорослого у стані спокою дорівнює (норма):

а)
10-14
Б)
12-16
в)
16-20
г)
24-26
2.

Для передагонального стану характерно:

а)
падіння АТ, тахікардія, почастішання дихання
Б)
різке падіння АТ, урідження серцебиття, глибокі розлади дихання
в)
параліч дихального та судинно-рухового центрів Інструкція: доповніть фразу:
3.

Відсутність дихання називається - ________________________________________

Урідження серцевих скорочень - _______________________________________

Почастішання серцевих скорочень - _______________________________________

Ліжко тяжкохворому пацієнту слід перестилати

а)
2 рази на день
Б)
3 рази на день
в)
4 рази на день
г)
у міру забруднення Інструкція: виберіть один індекс правильної відповіді
7.

Ознаками клінічної смерті є все, крім:

а)
трупне задублення
Б)
зупинка дихання
в)
зупинка серця
г)
розширення зіниць
8.

Ознаками біологічної смерті є все, крім:

а)
зупинка серця
Б)
трупне задублення
в)
трупні плями
г)
помутніння рогівки
9.

Тривалість клінічної смерті за часом:

а)
5-6 хв
Б)
8-10 хв
в)
7-9 хв
10.

Який спосіб транспортування тяжкохворого пацієнта найбільш щадний і

зручний?

а)
на руках
Б)
на каталці
в)
на ношах
г)
пішки у супроводі медсестри
ІІІ. ДОВІДКОВО – ІНФОРМАЦІЙНИЙ БЛОК

12
Інструкція для викладача:
1. Поясніть новий матеріал за допомогою опорного конспекту методичної розробки або тематичну презентацію. 2. Продемонструйте практичні навички, використовуючи муляжі, пояснюючи свої дії.
3.1 З

ЛОВАР

ТЕРМІНІВ

ГОРІ
емоційний відгук на втрату чи розлуку, що проходить кілька стадій.
ДЕПРЕСІЯ
тужливий, підвалений настрій.
ПАЛІАТИВНЕ

ЛІКУВАННЯ
лікування, яке починається тоді, коли всі інші види лікування не є ефективними і хвороба не піддається лікуванню.
ТЕРМІНАЛЬНЕ

СТАН
прикордонний стан між життям та смертю, етапи вмирання організму (передагонія, агонія, клінічна смерть).
ХОСПИС
спеціалізований лікувальний заклад для приречених пацієнтів, де надається комплексна медична, психологічна та соціальна допомога.
ЕМПАТІЯ
здатність відчувати іншого його почуття, співпереживати. Здатність "відчуватися" в іншу людину, вловлювати її внутрішній стан, бачити світ очима з його погляду.
ТАНАТОЛОГІЯ
Розділ медицини вивчає питання, пов'язані з механізмами процесу вмирання, які виникають у своїй клінічних, біохімічних і морфологічних змін у організмі.
ТАНОТОГЕНЕЗ
Причини та механізми смертельного результату в кожному конкретному випадку.
ТЕРМІНАЛЬНИЙ
Кінцевий
3.2 Про

ПІРНИЙ

КОНСПЕКТ

13
Стадії переживання втрати, горя
Нерідко у відділенні перебуває невиліковний пацієнт. Коли смерть виявляється раптом близькою та неминучою, то зустрічати її важко. Людина, яка дізналася, що вона безнадійно хвора, що медицина безсила, і вона помре, переживає різні психологічні реакції, так звані емоційні стадії горя (визначених американським лікарем-психіатром – Е.Кюблер-Росс у класичній роботі «Про смерть і вмирання»).
1. Заперечення, шок, заціпеніння
Людина може відчувати, ніби вона відірвана від дійсності. Психічний шок може перейти у психічні напади, істерику. Шок призводить до реакції заперечення («Цього не може бути!», «Ні, тільки не я», «Це неправда»). Стадія має захисний характер.
2. Реакція агресії, гніву
Шок і заціпеніння поступово дають вихід напруженим емоціям. Людина вже не сумнівається, що це правда, але сприймає таку реальність як величезну несправедливість і відчуває образу людей, Бога. Агресія може бути спрямована як на самого себе, так і на медперсонал чи сім'ю («Чому я?», «Хто винен?»). До цього несправедливого гніву слід ставитись з розумінням.
3. Спроба вести переговори з «Вищою духовною істотою».
Хворий у стані смертельної хвороби у чомусь схожий на дитину. Коли реакція гніву не дала бажаного результату, він хоче укласти угоду з Богом, з лікарями. Людина обіцяє: «Йому» щось зробити, якщо «Він» зцілить його найближчого («Ще не зараз», «Ще трохи»).
4. Стадія депресії
Вона супроводжується почуттям розгубленості та розпачу. Людина часто плаче, втрачає інтерес і до власної зовнішності. Іноді це призводить до ізоляції від зовнішнього світу. Людина розумом здатна приймати остаточність втрати набагато раніше, ніж емоції дозволяють допустити цю правду («Так, це станеться зі мною, я помру», «Немає виходу, все скінчено»).
Ознаки депресії:
 постійний поганий настрій;  втрата інтересу до навколишнього;  почуття провини та власної неповноцінності;  безнадійність та розпач;  спроби самогубства чи постійні думки про суїцид.
5. Прийняття
Прощання з життям, смирення («Нехай буде», «Нікуди не дінешся, отже, доля»). У цій стадії йде інтенсивна духовна робота – покаяння, оцінка свого життя і тієї міри добра і зла, якою можна оцінити своє прожите життя. Пацієнт починає відчувати стан спокою та умиротворення. Час, який потрібний людині, щоб пройти всі ці стадії суто індивідуально. Нерідко ці реакції проявляються в різній послідовності і деякі з них можуть наступати одночасно. Іноді смиренність змінюється реакцією заперечення. Дуже важливо розпізнати, у якій стадії знаходиться хворий на даний момент, щоб надати йому відповідну допомогу.
14
З

ЕСТРИНСЬКІ

Втручання

РІЗНИХ

ЕТАПАХ

АДАПТАЦІЇ

ПАЦІЄНТА

ПСИХІЧНОЇ

ТРАВМІ
Стадії горя Сестринське втручання
1. «Заперечення»

1.
З'ясувати свої почуття стосовно смерті, т.к. особисте неприйняття та страх можуть бути перенесені на вмираючого.
2.
Просити пацієнта описати на папері свої почуття, побоювання, страхи. Це сприяє психологічній переробці цих емоцій. Важливо посидіти біля ліжка хворого (зменшується почуття занедбаності); уважно слухати та співпереживати почуття хворого (зменшує почуття ізоляції, сприяє побудові взаємин); підтримати руку, торкнутися плеча (фізичний дотик деяким хворим приносить комфорт і демонструє турботу про них).
3.
Інформувати хворого. Заохочувати ті питання, які він готовий поставити (правильна інформація може зменшити занепокоєння і прояснити ситуацію). Однак, якщо у пацієнта відзначається виражена реакція заперечення, і він не бажає знати про смерть, то про це не можна говорити, це було б помилкою.
2. "Гнів"

1.
Визнати право пацієнта відчувати гнів, що викликає відчуття підтримки та взаєморозуміння (дати хворому «виплеснутися»).
2.
Працювати з пацієнтом так, щоб він перевів гнів у позитивне русло (постановка цілей, прийняття рішень, боротьба із хворобою). Це допоможе хворому підвищити власну гідність, тримати емоції під контролем і відчути підтримку з боку медперсоналу.
3. «

Прохання про

відстрочення

1.
Забезпечити підтримку (можливість звернутися до будь-кого і бути зрозумілим допомагають пацієнтові впоратися зі своїми почуттями). Не закликайте пацієнта стійко переносити нещастя, триматися та бути сильним.
4. "Депресія"

1.
Залучати пацієнта до звичного йому життєвий уклад (зменшує час, проведене у роздумах).
2.
Приділяти пацієнту достатню кількість часу та спілкуватися з ним (зменшує почуття ізоляції та сприяє взаєморозумінню).
3.
Намагатися контролювати почуття болю (комфортний стан збільшує бажання пацієнта взаємодіяти з іншими і зменшує тенденцію до усамітнення).
4.
Налаштувати пацієнта на обговорення питань провини та втрати, що допоможе зменшити почуття провини та можливі думки за покарання минулі дії. 5. Надавати пацієнтові необхідний особистий простір (при туалеті, купанні). Це підтримує почуття власної гідності.
5. «Прийняття»

1.
Підтримувати контакт навіть якщо пацієнт не хоче спілкуватися (зменшення почуття ізоляції).
2.
Продовжувати контроль за больовими відчуттями (підтримує стан спокою та умиротворення на фінальній стадії).
3.
Надавати духовну підтримку (запросити священика…). Це допоможе переосмислити своє прожите життя, покаятися, розвіяти нерозумний підхід до питань релігії та віри.
15
Е

