Історія захворювання (anamnesis morbi)

Ретельно та грамотно зібраний анамнез разом із уточненими скаргами хворого є основою подальшого лікувально-діагностичного пошуку. Відомо, що той, хто добре розпитує, правильно визначає діагноз. "Мистецтво збору анамнезу полягає в умілому відкидання всього помилкового, другорядного та виділення достовірних фактів, що сприяють правильному встановленню діагнозу" (Р. Р. Вреден, 1938). У той же час лікар не слідчий і не може наполягати на отриманні даних, які потерпілий хоче приховати. Анамнез збирають виключно з метою максимально надати медичну допомогу.

Слід звернути увагу на такі аспекти:

1. Щоі де сталося?Обставини травми багато в чому визначають напрямок діагностичного пошуку. У той же час з'ясування обставин травми, а також обсяг та зміст першої

допомоги, характер іммобілізації кінцівки та особливості транспортування хворого до лікувального закладу мають як медичне, а й юридичне значення. Всі ці дані, отримані зі слів потерпілого або від осіб, які його супроводжують, записують історію хвороби. Інформація, повідомлена лікарю про виробничу травму, дорожню пригоду та номери машин при дорожньо-транспортній аварії, імена або прикмети людей, які завдали травми, іноді буває дуже важлива при визначенні міри відповідальності посадових осібабо окремих громадян та призначення матеріальної допомоги потерпілому. Збір такої інформації та її фіксація у медичних документах є обов'язком медичного персоналу, для виконання якого необхідно відноситися відповідально.

2. Як сталося ушкодження?З'ясування механізму травми та тривалість посттравматичного періоду визначають тактику обстеження хворого. Лікар має можливість детально ознайомитись з тим, як потерпілий упав, що відчув, зміг самостійно піднятися. При розпитуванні потерпілого необхідно звернути увагу на силу травмуючого впливу, становище пацієнта в момент травми, стан його психіки та свідомість після травми; була травма прямою чи непрямою.

Існує ряд типових механізмів травми, на підставі яких можна запідозрити той чи інший варіант ушкоджень, що часто зустрічаються. Майже кожна анатомічна область опорно-рухової системи має власний типовий механізм травми. Знання типових механізмів травми дозволяє правильно зорієнтувати діагностичний пошук та уникнути багатьох помилок.

3. Датаі час одержання травми.Знання терміну, що минув з моменту пошкодження, може значно полегшити діагностику та вироблення лікувальної тактики. Так, інформація про те, чи розвинувся виражений набряк стопи "блискавично", протягом півгодини після травми, або поступово збільшувався протягом тижня, вже дозволяє оцінити тяжкість пошкодження. Довгий час(більше двох тижнів), що пройшло з моменту ушкодження, суттєво впливає, наприклад, на оцінку можливості закритого вправлення вивихів, репозиція переломів, виконання первинного шва нервів та сухожиль.

4. Характер наданої раніше медичної допомогиабо лікування.Надання (або ненадання) медичної допомоги потерпілому в перші хвилини та години після травм істотно впливає на клінічну картину. При наданні неадекватної або запізненням першої допомоги можуть з'явитися симптоми, пов'язані вже з розвитком ранніх ускладнень - порушення периферичного кровопостачання та іннервації через здавлення неправильно накладеною шиною, пов'язкою, утворення епідермальних бульбашок (фліктен) через набряк, що збільшується, перфорація шкіри кісток Уламків при неспроможності іммобілізації та ін. Своєчасно ж управлінь вивих, точна репозиція кісткових уламків можуть суттєво змінити характер скарг пацієнта, зменшити або звести майже нанівець інтенсивність болю.

Важливо скласти повне уявлення про те, як пацієнт лікувався раніше, щоб зберегти послідовність лікування або провести його корекцію.

Історія (anamnesis vitae)

Традиційно обов'язкові дані, що збираються незалежно від характеру патології (дата народження, розвиток, перенесені захворювання, алергологічний анамнез, шкідливі звички, умови праці та побуту та ін.).

У той же час при обстеженні пацієнтів ортопедотравматологічного профілю слід звернути особливу увагу:

На стан здоров'я та захворювання, призводять або можуть призвести до порушень та змін репаративної здатності ( цукровий діабет, тиреотоксикоз, колагенози, туберкульоз, гормонотерапія, клімакс, вагітність, професійні шкідливості)

Шкідливі звички (особливо систематичне вживання алкоголю, наркотичних речовин) здатні призвести до розвитку остеопорозу, психічних та неврологічних розладів тощо;

Раніше перенесені травми, їх наслідки, функціональні результати після лікування;

Умови праці та побуту (заняття спортом), пов'язані з отриманням мікротравм, підвищеними або суттєво зниженими фізичними та функціональними навантаженнями на опорно-рухову систему;

На алергічні реакції, спричинені загальними та місцевими анальгетиками, антибіотиками (як медикаментами, що найчастіше застосовуються у травматологи), а також шкірними захворюваннями (екзема, контактні дерматити);

Перенесені операції, гемотрансфузії;

Захворювання на туберкульоз, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію.

Трудовий анамнез – якщо пацієнт непрацездатний, йому необхідно видати лікарняний лист; якщо тривало непрацездатний, наголошують на тривалості лікарняного листа, зміні умов роботи у зв'язку з травмою або наявності інвалідності. Важливо з'ясувати також соціальний статус пацієнта, від якого залежить усвідомлена співпраця пацієнта з лікарем у процесі лікування, мотивація відновлення чи збереження працездатності та якості життя. Бажано вивчити наявні у хворого медичні документи про перенесені захворювання та операції.

Стан хворого (status praesens)

Загальний огляд та фізикальне обстеженняНа початку огляду слід зазначити особливості поведінки хворого, його зовнішній вигляд, вираз обличчя, хода, фігури, пропорції тіла. оцінюють:

Загальний стан (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, термінальний)

Рівень свідомості та ступінь психічної адекватності (звертають увагу на можливе наркотичне або алкогольне сп'яніння- при підозрі на таке положення проводиться відповідне клінічне та лабораторне обстеження та оформляється акт)

Характер статури та особливості маси тіла (нормостенічний, астенічний, гіперстенічний тип, кахексія, ожиріння);

Опис органів по системах (шкіра та підшкірна клітковина, дихання, кровообіг, травлення, сечостатева, ендокринна, нервова системи).

При пошкодженні будь-якої з перерахованих систем її опис виноситься в місце ушкодження. (status localis).

Огляд та обстеження місця ушкодження (status localis)

Ретельний та системний огляд допомагає уникнути багатьох діагностичних помилок. за загального виглядута положення хворого, виразу його обличчя, кольору шкірних покривів можна оцінити тяжкість загального станупацієнта та переважну локалізацію вогнища патології. За типовою позою, характерним положенням кінцівки досвідчений лікар може поставити діагноз "з одного погляду". Але це не виключає потреби повноцінного обстеження. Пасивне положення кінцівки може бути наслідком вибою, перелому, парезу, паралічу. Вимушене становище спостерігається при вираженому больовому синдромі (щадна установка) в області перелому, осередку запалення, при порушеннях рухливості в суглобах (вивих, контрактура), як результат компенсації укорочення кінцівки (перекіс тазу, сколіоз).

При огляді виявляють порушення форми та контурів кінцівок, суглобів та частин тіла. Порушення осі сегмента кінцівки, кутова та ротаційна деформація свідчать про перелом. Хворого з "гострою травмою" можна оглядати в положенні стоячи, сидячи або лежачи залежно від характеру отриманої травми та його загального стану. Обов'язково порівнюють симетричні ділянки тулуба та кінцівок. Огляд можна вважати повноцінним, якщо його проведено при повному оголенні пацієнта.