ТІКО

ДЕОНТОЛОГІЧНІ

ОСОБЛИВОСТІ

СПІЛКУВАННЯ

ПРИРІДНЕНИМ

ЛЮДИНОЮ

РІДНИМИ

БЛИЗЬКИМИ
Щоб спілкуватися з невиліковно хворими людьми, потрібна навичка, якій, хоч і не без труднощів, можна навчитися. Для цього необхідно знати себе, пацієнта та його родину, а також їхнє ставлення та підхід до цієї проблеми. Уміння спілкуватися вимагає від людини бути чесною, поважати почуття інших і мати здатність до співчуття. Це вміння включає мову жестів, розмовну мову, довіру, яка встановлюється між вами та співрозмовником. Потреби пацієнтів та їх сімей у спілкуванні:  потреба у спілкуванні між людьми;  у інформації;  у раді;  у втіху;  в обговоренні лікування та прогнозу;  у розмові про почуття та професійна психологічна підтримка.
Пам'ятайте!
Відносини між медсестрою та приреченим пацієнтом ґрунтуються на довірі. Тому не обдурюйте пацієнта. В основному пацієнти хочуть знати якнайбільше про свій стан. Однак будьте готові зупинитись, якщо пацієнт дає вам зрозуміти, що він отримав достатньо відомостей. 1. Виділіть час для неспішної безперервної розмови. 2. Присядьте та дайте зрозуміти пацієнтові, що у вас є для нього час. 3. Постарайтеся, щоб ваш погляд був одному рівні з поглядом пацієнта. 4. Дуже важливо говорити в самотній обстановці. 5. Важливо заохочувати хворого до продовження розмови, показавши зацікавленість кивком голови чи фазою: 6. «Так, розумію». Коли люди страждають, вони прагнуть неформального спілкування, на відміну стану, коли вони спокійні і володіють собою. Пам'ятайте, що при розмові з пацієнтом дуже важлива наявність оптимального фізичного простору між вами. Пацієнт почуватиметься незручно, якщо ви знаходитесь від нього надто близько. Якщо ж далеко це буде додатковим бар'єром для спілкування. Більшість вмираючих потребують того, щоб біля них були найближчі родичі, для цього потрібно зробити все можливе. Найголовніше, що хотілося б чути пацієнтові під час невизначеності, що насувається:  «Що б не трапилося, ми не залишимо Вас».  «Ви вмираєте, але, як і раніше, важливі нам» «Правда – один з найсильніших терапевтичних засобів доступних нам, але, як і раніше, треба знати точний зміст її клінічної фармакології та з'ясувати оптимальний часта дозування до її вживання. Схоже нам необхідно вникнути у близький зв'язок між надією та запереченням її» Сімпсон
16 Мета подібного спілкування: 1. позбавити від невизначеності 2. надати нове значення відносинам з оточуючими 3. допомогти пацієнту та сім'ї вибрати правильний напрямок Здебільшого інформація має бути передана не словесними засобами, а дотиками, поглядом, виразом очей.
Дотик
– важливий засіб передачі пацієнтові впевненості та комфорту (наприклад, тримати його за руку, плече). Не треба перешкоджати прояву негативних почуттів (почуття гніву, горя). М/с повинна мати такт, витримку, увагу. Будьте готові до релігійних та філософських бесід, діалогів з пацієнтом про справедливість, про сенс життя, про добро і зло. Вся труднощі в такій ситуації полягає в тому, що філософські судження тут, насамперед, важливі не власними силами, а як засіб втіхи, примирення приреченої людини зі своєю долею. Вмираючі хворі дуже гостро відчувають нещирість співрозмовника, болісно ставляться до найменших проявів байдужості. Тому при спілкуванні з ними дуже важливо зберігати доброзичливість, милосердя та професіоналізм незалежно від особистих проблем та обставин. Смерть часто є важким потрясінням для рідних, а тому до них у таких випадках слід поставитися з особливою турботою та увагою, надати їм психологічну підтримку. Як поводитися біля ліжка вмираючого, як і про що з ним можна розмовляти, як наносити візити пацієнтові, - цьому має навчити родичів приреченого медсестра. Таким чином, спілкування з пацієнтом має будуватися одночасно на двох принципах: з одного боку, ніколи його не дурити, з іншого – уникати бездушної відвертості. Страх смерті пов'язаний іноді зі страхом процесу вмирання, що у випадках хронічного захворювання супроводжується, зазвичай, появою чи наростанням безпорадності. Необхідно переконати пацієнта та його родичів у тому, що близької людини не покинуть, піклуватимуться про неї до останніх хвилин. Якщо пацієнт відмовляється від сестринського догляду, пов'язаного з допомогою у пересуванні, перевертання в ліжку, тією мірою, як це можливо, слід виконувати його прохання. При цьому слід продовжувати основний сестринський догляд, гігієнічні процедури, забезпечувати чистоту і профілактику пролежнів, застосовувати і такі розслаблюючі процедури, як глибоке дихання, розтирання, масаж спини та кінцівок та ін. догляду його можна залучати родичів, навчивши їх елементам догляду. Вони можуть, наприклад, погодувати пацієнта, виправити ліжко, провести деякі гігієнічні заходи.
Надія
"Надія - це очікування трохи більшого, ніж нічого, в досягненні мети". "Надія помирає останньою". Навіщо позбавляти людину того маленького промінчика, що проривається через темряву ночі, навіщо позбавляти його останньої можливості бути людиною і усвідомлювати те, що вона тут ще потрібна, що вона любима.
17 Відібрати надію означає вбити, убити безжально, нещадно. Вмираючий повинен сподіватися, і цю надію має дати йому мед. працівник, своїм теплом, турботою, ласкою, повагою. Ніколи не треба забувати про те, що всі ми смертні, що рано чи пізно нам теж доведеться піти з цього тлінного світу. Пам'ятатимемо і любитимемо життя з усіма його радощами і прикростями і не треба затьмарювати останні миті життя. Фактори, що сприяють надії Зменшення надії Збільшення надії Недооцінка як особистість Цінують як особистість Занедбаність та ізоляція Значність у взаєминах Відсутність напряму Реальні цілі Неконтрольований біль знеболення Дискомфорт Коли залишається зовсім мало надії, цілком реально сподіватися на не самотню смерть.
Право повідомити діагноз
Не у всіх ЛУ прийнято повідомляти правду про діагноз та прогноз приреченим пацієнтам. Діє принцип: «Брехня на спасіння». Нібито ця брехня допомагає зберегти надію. Проте хибний оптимізм і є руйнівником надії. Діють за цим принципом і лікарі та м/с. Найімовірніше, це пов'язано з невмінням повідомляти погані новини. У нашій країні право повідомити пацієнта та його родичів діагноз належить лікарю. Сестра ж повинна вміти обговорювати з пацієнтом (за його бажанням) та його рідними питання в рамках отриманої від лікаря інформації. Якщо підходити до цієї проблеми професійно, відповідально, то принципове значення набуває вибір часу та місця для подібної розмови. Тому що в цій бесіді торкаються глибинні пласти існування. Іноді медику доводиться готуватися так само ретельно, як і до складної операції. Слід подбати про відсутність усіляких перешкод; бесіда в жодному разі має бути «прохідною», - лікар (медсестра) зобов'язаний витратити неї стільки часу, скільки потрібно хворому.
Сестринська допомога рідним, які переживають втрату
Після того, як близькі дізнаються від лікаря правду, сестра може відповідати на питання, пов'язані з доглядом та забезпеченням гідного способу життя. Часто у родичів з'являється почуття провини перед вмираючим, у деяких випадках вони відчувають гнів, агресію, навіть агресію по відношенню до медпрацівників. Слід допомогти близьким зняти почуття провини та напруження. Деяких родичів треба навчити поводитися так, ніби вони перебували в домашніх умовах, як наносити візит хворому. Відвідуючи його, необов'язково розмовляти, краще виявити турботу, виправляючи подушку, проводячи гігієнічні процедури, здійснюючи годування. Навіть просто сидіти і читати книгу, газету, разом дивитися телевізор дуже важливо для хворого, т.к. він відчуває, що він не самотній. Розмовляючи з близькими, ставлячи їм питання життя вмираючого, дайте зрозуміти, що ви готові надати їм психологічну підтримку. Поясніть членам сім'ї, що навіть якщо вмираючий непритомний, він може чути і відчувати дотик. Отже, тиха розмова з ним, дотик до руки допоможуть йому пережити втрату.
18 Членам сім'ї буде легше, якщо вони бачитимуть, що догляд за своєю людиною здійснюється сумлінно, в палаті підтримується комфортна обстановка. Незважаючи на слабкість і безпорадність, не можна забувати про право пацієнта на вибір, кожна маніпуляція повинна здійснюватися з його дозволу.
Стадії горя, які переживають родичі померлого.
Надання психологічної допомоги сім'ї вмираючої людини є важливою частиною роботи м/с, яка може підтримати сім'ю і після її смерті. Сім'я, яка переживає смерть рідної, близької людини, теж проходить стадії горя. 1. Шок, заціпеніння, зневіра
.
Скорботні люди можуть почуватися у відриві від життя, т.к. реальність смерті ще повністю досягла свідомості і ще повністю досягла свідомості і вони ще готові прийняти втрату. 2. Біль, що відчувається через відсутність померлої людини. (Відсутність померлого відчувається скрізь, будинок і сім'я сповнені хворобливих спогадів, скорботного охоплює сильна туга). 3. Розпач (хвилювання, гнів, небажання згадувати). Настає, коли приходить усвідомлення того, що померлий не повернеться. У цей час часто відзначається: зниження концентрації уваги, агресивність, вина, дратівливість, занепокоєння, надмірна туга. 4. Прийняття (усвідомлення смерті). Депресія та коливання почуттів може тривати більше року після похорону. 5. Дозвіл та перебудова. Разом із померлою людиною йдуть старі звички поведінки та виникають нові, які ведуть до нової фази прийняття рішень. Людина може згадувати померлого без всепоглинаючої печалі. Знання стадій горя, що переживаються родичами померлого, необхідні для того, щоб уникнути неправильного ставлення до скорботного, запального засудження про його переживання зараз.
Групи, схильні до ризику найсильнішої скорботи:

Люди похилого віку,
які переживають втрату близької людини, почуваються більш ізольованими і потребують співчуття. 
Діти,
втратили близьких їм людей, дуже вразливі і усвідомлено сприймають смерть, ніж думають звідси дорослі: 1. до 2 років діти що неспроможні усвідомлювати, що хтось із сім'ї помер. Але вони цим дуже стурбовані. 2. від 3 до 5 років діти не вважають смерть незворотним явищем і думають, що померлий повернеться. 3. між 6 та 9 роками діти поступово починають усвідомлювати незворотність смерті, а думки у них можуть бути пов'язані з привидами. 4. підлітки емоційно вразливі і переносять втрату особливо тяжко.
19 Діти особливо реагують на втрату батьків. Існує кілька ситуацій, які можуть вплинути на дитину:  той, хто залишився з батьків, перебуває в глибокій печалі;  дитина не розуміє, що сталося, тому що їй чітко не пояснили;  зміна місця проживання та школи;  нечисленність сімейних соціальних контактів;  погіршення соціального та економічного становища сім'ї, особливо коли вмирає батько;  одруження батька, що залишився до того часу, поки дитина звикнеться з думкою, що померла не повернеться;  погіршення турботи про дитину. Процес переживання печалі дитиною може мати такі проблеми:
1.
порушення сну,
2.
розлад апетиту,
3.
зростання загального занепокоєння (небажання виходити з дому або йти до школи),
4.
примхливість,
5.
зміна настрою від ейфорії до плачу, депресії,
6.
усамітнення. Дитина очима батька Дуже часто батьки не знають, чого очікувати від дитини і часто заперечують, що вона перебуває під впливом того, що сталося. Вони часто неспроможні вникнути чи відреагувати на явні сигнали дитячого горя. Це пов'язано безпосередньо зі сприйняттям втрати батьком, яке може бути патологічним:  заперечення (продовжувати жити, ніби нічого не сталося);  поспішний вибір нового партнера;  тривале заперечення та гнів на невиконані чоловіком обов'язки;  хронічна депресія та самозвинувачення.
Роль медсестри у наданні допомоги сім'ї, яка пережила втрату:
1. Пояснити батькові, що залишився, що проявляються у дитини фізичні та емоційні реакції, і підкреслити, що вони є нормальними в ситуації втрати для дітей. 2. Рекомендувати книги та брошури на ці теми. Це допоможе розумно розглянути ситуацію. Читання цих книг разом із дітьми може сприяти початку розмови. 3. Радити батькові, що залишився, допомагати дітям малювати, писати на тему, що стосується їх втрати, а також розмовляти про це з тими, кому вони довіряють. 4. Переконувати батька, що залишився, піклуватися про свої фінансові, емоційні та соціальні потреби. І тут їм легше відповідати потреби своїх дітей.
Як допомогти дитині
Дитина, яка розуміє, що трапилося, яка проводила час з хворим батьком перед смертю і попрощалася з нею після смерті, здатна краще співвідносити нову ситуацію із самою собою. Дитині потрібно дати можливість висловити свої почуття. Дідусь, бабуся чи друг, які переконують дитину не плакати, щоб не засмутити живого батька, не повинні цього робити. Дітям іноді потрібно давати дозволи висловити своє горе. Їм необхідно бачити горе батьків та розділити його з ними. Елементарні запити дитини мають бути задоволені. Регулярне харчування та режим сну у перші тижні після втрати; звільнення з фінансових проблем. Школа має бути поінформована про критичний стан дитини.
20 Дитині потрібно дати просту, конкретну інформацію та можливість ставити одні й ті самі питання, а дорослому необхідно знати напевно, що дитина зрозуміла відповіді на свої запитання. Дитині необхідно постійно обговорювати те, що трапилося, іноді протягом місяців, і цю можливість вона повинна мати. Дитині необхідна впевненість, що їй, як і раніше, виявлятиметься увага, а обіцянки виконуватимуться. У дитини не повинно бути стану заперечення. Якщо дитина не ставить запитань і поводиться так, ніби нічого не трапилося, дорослому слід допомогти дитині висловити приховані почуття та незадані питання. Навіть із дуже маленькими дітьми треба розмовляти та допомогти їм зрозуміти, що померлий батько/мати не повернеться. Дуже легко ідеалізувати померлого батька. Якщо батько і дитина, що залишилися, можуть разом сумувати про те, хто помер, воскрешаючи в пам'яті обох, добре і погане, дитина почуватиметься більш затишно щодо роздвоєності почуттів з приводу померлого батька. Йому також потрібна впевненість, що він не завдав і не сприяв хворобі, ні смерті батька.
Процес вмирання та його періоди

Вмирання
- Це в більшості випадків не миттєвий процес, а ряд стадій, що супроводжується послідовним порушенням життєво важливих функцій.
Смерть -
незворотне припинення життєдіяльності організму. Питання, пов'язані з вивченням механізмів процесу вмирання, а також клінічних, біохімічних і морфологічних змін, що виникають в організмі, становлять предмет танатології (від грецького thanatos - смерть, logos - вчення), що є розділом теоретичної та практичної медицини.. Причини та механізми смертельного результату у кожному даному випадку називаються як танатогенез. Як основні причини смерті можуть виступати, наприклад, важкі, несумісні з життям ушкодження тих чи інших органів, масивна крововтрата, крововиливи, що захоплюють найважливіші центри головного мозку, ракова інтоксикація і т.д. Безпосередніми причинами смерті при різних захворюваннях найчастіше є серцева або дихальна недостатність. Стани, прикордонні між життям і смертю, звуться
термінальних
(Від латів. Terminalis - кінцевий). До такого стану відноситься і процес вмирання, що поступово захоплює всі органи і системи організму і включає кілька стадій.
1. Передагональний стан
(Тривалість фази – від декількох хвилин до декількох діб)  свідомість хворого збережено, але сплутано;  АТ падає до 80 мм рт.ст.;  почастішання серцевих скорочень та дихання, змінюються їх урідженням;  шкірні покриви бліді або ціанотичні;  пульс ниткоподібний, тахікардія;  дихання частішає;  очні рефлекси збережені, зіниця вузька, реакція на світло ослаблена. Передагональний період закінчується виникненням термінальної паузи (короткочасне припинення дихання), що триває
21 від 5 -10 с до 3 - 4 хв і змінюється агональним періодом (агонією).
2. Агонія
(Від грец. Аgonia - Боротьба) Характеризується короткочасною активізацією механізмів, спрямованих на підтримку процесів життєдіяльності. Спочатку відзначаються:  деяке підвищення артеріального тиску;  збільшення частоти серцевих скорочень;  іноді нетривале (до кількох хв) відновлення свідомості. Поліпшення стану, що здається, потім знову швидко змінюється:  різким падінням АТ (до 10 -20 мм рт. ст.);  урідженням ритму серцевих скорочень (до 20 – 40 за хв.);  глибоким розладом дихання та глибокими дих.рухами на кшталт «заковтування повітря»;  втратою свідомості;  больова чутливість зникає;  втрачаються рогівкові, сухожильні, шкірні рефлекси;  спостерігаються загальні тонічні судоми;  відбуваються мимовільні сечовипускання та дефекація (параліч сфінктерів)  знижується температура тіла. Агональний період триває від дек. хв. (Наприклад, при гострій зупинці серця), до декількох годин і більше (при повільному вмиранні), після чого настає клінічна смерть. Догляд за агонуючим пацієнтом Хворого необхідно ізолювати: o Вивести із загальної палати. o Відгородити ширмою. o Перевести в реанім. отд o Встановити індивідуальний сестринський пост. М/с не повинна відлучатися від хворого: Слідкує за диханням, пульсом, АТ, свідомістю, виконує призначення лікаря. При різкому порушенні життєво важливих функцій необхідно викликати лікаря. При настанні клінічної смерті, м/с розпочинає реанімаційні заходи (крім померлих внаслідок порушень несумісних із життям: злоякісні новоутворення, хвороби крові, ураження судин мозку, серцево-легенева недостатність, печінкова кома, уремія та ін.)
3. Клінічна смерть
Є оборотним етапом вмирання, у якому зникають зовнішні прояви життєдіяльності організму (дихання, серцеві скорочення), проте, немає ще незворотних змін у органах і тканинах. Тривалість цього періоду зазвичай становить 5-6 хв. У зазначені терміни за допомогою реанімаційних заходів можливе повне відновлення життєдіяльності організму. Після цього в тканинах (насамперед у клітинах кори головного мозку) виникають незворотні зміни, визначаючи вже стан біологічної смерті, коли повного відновлення функцій різних органів досягти вже не вдається.
22 На тривалість періоду клінічної смерті впливають вид вмирання, його тривалість, вік, температура тіла при вмиранні. Так, за допомогою глибокої штучної гіпотермії (зниження температури тіла людини до 8 - 13 ° С) можна продовжити стан клінічної смерті до 1 - 1,5 години.
4.
Наступ
біологічної смерті
встановлюється як щодо припинення дихання та серцевої діяльності, так і на підставі появи так званих достовірних ознак біологічної смерті:  зниження температури тіла нижче 20° С;  утворення через 2-4 години трупних плям (виникають внаслідок скупчення крові в нижчерозташованих ділянках тіла);  розвиток трупного задублення (ущільнення м'язової тканини).
Констатація смерті та правила поводження з трупом
Констатація біологічної смерті проводиться лікарями відділень стаціонару (якщо хворий помер у лікарні), поліклінік та швидкої медичної допомоги (у тих випадках, коли пацієнт помер удома), а також судово-медичними експертами (при огляді трупа на місці його виявлення) за сукупністю низки ознак : 1. розширення зіниць та відсутність їхньої реакції на світло; 2. відсутність рогівкового рефлексу; 3. помутніння рогівки; 4. припинення дихання; 5. відсутність пульсу та серцебиття; 6. розслаблення мускулатури; 7. зникнення рефлексів; 8. типове вираз обличчя; 9. поява трупних плям, трупного задублення; 10. Зниження температури тіла. Якщо хворий помер у стаціонарі, то:  факт його смерті та точний час її настання записує лікар в історії хвороби.  труп роздягають,  укладають на спину з розігнутими колінами,  опускають повіки,  підв'язують щелепу,  накривають простирадлом і залишають простирадлом і залишають у відділенні на 2 години (до появи трупних плям).
Правила поводження з трупом
Наразі у зв'язку з широким поширенням операцій пересадки органів колишні терміни можливого розтину трупів померлих у стаціонарах переглянуто: зараз розтин дозволяється проводити у будь-які терміни після встановлення лікарями лікувальних закладів факту настання біологічної смерті. Перш ніж тіло буде передано з відділення до моргу, м/с виконує низку процедур, які є фінальним проявом поваги та турботи стосовно пацієнта. Особливості процедур різні в різних лікувальних закладах і частіше залежать від культурних та релігійних особливостей померлого та його сім'ї. Підтримку сім'ї, іншим пацієнтам та персоналу може надати священик. У деяких лікувальних закладах після констатації смерті до відділення запрошуються співробітники моргу, які проводять підготовку до прощання з пацієнтом.
23 Співробітнику, який вперше виконує цю процедуру або є родичем покійного, потрібна підтримка.
Устаткування
 форма передачі цінностей та документів  мило  форми сповіщення про смерть  лоток  одноразовий фартух та чисті простирадла  заглушка  одноразові рукавички  конверт  ідентифікаційні браслети  лейкопластир  широка липка стрічка  одноразові серветки Підготуйте обладнання заздалегідь. По можливості все має бути одноразовим. Заздалегідь ознайомтеся з правилами лікувального закладу щодо цієї процедури. Самотність має забезпечуватися постійно. Важливо, щоб близькі могли висловити свої почуття в тихій, спокійній обстановці.
24 Як правило, смерть констатує лікар відділення, який і видає медичний висновок про смерть. Констатація смерті має бути внесена в сестринський журнал та історію хвороби. Якщо родичі не були поруч із пацієнтом, лікар інформує їх (краще це робити не телефоном, а запросивши для розмови в ЛУ). Ці люди потребують делікатного ставлення та співчуття. Необхідно з розумінням поставитися до різних реакцій на звістку про смерть, запросити родичів до палати для прощання з померлим. Інші пацієнти часто знають у тому, що смерть очікувалася чи наступила. Важливо запропонувати їм підтримку та втіху та спокійно відповісти на запитання, щоб уникнути нерозуміння та страху.
25 Щоб уникнути контакту з біологічними рідинами та для запобігання інфікуванню, надягніть рукавички та фартух. Заздалегідь ознайомтесь із місцевими правилами інфекційного контролю. Покладіть тіло на спину, заберіть подушки. Помістіть кінцівки у нейтральне положення (руки вздовж тіла). Заберіть будь-які механічні пристрої, наприклад, шини. Трупне задублення з'являється через 2-4 години після смерті. Повністю накрийте тіло простирадлом, якщо Ви змушені відлучитися. Акуратно закрийте очі, забезпечивши легкий тиск протягом 30 сек. на опущені повіки.
26 Рани з виділеннями повинні бути закриті чистою непромокаючою пелюшкою, надійно зафіксовані широкою липкою стрічкою, щоб уникнути протікання. З'ясуйте у родичів, чи потрібно зняти обручку. Заповніть форму і забезпечте безпеку цінностей. Прикраси повинні зніматися відповідно до правил лікувального закладу у присутності другої медсестри. Список прикрас має бути внесений у форму повідомлення про смерть. Заповніть форми, що ідентифікують пацієнта, та ідентифікаційні браслети. Закріпіть браслети на зап'ясті та кісточці. Повідомлення про смерть має заповнюватися відповідно до правил лікувального закладу, які можуть наказувати закріплення цього документа на одязі пацієнта чи простирадла.
27 Накрийте тіло простирадлом. Зв'яжіться з санітарами для перевезення тіла до моргу. Родичі ще раз можуть попрощатися з померлим у похоронному залі після дозволу персоналу моргу. Зніміть та утилізуйте рукавички та фартух відповідно до місцевих правил та вимийте руки. Важливо емоційно підтримати пацієнтів і після того, як померлого винесуть із відділення. Такої ж підтримки може потребувати і персонал. Усі маніпуляції мають бути документовані. Робиться запис про релігійні обряди. Фіксуються також дані про спосіб загортання тіла (простирадла, мішок) і накладені пов'язки (на рани, на отвори)
Паліативна допомога
1981 року Всесвітня медична асоціація прийняла Лісабонську декларацію – міжнародне зведення прав пацієнта, серед яких проголошено право людини на смерть з гідністю.
28 Але раніше в більшості цивілізованих країн були відкриті спеціальні установи, які займалися допомогою вмираючим людям та їхнім родичам. Медики зрозуміли, що людям, які стоять на порозі смерті, потрібна не медична допомога, а самостійна медична дисципліна, яка потребує спеціальної підготовки та ставлення до пацієнтів. Хвороба може досягти тієї стадії, коли лікувальна терапія безсила та можлива лише паліативна допомога. Раніше вони вмирали вдома, але доглядати таких хворих вкрай складно, та й не завжди надається можливим. Це важко для всіх – і для вмираючих, і для їхніх родичів. І ті й інші страждають від нестерпного болю: одні від фізичного, інші, бачачи власне безсилля, від морального.
Паліативна допомога
(Визначення ВООЗ) – це активний багатоплановий догляд за пацієнтами, хвороба яких не піддається лікуванню. Першорядним завданням паліативної допомоги є полегшення болю та ін. симптомів, вирішення психологічних, соціальних та духовних проблем. Вона також потрібна за підтримки після втрати. Мета паліативної допомоги – створення для пацієнта та його родини кращої якості життя. Принципи паліативної допомоги: 1. Затверджує життя та сприймає вмирання як нормальний процес. 2. Не прискорює та не відтягує смерть. 3. Сприймає пацієнта та її сім'ю, як єдине ціле задля своєї турботи. 4. Звільняє пацієнта від болю та інших тяжких симптомів. 5. Надає систему підтримки, щоб допомогти пацієнтам жити настільки активно та творчо, наскільки вони мають життєвого потенціалу. 6. Пропонує систему підтримки, щоб допомогти сім'ям справлятися під час хвороби пацієнта та у період втрати. Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:  больные со злокачественными опухолями  больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью  больные с необратимой почечной недостаточностью  больные с необратимой печеночной недостаточностью  больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга  больные СПИДом Взаимодействие людей, оказывающих паллиативную помощь Паліативне лікування найкраще здійснюється групою людей, які працюють у команді. Команда колективно зосереджена повному добробуті пацієнта та її сім'ї. До неї входять: лікарі молодший медперсонал психологи служителі церкви Основні принципи медичної етики:  поважайте життя  допускайте неминучість смерті  раціонально використовуйте ресурси  робіть добро  зводьте до мінімуму шкоду
29 Коли людина безнадійно хвора, її зацікавленість у харчуванні та питво часто зводиться до мінімуму. Втрата пацієнтом інтересу та позитивного ставлення має сприйматися як початок процесу «не опору». Крім тих, хто вмирає раптово і несподівано, колись настає час, коли смерть природна. Таким чином, настає час, коли через природний порядок речей пацієнту потрібно дозволити померти. Це означає, що лікар за таких обставин бере на себе відповідальність, дозволяючи пацієнтові померти. Інакше кажучи, за певних обставин пацієнт має «право померти». Якщо фізичні та розумові муки вважаються не переносимими та важко керованими, найрадикальніший засіб ввести пацієнта у стан сну, але не позбавляти його життя. Не можна ігнорувати можливість одужання. Крім випадків, коли смерть близька, не можна виключати можливість поліпшення стану пацієнта.
Принципи обслуговування пацієнтів за умов хоспісу. Хоспісний рух
Хоспіси – не просто спеціалізовані лікарні для вмираючих. Вони багато в чому є запереченням «просто лікарні». Відмінність хоспісу від «просто лікарні» у технічному оснащенні, а й у інший філософії лікування, за якою пацієнту, створюють необхідне у його стані «життєвий простір». Вихідна ідея філософії хоспісів дуже проста: вмираючий потребує особливої допомоги, йому можна і має допомогти пройти через цей кордон. У хоспісі особистість (бажання пацієнта, його емоційні реакції) висунуто першому плані. У цих лікарнях не хворіють, тим більше не одужують, тут помирають, але гідно. Хоспіс забезпечує такі умови життя пацієнта, такий його спосіб життя, коли актуальним є саме сьогодення, а чи не майбутнє. Вони прийнято виконувати останнє бажання пацієнта. У дослівному перекладі з англійської хоспіс – «будинок світу». Тут працівники намагаються забезпечити прийнятно комфортну якість життя. Перший заклад для догляду за вмираючими, який використовував слово «хоспіс», виник у Франції 1842 року. Мадам Жіан Гарньєр заснувала хоспіс у Ліоні для людей, які вмирають від раку. В Англії першими використали слово «хоспіс» ірландські сестри милосердя, коли вони відкрили хоспіси у Лондоні у 1905 році. Перший сучасний хоспіс, Святого Крістофера, був заснований у Лондоні у 1967 році. Його засновник – баронеса Сесілія Сондерс, медсестра з вищою освітою та фахівець із соціальної роботи. Цей рух поширився по всьому світу з початку 60-х. Перший хоспіс у Росії створено Санкт-Петербурзі 1990 року. Це сталося завдяки ініціативі Віктора Зорзи, колишнього журналіста, єдина дочка якого померла від раку в одному з англійських хоспісів у середині 70-х років. На нього справило велике враження висока якість догляду в хоспісі за дочкою, що вмирає, тому він став на меті сам створити подібні центри, які були б доступні всім регіонам. Віктор Зорза пропагував ідею хоспісів у Росії у своїх інтерв'ю по телебаченню та радіо, у газетних публікаціях. Це знайшло відгук у державних структурах у всій країні. І в 1991 році було створено «Уміння добре жити і добре померти – це та сама наука» Епікур
30 наказ РРФСР №19 «Про організацію будинків сестринського догляду, хоспісів та спеціалізованих лікарень». Нині у Росії розпочали роботу понад 20 хоспісів. Структура російських хосписів в основному включає:  виїзну службу  денний стаціонар  стаціонарне лікування  адміністративний підрозділ  навчально-методичний підрозділ  соціально-психологічний  волонтерське  господарське Серце хоспіса паліативної допомоги.
Основні засади діяльності хоспісу:
1. Послуги хоспісу – безкоштовні. За смерть не можна платити, як і народження. 2. Хоспіс – будинок життя, а чи не смерті. 3. Контроль за симптомами дозволяє якісно покращити життя пацієнта. 4. Смерть, як і народження – природний процес. Його не можна гальмувати та поспішати. Хоспіс є альтернативою евтаназії. 5. Хоспіс – система комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги хворим. 6. Хоспіс – школа та підтримка родичів та близьких пацієнта. 7. Хоспіс – це думка гуманізму.
IV. БЛОК САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Інструкція для викладача:
1. Проінструктуйте учнів про регламент, правила виконання самостійної роботи, критерії оцінки. 2. Розподіліть учнів на пари для складання ситуаційного завдання (за шаблоном) та відпрацювання практичних навичок щодо визначення ознак клінічної або біологічної смерті (при формуванні пар слід
31 враховувати рівень базових знань). 3. Під час складання ситуаційних завдань та відпрацювання практичних навичок викладач контролює правильність виконання маніпуляцій, вносить корективи, дає рекомендації. 4. Викладач, використовуючи фізіологічні показники із ситуаційних завдань (складених кожною парою), закладає дані до програми симуляційного манекена «SUSIE» та пропонує їх для вирішення іншим групам учнів.
4.1 З