Положення хворого чи пошкодженого сегмента на момент огляду може бути активним, пасивним чи вимушеним. Активне становище свідчить, як правило, про відносне благополуччя, коли ушкодження суттєво не позначилося на функції опорно-рухової системи. Пасивне положення означає повну нерухомість і найчастіше свідчить про тяжку поразку головного мозку (кома) або спинного мозку (параліч). Пасивне положення окремого сегмента буває таким характерним, що розглядається, як правило, у ряді типових симптомів того чи іншого ушкодження (наприклад, пасивне положення стопи при пошкодженні малогомілкового нерва - "кінська стопа"). неусвідомлено зменшення або припинення больових відчуттів.

Розрізняють вимушене становище, яке може бути спричинене:

Больовим синдромом - "щадна установка" (наприклад, положення верхньої кінцівки при вивиху плеча, напівсидяче положення та обмеження екскурсії грудної клітки при переломах ребер)

Морфологічними змінами в тканинах (контрактури, переломи, що неправильно зрослися, великі шкірні рубці)

Компенсаторними та патологічними установками, які часто виявляються далеко від ураженої ділянки (гіперлордоз поперекового відділу хребта при згинальній контрактурі тазостегнового суглоба, перекіс тазу при неправильно зрощених переломі кісток гомілки).

Огляд шкіри проводять у порівнянні з неушкодженими частинами тіла, звертаючи увагу на наявність ушкоджень (рани, садна, виразки, свищі, рубці, епідермальні бульбашки, травматичне відшарування шкіри), синців (наприклад, параорбітальні гематоми можуть з'являтися при тяжкій черепно-мозковій травмі, гематоми в області промежини – при пошкодженні тазу), висипання на шкірі (наприклад, петехіально висипання при жировій емболії, асиметрію шкірних складок.

При деяких переломах кісток, особливо розташованих поверхнево, поширеність та локалізація крововиливу бувають такі типові, що за ними можна майже безпомилково встановити характер перелому.

Пальпація - дуже важливий та інформативний метод обстеження. Вона проводиться всім пензлем, кінчиками пальців одного або обох пензлів, кінчиком одного пальця. Особливу увагу слід звернути на наявність болю при пальпації. У деяких випадках саме пальпаторний біль дозволяє визначити локалізацію ушкодження при клінічному огляді. Біль може бути локальним або розлитим, різко вираженим або незначним, постійним або пов'язаним з певним положенням тіла або сегмента. За допомогою пальпації у ряді випадків можна визначити наявність кісткових уламків під шкірою, характер їх зміщення, наявність патологічної рухливості, проконтролювати ефективність репозиції. По зміщення окремих кісткових виступів або суглобових кінців можна вирішити питання про наявність і характер зсувів кістки, що не визначається при огляді і не пальпується через її глибоке положення. Наявність місцевого болю кістки після травми змушує лікаря запідозрити перелом навіть за відсутності рентгенологічних даних. Пальпація суглобів та параартикулярних тканин дозволяє визначити наявність у суглобі рідини (гідартроз), виявити зміну контурів суглоба та взаємини анатомічних орієнтирів.

Також має значення інформація про введення знеболювальних засобів на догоспітальному етапі.

Велике значення має виявлення крепітації, характер та інтенсивність якої при різних станах суттєво відрізнятиметься.

Причинами виникнення крепітації можуть бути:

Тертя кісткових уламків між собою при переломах;

Запальні та рубцеві зміни сухожильних піхв та суглобових сумок (тендовагініти, бурсити)

Деформуючий артроз суглобів, наявність внутрішньо-суглобових уражень та сторонніх тіл;

Наявність повітря в підшкірній клітковині – підшкірна емфізема (травма грудей із пошкодженням легень, газова гангрена).

Зниження або відсутність передачі перкуторного звуку на фонендоскоп при аускультації та перкусії кісткою може свідчити про перелом. Проте з появою сучасних високоінформативних методів дослідження (насамперед радіологічних), аускультацію та перкусію у діагностиці переломів застосовують дуже обмежено. Ці методи виключно важливі для діагностики ускладнень гемопневмотораксу, пневмонії, наявності вільної рідини в черевній порожнині та ін.

Клінічні ознаки переломів.Розрізняють достовірні (абсолютні) та непрямі (відносні) ознаки переломів кісток, які визначаються лікарем під час клінічного обстеження потерпілого.