АДАННЯ

САМОСТІЙНОЮ

РОБОТИ

Інструкція для студентів

Завдання 1.
Використовуючи опорний конспект заняття та знання з раніше вивчених тем ПМ 04 («Оцінка функціонального стану пацієнта», «Серцево-легенева реанімація» та ін.) складіть ситуаційне завдання та еталон її вирішення за запропонованою схемою. Ситуація …………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………… Симптом Показники функціонального стану примітка Етап вмирання Стан свідомості Патологічний тип дихання ЧДД Артерія для визначення пульсу АТ Наявність судом Наявність ціаноза Стан шкірного покриву Стан зіниць Наявність стом, дренажів
Завдання 2
. Заповніть необхідну документацію за вашим ситуаційним завданням (приймальна квитанція, акт про смерть)
Завдання 3.
Кожна пара (за допомогою викладача) закладає дані щодо своєї ситуації у програму маніпуляційного манекена та пропонує її вирішити іншим групам учнів.
V. БЛОК
ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ ЗНАНЬ
Інструкція для викладача:
1. Викладач роздає завдання із ситуаційними завданнями. 2. Студенти по черзі зачитують свої ситуації вголос та коментують своє рішення. 3. Викладач оцінює відповідь студента, орієнтуючись на зразок вирішення завдання. 4. Студентам лунають картки з письмовим завданням (тести, завдання
32 на відповідність) 5. Після вирішення кожного завдання викладач пропонує студентам перевірити правильність його виконання.
5.1 З

ІТУАЦІЙНІ

ЗАВДАННЯ

Завдання 1
У терапевтичному відділенні 10 хв. тому лікар зафіксував біологічну смерть у пацієнта А. У період агонії виділилася велика кількість рідкого кров'янистого випорожнення. По зонду, який знаходиться в шлунку, відзначається колір кавової гущі, що відокремлюється, з домішкою свіжої крові. Ваша подальша тактика?
Завдання 2
Пацієнтка Ст категорично відмовляється лягти на запропоноване ліжко, оскільки, за розповідями сусідів по палаті, на ній учора померла інша пацієнтка. Якою має бути подальша тактика медсестри?
Завдання 3
На Вашій посаді у відділенні 15 хв. тому лікар зафіксував біологічну смерть у пацієнта М. Ваша подальша тактика?
Завдання 4
До медсестри звернулися сусіди по палаті вмираючого пацієнта із проханням допомогти йому. Медсестра відповіла їм, що пацієнтові вже нічого не допоможе, і витрачати на нього часу вона не збирається. Оцініть дії медсестри.
Завдання 5
Постова медсестра пішла до палати знімати крапельницю у пацієнта С., який перебував на лікуванні у кардіологічному відділенні. Увійшовши до палати, вона помітила, що очі пацієнта закриті, він не дихає, шкірні покриви бліді з мармуровим відтінком, специфічний вираз обличчя. Пульс на сонній артерії не визначається. Крапельниця продовжує капати. За всіма ознаками пацієнт помер. Інші 2 пацієнти палати відпочивають – сплять під час тихої години. Визначте подальшу тактику та дії медсестри?

Завдання 6
Ви постовий медсестра терапевтичного відділення. Одного з Ваших пацієнтів вдень перевели у відділення реанімації через різке погіршення стану. Вам уже відомо, що врятувати пацієнта не вдалося, і він помер. На пост телефонують родичі, цікавляться станом пацієнта. Що Ви можете повідомити рідним, виходячи із відомих вам фактів?
Завдання 7
До вас додому зайшов сусід – інвалід по зору (практично сліпий) із проханням подивитися, що з його сином, який ліг вдень відпочити, спить уже 4 години і при спробі розбудити його не відповідає батькові. Під час огляду об'єктивно:
33 - шкіра на дотик холодна, бліда, ціанотична; - пульс на сонній артерії не промацується; - очі закриті, реакції зіниць немає; - рот відкритий, дихання не прослуховується; Оцініть ситуацію, визначтеся з подальшими діями.
Завдання 8
Зробіть психологічну підтримку пацієнтові, який перебуває в стадії «заперечення».
Завдання 9
Ви є медсестра неврологічного відділення. При передачі чергування вам повідомили, що на вашому посту перебуває вмираючий пацієнт, який весь час кличе жінку на ім'я Тетяна. У палаті із вмираючим лежить ще один пацієнт. Як можна допомогти і скрасити останні години чи хвилини вмираючого? Яка допомога може бути потрібна сусідові по палаті?
Завдання 10
Ви шкільна медсестра. До вас звернулася класний керівник хлопчика 8 років, який нещодавно втратив маму, взяти участь у розмові з батьком, що залишився батьком. Хлопчик сильно схуд, став мало товариським, часто усамітнюється, плаче, став примхливим, не хоче вчитися. Дайте пораду батькові хлопчика.
34
5.2 І

ТОГОВИЙ

ТЕСТОВИЙ

КОНТРОЛЬ

ТЕМІ

«Втрати. Смерть. Горе. Сестринська допомога»

Інструкція:
виберіть один індекс правильної відповіді
1.

Достовірною ознакою біологічної смерті є

а)
відсутність пульсу на сонній артерії
Б)
звуження зіниць
в)
блідість шкірних покривів
г)
поява трупних плям
2.

Через скільки годин тіло померлого переводять у паталогоанатомічне.

відділення після констатації біологічної смерті?

а)
відразу після констатації смерті
Б)
через 1
в)
через 2
г)
через 6
3.

Після констатації лікарем смерті пацієнта медсестра має заповнити

а)
лист лікарських призначень
Б)
титульний лист історії хвороби
в)
супровідний лист
г)
температурний лист
4.

Необоротним етапом вмирання організму є

а)
клінічна смерть
Б)
агонія
в)
біологічна смерть
г)
преагонія
5.

Матрац після смерті пацієнта має піддаватися

а)
камерної дезінфекції
Б)
провітрюванню на повітрі
в)
вибивання на повітрі
г)
кип'ятіння в лужному розчині
6.

Де повинен перебувати труп до відправлення до патологоанатомічного відділення?

а)
у палаті, там, де помер пацієнт
Б)
у відділенні, у спеціально відведеному місці
в)
після констатації факту смерті труп одразу необхідно відправити до моргу
7.

Паліативне лікування – це лікування з метою:

а)
вилікувати пацієнта
Б)
подовжити життя
в)
покращити якість життя
8.

Хто з медичного персоналу має право повідомити рідних про смерть

пацієнта?

а)
лікар
Б)
старша медсестра
в)
медсестра
9.

Несприятливий прогноз перебігу захворювання, отриманий від лікаря, погляди

пацієнта життя

а)
не змінює
Б)
змінює
в)
залишаються незмінними
10.

Хоспіс-це:

а)
будинок смерті
Б)
будинок догляду
в)
будинок продовження життя
35
11.

Термінальний стан включає:

а)
1 стадію
Б)
2 стадії
в)
3 стадії
г)
4 стадії
12.

Термінальна пауза – це короткочасна:

а)
зупинка дихання
Б)
втрата свідомості
в)
зупинка серцевої діяльності
13.

Виділяють 5 стадій емоційного горіння. Назвіть їх:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
5.
______________________
14.

До відправки в патологоанатомічне відділення труп повинен перебувати в

відділенні протягом _____ годин до появи достовірних ознак смерті.

Назвіть їх:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
15.

Назвіть фази термінального стану в порядку їхнього прямування

1.

2.
_____________________________
3.
_____________________________
16. Інструкція:
заповніть таблицю, вписуючи необхідні ознаки із запропонованого списку.
«Ознаки клінічної та біологічної смерті»

Ознаки клінічної смерті

Ознаки біологічної смерті

4.
Відсутність свідомості, поява трупних плям, відсутність пульсу, помутніння рогівки, трупне задублення, відсутність дихання, зниження температури тіла до температури навколишнього середовища, відсутність реакції зіниць на світло.
36
VI. БЛОК ЕТАЛОНІВ ВІДПОВІДЕЙ

ТАЛОН

ВІДПОВІДІ

ЗАВДАННЯ

ВИХІДНОГО

РІВНЯ

ЗНАНЬ

«Дослідження пульсу»

Інструкція:
підпишіть назви артерій, на яких досліджують пульс
Е

ТАЛОН

ВІДПОВІДІ

ЗАВДАННЯ

ЄСТИ

КОНТРОЛЮ

ВИХІДНОГО

РІВНЯ

1.
У
2.
А
3.
апное
4.
брадикардія
5.
тахікардія
6.
Г
7.
А
8.
А
9.
А
10.
Б
Критерії оцінок

«5»
0-1 помилки
«4»
2 помилки
«3»
3-4 помилок
«2»
більше 5 помилок
Скронева артерія

Тильна артер. стопи

Підколінна артерія

Променева артерія

Сонна артерія

Задня большеберц. ар.

Стегновий артер

Плечов

ая артерія

37
6.2 Е

ТАЛОНИ

ВІДПОВІДЕЙ

СИТУАЦІЙНИМ

ЗАВДАННЯМ

Завдання 1
Медична сестра має працювати за правилами роботи з біологічним матеріалом та розглядати його як потенційно інфікований СНІД. Щоб уникнути контакту з біологічними рідинами та для запобігання інфікуванню, одягнути рукавички та фартух. Рідкий кров'янистий стілець знезаражується шляхом засипання дезсредсвом у такому співвідношенні: 1 гр. сухого препарату на 5 грн. виділень – 1:5. Зонд необхідно витягти. Рани з виділеннями повинні бути закриті чистою пелюшкою, що не промокає, надійно зафіксовані широкою липкою стрічкою, щоб уникнути протікання.
Завдання 2
Медсестра може запропонувати пацієнтці Ст місце в іншій палаті або на іншому ліжку. Провести бесіду з усіма пацієнтами даної палати, пояснивши, що після кожного хворого матраци дезінфікуються в дезкамері, а саме ліжко протирається з деззасобами. Тому матрац, на якому лежала померла, зараз перебуває в обробці і постільні речі замінені на інші (чисті). Важливо спокійно відповісти на запитання, щоб уникнути нерозуміння та страху. До розмови з пацієнтами можна залучити лікаря чи психолога.
Завдання 3
1. Покласти тіло на спину, забрати подушки. 2. Помістити кінцівки у нейтральне положення (руки вздовж тіла). Прибрати будь-які механічні пристрої, наприклад шини. Трупне задублення з'являється через 2-4 години після смерті. 3. Акуратно заплющити очі, забезпечивши легкий тиск протягом 30 сек. на опущені повіки. 4. Прикраси повинні зніматися відповідно до правил лікувального закладу у присутності другої медсестри. Список прикрас має бути внесений у форму повідомлення про смерть. Заповнити форму та забезпечити збереження цінностей. 5. Заповнити форми, що ідентифікують пацієнта, та ідентифікаційні браслети. Закріпіть браслети на зап'ясті та кісточці. 6. Повідомлення про смерть має заповнюватися відповідно до правил лікувального закладу, які можуть наказувати закріплення цього документа на одязі пацієнта або простирадла. 7. Накрити тіло простирадлом. Зв'яжіться з санітарами для перевезення тіла до моргу. Усі маніпуляції мають бути документовані. Фіксуються також дані про спосіб загортання тіла (простирадла, мішок) і накладені пов'язки (на рани, на отвори)
Завдання 4
Медсестра порушила етичні норми і виявилася байдужою до вмираючого та проблем пацієнтів по палаті, які теж відчувають стан психологічного шоку. Така медсестра назавжди втратила повагу та довіру з боку пацієнтів.
Завдання 5
1. Перекрити крапельницю, більше нічого не чіпати. 2. Не турбуючи сон сусідів по палаті, тихо викликати лікаря (для констатації смерті). 3. Відгородити померлого ширмою. 4. При пробудженні сусідів по палаті, якщо це можливо, попросити їх вийти. 5. Після констатації лікарем факту смерті провести заходи щодо догляду за трупом, перевезти труп у службове приміщення на 2 години.
38 6. Заповнити необхідну документацію. 7. Надати лікарю телефон із історії хвороби для повідомлення родичам про смерть.

Завдання 6
Право повідомити рідних про смерть необхідно надати лікареві. Медсестра може сказати рідним, що стан пацієнта викликав побоювання у лікарів, і його перевели у відділення реанімації. Подальшу інформацію їм слід отримати у лікаря або по телефону лікаря реанімації.
Завдання 7
За об'єктивними даними вже настала біологічна смерть (уві сні). Треба зателефонувати та викликати швидку допомогу, для констатації факту смерті. Батька треба посадити, дати заспокійливий засіб і перебувати там до приїзду «швидкої». До приїзду "швидкої" з'ясувати телефони найближчих родичів.
Завдання 8

1.
З'ясувати свої (м/с) почуття стосовно смерті, т.к. особисте неприйняття та страх можуть бути перенесені на вмираючого.
2.
Просити пацієнта описати на папері свої почуття, побоювання, страхи. Це сприяє психологічній переробці цих емоцій. Важливо посидіти біля ліжка хворого (зменшується почуття занедбаності); уважно слухати та співпереживати почуття хворого (зменшує почуття ізоляції, сприяє побудові взаємин); підтримати руку, торкнутися плеча (фізичний дотик деяким хворим приносить комфорт і демонструє турботу про них).
3.
Інформувати хворого. Заохочувати ті питання, які він готовий поставити (правильна інформація може зменшити занепокоєння і прояснити ситуацію). Однак, якщо у пацієнта відзначається виражена реакція заперечення, і він не бажає знати про смерть, то про це не можна говорити, це було б помилкою.
Завдання 9
Необхідно ізолювати вмираючого (по можливості перевести сусіда до іншої палати). З історії хвороби (або у сусіда) з'ясувати контактні телефони рідних для встановлення особистості Тетяни. У коректній формі запросити рідних відвідати пацієнта. Або надати право лікареві повідомити рідних про кончину пацієнта, що наближається, і необхідність попрощатися з ним. Сусіду по палаті може знадобитися допомога лікаря чи психолога. Важливо спокійно відповісти на запитання, щоб уникнути нерозуміння та страху.
Завдання 10
1. Пояснити батькові, що залишився, що проявляються у дитини фізичні та емоційні реакції, і підкреслити, що вони є нормальними в ситуації втрати для дітей. 2. Рекомендувати книги та брошури на ці теми. Це допоможе розумно розглянути ситуацію. Читання цих книг разом із дитиною може сприяти початку розмови. 3. Порадити батькові, що залишився, допомогти хлопчику малювати, писати на тему, що стосується їх втрати, а також розмовляти про це з тими, кому вони довіряють. 4. Переконувати батька, що залишився, піклуватися про свої фінансові, емоційні та соціальні потреби. І тут їм легше відповідати потреби своїх дітей.
39
6.3 Е

ТАЛОН

ВІДПОВІДІ

ПІДСУМКОВИМ

ЗАНЯТТЯ №43.

Реанімація-оживлення організму - спрямовано відновлення життєво важливих функцій, передусім дихання і кровообігу, які забезпечують тканини достатньою кількістю кисню.

Завдання реанімації:

Боротьба з гіпоксією (Гіпоксія – кисневе голодування тканин)

Стимуляція функцій організму, що згасають.

Порушення дихання може бути спричинене рядом факторів:

- закупоркою дихальних шляхів стороннім тілом (обструкція дихальних шляхів)

- отруйними речовинами подразнюючої дії

- ушкодженням грудної клітки чи легень

- утопленням

- електротравмою

- деякими лікарськими засобами (наркотичними – морфін)

- анафілактичним та ін. видами шоку

Реанімацію починають і проводять у тому випадку, коли відсутнє дихання, і припинилася серцева діяльність або обидві функції пригнічені настільки, що практично дихання і кровообіг не забезпечують потреб організму, насамперед у кисні (гіпоксія), тобто. при настанні термінального стану.

Доступ повітря.Досягається у разі, якщо ліву рукурозташувати під шиєю в ускладненні супінації, праву на лобі. Достатньо сильним рухом слід розігнути голову. При цьому шия витягується, язик піднімається і відходить від задньої стінки глотки, таким чином усувається перешкода на шляху повітря. За допомогою пальців або відсмоктування витягають із рота та горла всі сторонні предмети.

Відновлення дихання.

При штучному диханні за методом "з рота в рот" потрібно максимально закинути голову хворого назад, підклавши руку йому під шию. Потім стискають ніздрі хворого великим та вказівним пальцем іншої руки. Широко відкривають свій рот і, зробивши глибокий вдих, міцно притискають свій рот до рота хворого і вдихають повітря.

Запам'ятайте! Вентиляція легень ефективна, якщо ви бачите підйом та опускання грудної клітки; відчуваєте опір легень, коли вони розширюються; чуєте звуки повітря під час видиху.

Відновлення кровообігу.Здійснюється шляхом закритого (непрямого) масажу серця. Протипоказання до закритого масажу серця: проникаючі поранення грудної клітки; масивна повітряна емболія; пневмоторакс, тампонада серця.

Т е х н і к а ма с сажа.Найбільш зручне положення хворого – лежачи на спині, на жорсткій основі (підлозі, столі, землі тощо). Медичний працівник повинен перебувати з лівого боку, на колінах або стоячи, якщо хворий перебуває на тапчані чи столі.

У хворого розстібають пояс та комір сорочки, знімають краватку.

Долоню правої руки кладуть на нижню третину грудини, перпендикулярно до її осі. Основа кисті має бути на 1,5-2,5 см вище за мечоподібний відросток. Долоня лівого пензля кладуть на тильну поверхню правої під кутом 90. Основа лівого пензля повинна розташовуватися перпендикулярно до основи правого пензля. Обидві кисті та пальці привести в положення максимального розгинання.

Поштовх обома кистями має бути різким (з використанням маси тіла), що забезпечує зміщення грудини на 3-4 см, а при ширині грудної клітини - на 5-6см.

Після поштовху грудна клітка має розпрямитися, руки при цьому не знімають, але не перешкоджають її розправленню.

Масаж серця має поєднуватися зі штучною вентиляцією легень. Поштовх руками виробляється під час видиху хворого.

Запам'ятай! Зовнішній масаж серця ефективний, якщо при кожному натисканні утворюється пульс на сонній артерії; з кожним натисканням з'являються нові типи електрокардіографічних артефактів. У хворого зіниці реагують світ звуженням.

Непрямий масаж серця роблять зі швидкістю 60 поштовхів за 1 хв, наприкінці кожного 5-го поштовху – 1 вдих (5:1). Це, коли масаж серця проводять два рятувальники.

Якщо масаж серця проводить одна людина – то в кінці 15 поштовху – 2 вдихи (15:2).

За відсутності ознак ефективності реанімаційних заходів через 30 хв від початку їх застосування можна припускати наявність тяжких уражень головного мозку та сумніватися у доцільності подальшого пожвавлення.

Біологічна смертьЦе незворотне припинення життєдіяльності організму, що настає за клінічною смертю.

Факт смерті хворого констатує лише лікар. Він записує в історію хвороби день, годину та хвилини її настання.

Ознаки біологічної смерті:

1) відсутність серцебиття, пульсу, дихання, реакції зіниць на світло;

2) помутніння та висихання рогівки очей;

3) при здавленні ока зіниця деформується і нагадує звужене котяче око (симптом «котяче око»);

4) похолодання тіла та поява трупних плям;

5) трупне задублення.

Ця безперечна ознака смерті виникає через 2-4 години після смерті.

ВТРАТИ. СМЕРТЬ. ГОРІ.

ОСНАЩЕННЯ РОБОЧОГО МІСЦЯ

Муляж універсальний

Рукавички

Дез. Засіб

Довідка про смерть

Історія хвороби

Марля та марлеві серветки

Ручка або хімічний олівець

Простирадла

Лежача каталка

емоційні стадії горювання

Перш ніж говорити про допомогу пацієнтам при втратах, слід, мабуть, визначитися, що ми маємо на увазі, говорячи про втрати. Що стоїть за цим поняттям «втрата»? Це може бути і втрата роботи, і втрата кінцівки внаслідок ампутації, і втрата можливості самостійно пересуватися внаслідок хвороби, і втрата незалежності, зору, і втрата великої суми грошей, і втрата сексуальних функцій, і втрата дитиною одного з батьків внаслідок розлучення, і смерть, що насувається, і, зрештою, втрата самого життя. Причому, коли ми говоримо про втрату життя, ми маємо на увазі і того, хто пішов від нас, втративши життя, і тих, хто переживає втрату у зв'язку з відходом із життя близької людини. Життя – це серія втрат.

Медичним сестрам часто доводиться мати справу з пацієнтами, які переживають втрати. Природна реакція людини на втрату - почуття горя, бідування. Якщо пацієнт та його рідні не переживають горе через втрату, у них можуть виникнути різні емоційні, психічні та соціальні проблеми. Почуття горя, сумування допомагає людині адаптуватися до втрати.

Здорова людина рідко займає думку про смерть і, напевно, це природно для людей, зайнятих повсякденними турботами. Медичний персонал, який найчастіше стикається з втратами, у тому числі і зі смертю, часто не просто «професійно» підходить до цих подій, а й намагається захистити себе від його впливу, стає жорсткішим, замкнутим. Звичайно, такі «професійні» якості не можуть допомогти всебічно зрозуміти тяжкість втрати та організувати гідний догляд за пацієнтами. Тільки глибоке розуміння всіх процесів, що протікають у людському організмі у зв'язку з втратою, прагнення зрозуміти самого пацієнта, всю гаму психологічних, духовних, соціальних і, звичайно ж, фізичних страждань, які він відчуває до останньої секунди життя, допоможуть сестринському персоналу доглядати і піклуватися справді професійно.

Кожна людина реагує на втрату по-своєму. Проте є група певних реакцій на втрату.

У 1969 р. одна із засновниць руху «Усвідомлення смерті» доктор Елізабет Каблер-Росс (США) визначила 5 емоційних стадій, які проходить людина, яка отримала звістку про втрату (смерть). Час, який необхідний кожній людині для того, щоб пройти 5 стадій, є суто індивідуальним. Причому часто людина може переходити від однієї стадії до іншої, як вперед, так і повертатися до вже пройденої стадії. Психологічний шок, особливо якщо ця втрата раптова, може перейти в психічні напади та істерику. Шок призводить до реакції заперечення («Цього не може бути!»)– це перша стадія емоцій. З іншого боку, реакція заперечення допомагає сприймати те, що сталося поступово. Але якщо вона стає нав'язливою, триває довго, у пацієнта можуть виникнути певні проблеми. Реакція заперечення може перетинатися з планами на майбутнє, з навколишніми або призначеним лікуванням.

У міру того, як самопочуття пацієнта погіршується, заперечення можливості близької смерті може поєднуватися з передчуттям істинного становища, а в деяких випадках навіть з усвідомленням неминучості смерті. Іноді людина починає з того, що визнає наявність хвороби і вірогідність смерті, а потім знову «зісковзує» в стадію заперечення, яка підтримує її до того моменту, коли вона готова визнати реальність. Іноді заперечення призводить до бажання ізоляції від оточуючих. Будь-які спроби втіхи відкидаються. У той самий час в окремих пацієнтів реакція заперечення зберігається до останньої хвилини життя, супроводжуючись деяких випадках невиправданим оптимізмом. Деяких пацієнтів заперечення призводить до важкого заціпеніння. Це досить важка емоційна реакція, яка потребує вживання екстрених заходів.

Наступна реакція на втрату – загострена реакція злості, гніву,спрямована як на самого себе, так і на того, хто відповідає за те, що трапилося. Агресія може бути спрямована на сім'ю або обслуговуючий персонал. Вона заважає прийняти турботу чи обмеження, пов'язані з хворобою. Той, хто зазнав втрату або напередодні її розгніваний, обурений. Він запитує себе: «Чому саме це мені випало?». Він страждає від цієї думки. Він готовий на все, аби повернути втрачене або запобігти втраті. Гнів, злість часто породжують інші глибші емоції, такі, як страх і розчарування. Іноді, коли ви спілкуєтеся, може складатися враження, що обурення спрямоване на вас, але насправді – на ситуацію, що склалася. Як правило, щось стримує пацієнта і він не може (або не хоче) виплеснути свою агресію на сім'ю чи друзів і тому він вихлюпує її на вас чи інших медичних працівників навіть із приводу незначних вчинків.

Спроба «укласти угоду»,«вести переговори» з вищою духовною істотою є наступною, третьою стадією горіння через втрату. Людина обіцяє «Йому» щось зробити, якщо «Він» дасть йому можливість дожити до певної дати або зцілить її найближчого.

У деяких випадках відчуття горя, пов'язане із втратою, може змінитися депресією. Але, з іншого боку, сумування допомагає потерпілому звикнути до неї і дійти розуміння повної значущості її у житті.

Людина, яка переживає депресію, відчуває розгубленість та розпач. У деяких випадках, перебувають у такому стані депресії, він починає реально відчувати близькість втрати, сум у зв'язку з минулими проблемами, образу щодо нереалізованих планів. Він реально відчуває близькість смерті. У цей період людина часто плаче, відчужена, втрачає інтерес до будинку і до своєї зовнішності. Його турбують лише власний комфорт та близькі люди. У цей час потрібно дати можливість людині виговоритися, не намагаючись її підбадьорити, або переконати, що треба бути вдячною долі за минулі радості в житті. Деякі чоловіки особливо важко переносять цей період, оскільки вважають, що чоловік немає права сумувати і плакати.

І, нарешті, остання стадія – прийняття втратиможе розглядатись як найбільш позитивна реакція, оскільки вона супроводжується великим бажанням зробити все можливе, щоб пом'якшити біль втрати. Але в деяких випадках у становища, що пережив втрату прийняття безвиході, призводить лише до одного – бажання відпочити, заснути. Це означає прощання із життям, усвідомлення кінця.

Перелічені реакції нерідко проявляються у різній послідовності і деякі з них можуть настати одночасно. Іноді смиренність, поняття втрати знову змінюється реакцією заперечення. Пацієнт будує нереалістичні плани на найближче чи навіть віддалене майбутнє.

Говорячи про переживання горя, пов'язаного зі смертю близької людини, деякі дослідники цієї проблеми відзначають, що стадії переживання горя йдуть один за одним не завжди в тій послідовності, що була описана. Сильне горе, пов'язане зі втратою близької людини, може тривати від 6 до 12 міс, а скорбота, яка настає потім - від 3 до 5 років.

Якщо раптова смерть, особливо молодих людей, викликає важке потрясіння у рідних і друзів померлого, стан, який виникає внаслідок тривалої, хронічної хвороби (СНІД, онкологічні неоперабельні захворювання, травми спинного мозку), супроводжуються різними стражданнями, призводячи до болісної смерті. Тяжкі хронічні захворювання призводять до змін особистості, що змінює погляди людини життя і смерть. Полегшити такі страждання покликане паліативне лікування.

Сестра має бути здатна впоратися із погіршенням стану здоров'я пацієнта та його смертю, тобто. вона, як і інші члени бригади, що здійснює паліативне лікування (лікарі, соціальні працівники, близькі родичі та друзі, служителі релігії та ін.), повинна зуміти емоційно підготувати пацієнта прийняти неминучий наступ смертельного результату. Сестра повинна щоразу створювати пацієнтові можливість звернутися до будь-кого за підтримкою, заохочувати його здатність сумувати, оскільки це допомагає йому впоратися зі своїми почуттями. Для сестри дуже важливо вміти відвернути увагу пацієнта від хвороби і підготувати до того, щоб процес вмирання проходив якомога легше і необтяжливо як для самого пацієнта, так і для близьких і друзів, що його оточують.

Найголовніше, що хотілося б чути пацієнтові під час неминучого кінця, що насувається: «Щоб не сталося, ми не залишимо вас». Причому слід пам'ятати, що спілкування з ним не повинно бути лише словесним. Дуже важливим є дотик (тримання за руку, за плече), вміння знайти контакт з пацієнтом для гарного спілкування. Для того, щоб забезпечити хворому підтримку, слід дати можливість висловити свої почуття, навіть якщо це буде почуття гніву, горя. Не слід перешкоджати прояву негативних емоцій. Такт, витримка, увага, чуйність, співпереживання, милосердя допоможуть сестрі привернути до себе увагу і пацієнта, і його близьких.

Спілкуючись із пацієнтом, слід продумати свою манеру поведінки, місце розмови, навіть позу. Якщо пацієнт лежить, слід поставити стілець біля ліжка та сісти так, щоб очі сестри та пацієнта були на одному рівні. Це дозволяє йому сподіватися, що сестра не поспішає і має достатній час для того, щоб вислухати пацієнта і поговорити з ним. Слід завжди враховувати, що навіть якщо ваш пацієнт невиліковно хворий, він сам іноді не відчуває страху та розпачу, доки не побачить страх та розпач із свого приводу в очах інших. Про свій діагноз пацієнт може здогадатися на ваші очі, міміку, жести, тобто. за мовою тіла. Не слід вдавати, бадьоритися, брехати, уникати прямої і чесної розмови. Пацієнт завжди відчує фальшивий оптимізм і перестане говорити із сестрою про свої страхи, замкнеться у собі. Недолік чесності медичного персоналу, зокрема й сестер, у разі, коли пацієнт хоче знати, що його чекає, принижує пацієнта, змушує, своєю чергою, теж відігравати роль, прикидатися.

На жаль, у переважній більшості наших лікувальних закладів не прийнято повідомляти правду про діагноз та прогноз приреченим пацієнтам. Діє принцип: «Брехня на спасіння». Нібито ця брехня допомагає зберегти надію. Проте хибний оптимізм і є руйнівником надії. Причому діють за цим принципом і лікарі, і сестри. Найімовірніше, це пов'язано з невмінням повідомляти погані новини. При цьому зовсім не враховується, що орієнтація лише на позитивне у житті підводить людину, розслаблює та обманює, робить її нестійкою у горі. Він не справляється з нещастям, що випало на його частку.

Що можна сказати вмираючому? Хто має право сказати вмираючому правду? І, нарешті, як повідомити погані новини? Ці етичні питання вирішено у таких лікувальних закладах, як хоспіс. У нашій країні право повідомити пацієнта та його родичів діагноз належить лікарю. Сестра ж, проводячи з пацієнтом та його близькими більше часу, ніж лікар, повинна вміти обговорювати з пацієнтом (за його бажанням) та його родичами питання, що виникають у зв'язку з отриманою від лікаря інформацією. При цьому слід пам'ятати, що погані новини, повідомлені лікарем, значно змінять погляд пацієнта на власне майбутнє.

Спілкуючись з пацієнтом, відповідаючи на його питання щодо майбутнього, сестрі слід враховувати і фізичний стан пацієнта, і особливості його особистості, і його емоційний настрій, і його світогляд, і, нарешті, його бажання знати чи не знати, що на нього чекає в майбутньому. як це буде. Спілкування з пацієнтом має будуватися одночасно на двох принципах: з одного боку, ніколи не дурити; з іншого - уникати бездушної відвертості. Потрібно пам'ятати, що поєднання правдивої інформації з постійною підтримкою та підбадьорюванням майже завжди веде до зародження надії. Але в той же час, якщо пацієнт не хоче сприймати свою хворобу як невиліковну, якщо він не хоче говорити про смерть, то було б помилково говорити з ним про це. Також є пацієнти, які усвідомлюють наближення смерті і запитують сестру: «Як це буде?» або «Коли це буде?» пацієнт має право отримання цієї інформації, оскільки кожна людина вправі розпорядитися своїми останніми днямипо своєму.

Якщо ви когось відвідуєте, нехай йому буде цілком ясно, що весь час, яким ви маєте в своєму розпорядженні, - нехай 5 хвилин, належить йому нероздільно, що в ці 5 хвилин ваші думки не будуть зайняті нічим іншим, що немає на світі людини, більше значного для вас, аніж він.

І, крім того, вмійте мовчати. Нехай балаканина відступить, дасть місце глибокому, зібраному, сповненому справжньої людської турботливості мовчання. Мовчанню навчитися нелегко. Сядьте, візьміть хворого за руки і скажіть спокійно: "Я радий побути з тобою..." і замовкніть, будьте з ним. Йому не потрібні незначні слова та поверхневі емоції. Нехай ваше відвідування буде йому на радість. І ви виявите, що в якийсь момент люди стають здатними говорити серйозно і глибоко про те небагато, про що варто сказати. Вам відкриється щось ще більш вражаюче: що ви самі здатні говорити саме так (Сурозький А., 1995).

Ось як описує митрополит Антоній Сурозький у книзі «Життя. Хвороба. Смерть. почуття, які йому довелося пережити, повідомивши матері, що операцію щодо раку їй зробили невдало: «Пам'ятаю я прийшов до неї і сказав, що лікар дзвонив і повідомив, що операція не вдалася. Ми помовчали, а потім мати сказала: "Значить я помру". І я відповів: "Так". І потім ми залишилися разом у повній мовчанці, спілкувалися без слів. Мені здається, ми нічого не обмірковували. Ми стояли перед обличчям чогось, що увійшло в життя і все в ньому перевернуло… І це було щось остаточне, що нам треба було зустріти, ще не знаючи, чим воно позначиться. Ми залишилися разом і мовчали так довго, як того вимагали наші почуття. А потім життя пішло далі».

Слід пам'ятати, що страх смерті пов'язаний іноді зі страхом самого процесу вмирання, який у випадках хронічного невиліковного захворювання супроводжується, як правило, появою або наростанням безпорадності у зв'язку з можливою втратою фізичних здібностей або нормальних функцій організму, відчуттям залежності від оточуючих та пов'язаним із цим почуттям приниження. Для того щоб переконати пацієнта та його родичів у тому, що їхню близьку людину не покинуть, а піклуватимуться про неї до останніх хвилин, можливо знадобиться чимало часу.

Важливо навіяти пацієнтові, що ніхто не збирається ні прискорювати смерть, ні штучно продовжувати йому життя. Дехто вважає, що їм потрібно боротися за життя до кінця і не ставлять жодних питань щодо смерті, що наближається. Пацієнт може стежити за незначними змінами і тлумачити їх, як ознаки поліпшення або погіршення свого стану. У будь-якому разі, знаючи, що він приречений, слід боротися за якість життя, а не за його тривалість. При цьому слід погоджуватися з такими рішеннями пацієнта, як відмова від їжі та відвідувачів, або, навпаки, бажання їх бачити, бажання сидіти або лежати в ліжку. Якщо пацієнт відмовляється від сестринського догляду, пов'язаного з допомогою у пересуванні, перевертанні в ліжку, тією мірою, як це можливо, слід виконувати його прохання. Для нього буде полегшенням, якщо він усвідомлює, що краще припинити цю безглузду боротьбу за життя і вдатися до природної смерті. У цьому слід продовжувати основний сестринський догляд, спрямований виконання гігієнічних процедур, які забезпечують чистоту і профілактику пролежнів. Застосовувати і такі розслаблюючі процедури, як глибоке дихання, розтирання та масаж спини, кінцівок та ін.

ПРИНЦИПИ ОБСЛУГОВУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ В УМОВАХ ХОСПИСУ

"Уміння добре жити і добре

померти - це та сама наука"

Епікур

У 1981 році Всесвітня медична асоціація ухвалила Лісабонську декларацію - міжнародне зведення прав пацієнта, серед яких проголошено право людини на смерть з гідністю. Але ще раніше в більшості цивілізованих країн з'явилися спеціальні медичні установи, а потім і громадський рух допомоги людям, що вмирають. У нашій країні слово "хоспіс" поки що мало знайоме.

Хоспіси – не просто спеціалізовані лікарні для вмираючих. Вони багато в чому є запереченням "просто лікарні". Відмінність хоспісу від "просто лікарні" не тільки в технічному оснащенні, а й іншій філософії лікування, згідно з якою пацієнту хоспісу створюють необхідний у його стані "життєвий простір". Вихідна ідея філософії хоспісів дуже проста: вмираючий потребує особливої допомоги, йому можна і має допомогти пройти через цей кордон.

У хоспісі особистість (бажання пацієнта, його емоційні реакції) висунуто першому плані.

Хоспіс – це такі умови життя пацієнта, такий його спосіб життя, коли актуальним є саме сьогодення, а не майбутнє. Вони прийнято виконувати останнє бажання своїх пацієнтів.

Фахівці в хоспісах підкреслюють, що весь період термінального стану у їхніх пацієнтів проходить на тлі думок про смерть, і саме це надає особливого трагічного забарвлення найважчим фізичним і психічним стражданням вмираючих. Такою є психологічна реальність, з якою має справу лікар, коли вирішує дилему - говорити чи не говорити правду пацієнтові. Для багатьох брехня, недомовки лікарів та медперсоналу в таких ситуаціях стають додатковим джерелом страждань, що посилює стан безвиході, покинутості.

У хоспісах нікому не нав'язують правду про неминучість швидкої смерті, але водночас відверто обговорюють цю тему з тими, хто готовий, хто цього хоче. Вибір надається пацієнту. Досвід хоспісів насамперед заперечує "святу брехню" як відсталий звичай, що ігнорує індивідуальний, особистісний підхід.

Практика хоспісів взагалі внесла серйозні корективи до ціннісних. орієнтири професійної медичної етики Аморальність, безвихідь, негуманність позбавлення всіх приречених пацієнтів інформації про те, що на них чекає, спочатку було етично осмислене в хоспісах, а потім право пацієнта на інформацію стало універсальною цінністю сучасної професійної етикилікарів.

Зняття болю – питання першорядної важливості. Хронічний біль змінює світовідчуття, світосприйняття людини. Вона здатна "отруїти" ставлення пацієнта з усіма оточуючими його людьми. Біль здатний витіснити моральні потреби, моральну мотивацію поведінки.

Але саме досвід хоспісів найкраще показав, що біль, як правило, може бути взятий під контроль у найважчих пацієнтів.

Становлення медико-соціальних принципів діяльності хоспісів (1958-1965 роки) - це, перш за все, створення методики комплексного підходу до лікування та попередження болю, тобто застосування з цією метою, крім різних знеболювальних засобів, так само психотропних препаратів, протиракової хіміотерапії та так далі.

Поставити больовий синдром під контроль - перша, але не єдина функція хоспісів, в яких медичний персонал прагне враховувати й інші специфічні потреби людини, що вмирає, невпинне спостереження за пацієнтами, грамотна оцінка різноманітних симптомів (задишка, відсутність апетиту, пролежні) - все це обов'язкові атрибути професіоналізму лікарів, медсестер, медичних психологів у хоспісах. Вміння забезпечити фізичний комфорт приреченому пацієнту, коли багато його функцій страждають, значною мірою залежить від технічної оснащеності хоспісів сучасними функціональними ліжками, протипролежневими матрацами, ваннами, що змінюють за допомогою системи керування кут нахилу і так далі.

Турбота про фізичний комфорт пацієнта в хоспісі органічно поєднується із турботою про його психологічний комфорт. Пацієнт повинен відчути вже з першої зустрічі з медичним персоналом, що тут, у хоспісі, він буде у безпеці, що він потрапив у таке місце, де вважають своїм першим обов'язком – турботу про нього та його близьких.

Лікарі та медичні сестри хоспісу є фахівцями паліативної допомоги, представляють абсолютно нову медичну спеціальність, в рамках якої вивчається процес завершення життя. Мета паліативної допомоги – реалізація прав людини на гідну смерть. Фахівці, паліативну допомогу сповідують наступне естетичне кредо: якщо неможливо перервати, або навіть уповільнити розвиток хвороби, якість життя пацієнта стає більш важливою, ніж її тривалість.

ВООЗ визначає паліативний догляд як активний цілісний догляд за пацієнтами, хвороби яких не піддаються лікуванню. Першорядну важливість має контроль за болем та іншими симптомами, а також допомога при психологічних, соціальних та духовних проблемах. Це досягнення найкращого догляду, а також життя для пацієнта та його сім'ї.

Якщо не можна зцілити пацієнта, треба спробувати полегшити долю незціленого. Він продовжує жити і потребує гідного відходу з життя.

Особливі взаємини складаються у хоспісах між лікарем та медичною сестрою. Це робота на рівних. Роль медсестри не зводиться лише до роздачі ліків чи виконання ін'єкцій. Вона бачить пацієнта щодня, приймає рішення у екстремальних ситуаціях, коли лікар може не бути поруч.

У Росії звід прав пацієнта вперше сформульований лише 1993 року, проте декларація про гідну смерть там навіть згадано. І, тим щонайменше, перший хоспіс нашій країні виник вже 1990 року у Санкт-Петербурзі.

Є подібні установи й у Москві багатьох інших містах Росії.

Основні принципи хоспісного руху такі:

За смерть не можна платити,

Хоспіс – будинок життя, а не смерті,

Смерть, як і народження - природний процес, його не можна ні квапити, ні гальмувати,

Хоспіс - система комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги пацієнту,

Хоспіс - не стіни, а люди, які співчувають, люблять і дбайливі.

До бажань пацієнта потрібно ставитися уважно, пам'ятаючи про звичай, що склався у людей, виконувати «останнє бажання» вмираючого, хоч би яким воно було. Його виконання є обов'язковим у таких лікувальних закладах, як хоспіс, які являють собою особливі медико-соціальні служби, які надають кваліфіковану допомогу безнадійно хворим та вмираючим. Причому виконуються такі бажання, які, швидше за все, не могли б бути виконані, якби пацієнт перебував у звичайній лікарні, наприклад, тримати біля себе улюблену кішку чи собаку, тобто. лише у хоспісі особистість пацієнта (його бажання, емоційні реакції) поставлені першому плані. Саме таке ставлення дозволило приреченій, що вмирає від раку у 25-річному віці Джейн Зорза сказати: «Цей хоспіс – найкраще місцев світі".

У Росії хоспісів поки що дуже мало, тоді як хоспісному руху у світі вже понад чверть століття. І, як підкреслює творець першого сучасного хоспіса (1967 р. в Англії) С.Сондерс: «…сестринський догляд залишається наріжним каменем в обслуговуванні притулку для вмираючих». Нова філософія, новий світогляд, виконання обсягу медико-технічної допомоги вмираючим, які страждають, як правило, від сильних болів, наростаючого погіршення функції життєво важливих органів, дозволяють співробітникам хоспісів забезпечити прийнятну якість життя, а отже, і смерть з гідністю.

Латинське вислів свідчить, що найпевніше у житті - смерть, а найневизначеніший - її час. Тому, з одного боку, людина має бути готовою до смерті завжди, але з іншого – смерть сприймається ним як щось, що може статися з будь-ким, але тільки не з нею. У хоспісі пацієнти живуть сьогоденням і зосереджені на подіях конкретного дня. Хоспіс-це не Будинок Смерті, це Будинок Життя. Будинок, де знімають біль.

Смерть - це, як правило, страшна подія. Багато причин перешкоджають тому, щоб зустріти смерть спокійно. Але в той же час у розвинених країннакопичений великий фактичний матеріал про смерть та вмирання. Створено організації, що поєднують зусилля медичних працівників, священиків, філософів, письменників для надання допомоги безнадійним пацієнтам.

Тести

Факт смерті п. констатує:

в) фельдшер

Запис констатації факту смерті провадиться у:

б) зошити призначень

в) журналі передачі чергувань

Час констатації смерті: Дії м/с:

а) відразу А) відвезти труп до патологоанатомічного

б) через 2 год.

Б) підв'язує нижню щелепу, опускає повіки

В) роздягає, укладає на спину, покриває

простирадлом

Г) робить запис на стегні

Відразу після констатації смерті в стаціонарі м/с має:

а) зробити напис на стегні трупа

б) роздягнути, укласти на спину, закрити простирадлом

в) відвезти до патологоанотомічного відділення

Після констатації смерті труп залишають у відділенні на:

а) 0,5 години

о 5 годині

Перед відправкою до патологоанатомічного відділення м/с пише на стегні трупа:

а) ПІБ, № та/б

б) № та/б, відділення

в) дата смерті, ПІБ

Цінності, зняті з померлого, видаються родичам під розписку:

Підлягають розтині померлі у стаціонарі:

а) тільки з незрозумілим діагнозом

б) лише молодого віку

Матрац, подушку, ковдру, білизну після смерті п. відправляють:

а) у прання

б) у дез. камеру

в) у прання – білизна, в дез. камеру - все інше

Чим обробляють ліжко та тумбочку померлого:

а) розчином фурациліну

б) 96 градусним спиртом

в) 3% розчин хлораміну

Скільки довідок заповнюється на померлого:

Як називається перша стадія горювання:

а) реакція заперечення

б) депресія

в) прийняття втрати

У якому році було відкрито перший сучасний хоспіс:

14. З якою швидкістю роблять непрямий масаж серця:

а) 40 поштовхів за хвилину

б) 60 поштовхів за хвилину

в) 50 поштовхів за хвилину

Через скільки годин настає трупне задублення:

а) 2-4 години

б) 1-2 години

в) 3-5 годин

Тривалість клінічної смерті:

3. аБВ, бАГ 11. б

ЗАНЯТТЯ №43.

ТЕМА ЗАНЯТТЯ: Втрати, смерть та горе.

ЗНАТИ:

1. Емоційні стадії горіння.

2. Поняття та принципи паліативної допомоги.

3. Роль сестринського персоналу у паліативному лікуванні.

4. Принципи обслуговування пацієнтів за умов хоспісу.

5. Роль сестри у задоволенні потреб приреченого пацієнта.

6. Сестринська допомога сім'ї приреченого.

7. Поняття «біль», види болю. Чинники, що впливають на відчуття болю. Рішення сестринського процесу за болю.

8. Стадії термінального стану та їх клінічні прояви.

Вміти:

1. Оцінити реакцію сім'ї та близьких на втрати та їхню здатність адаптуватися до них.

2. Надати сестринську допомогу сім'ї, що переживає втрату.

3. Оцінити інтенсивність болю.

4. Здійснювати сестринські втручання, створені задля зниження болю.

5. Здійснювати сестринський процес при наданні паліативної допомоги на прикладі клінічної ситуації.

6. Підготувати тіло померлого до переведення до патологоанатомічного відділення.

Відпрацювати:

1. Техніку констатації смерті та поводження з трупом.

Найменування елемента заняття

Час за хвилини.

1.Перевірка присутніх на практичному занятті, готовності до заняття та пояснення порядку проведення заняття. 2. Запис у щоденниках з навчальної практики теми заняття, записати – знати, вміти, відпрацювати. 3.Опитування студентів за допомогою тестів 4. Пояснення нової темита складання конспекту заняття 5.Опрацювати маніпуляції

Розділи