До достовірних (абсолютних) відносяться ознаки, характерні лише для переломів, які без нього наголошуватися не можуть:

Патологічна рухливість уламків у сфері передбачуваного ушкодження;

Крепітація кісткових уламків;

Патологічна деформація осі довгої трубчастої кістки із зміною її довжини;

Пальпація кісткових уламків під шкірою;

Вистояння кісткових уламків у рану при відкритих переломах.

Наявність хоча б однієї достовірної (абсолютної) ознаки є достатньою для підтвердження діагнозу перелому. Слід пам'ятати, що штучне викликання патологічної рухливості, крепітації кісткових уламків може завдати додаткової травми тканинам, посилити біль, викликати низку важких ускладнень - ушкодження периферичних судин та нервів. Тому такі симптоми можуть проявлятися тільки мимоволі в процесі обстеження пацієнта в стані непритомності, його пе

рекладання або при накладенні транспортних шин та транспортування. Спеціально викликати симптоми крепітації, патологічної рухливості кісткових уламків з метою встановлення діагнозу. неприпустимо!

Непрямі (відносні) ознаки може бути викликані як переломом, а й іншими ушкодженнями чи захворюваннями.

Діагноз перелому може бути поставлений лише на підставі сукупності кількох непрямих (відносних) ознак переломів, що найчастіше зустрічаються:

Локальний біль (у спокої, при рухах чи функціональному навантаженні, при пальпації чи перкусії)

Порушення функції;

Зміна контурів сегмента, набряк м'яких тканин (припухлість), зміна кольору шкіри, локальна гіпертермія, наявність епідермальних бульбашок (фліктен)

Наявність ран, саден, синців, підшкірних та внутрішньошкірних гематом;

Розлади периферичного кровообігу та іннервації;

Асиметрія тіла (може бути пов'язана не тільки з ушкодженням, але й з патологічною больовою установкою).

Симптом осьового навантаження (локальний біль у зоні передбачуваного перелому при легкому навантаженні, спрямованому по осі кістки), хоча зустрічається найчастіше при переломах, також відноситься до непрямих ознак, оскільки може зустрічатися і при локальних патологічних процесах (пухлина, остеомієліт).

При вивихах та переломовивихах (поєднанні перелому з вивихом) у суглобах можуть визначатися симптоми пружного опору при спробах руху в суглобі, скупчення рідини в порожнині суглоба (гідратроз, гемартроз), а також порушення симетрії зовнішніх орієнтирів.

Для кожної локалізації ушкодження існують характерні симптоми, які будуть описані у відповідних розділах підручника. При цьому використовуються наступні прийоми: оцінка перебігу, анатомічних контурів, пальпація, перкусія, аускультація, вивчення периферичного кровопостачання та іннервації кінцівок, визначення деформацій та амплітуди рухів у суглобах.

2. АНАМНЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ

Як і за будь-якого пошкодження опорно-рухового апарату, з'ясування механізму травми має важливе значення і завжди має передувати клінічному обстеженню пацієнта та проведенню рентгенологічного дослідження. Слід спробувати визначити положення стопи в момент травми та напрямок стресорного (травмуючого) впливу сили, а також уточнити всі інші дані, що дозволяють відтворити найімовірніший механізм ушкодження. Корисно також з'ясувати, чи був у момент травми якийсь хрускіт, який може вказувати на розрив зв'язки, підвивих чи вивих кістки чи зміщення сухожилля. Крім того, слід з'ясувати динаміку розвитку болю (тобто лікар повинен запитати потерпілого, чи було виникнення болю раптовим, чи він поступово наростав, чи з'явився набряк відразу ж після травми) та терміни інвалідизації (тобто був він відстроченим або негайним). ). Анамнез повинен містити відомості про попередні пошкодження гомілковостопного суглоба та їх лікування.

3. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Клінічне обстеження пацієнта має завжди передувати рентгенологічному дослідженню. Якщо контури гомілковостопного суглоба деформовані і нестабільність суглоба очевидна, то рентгенологічне дослідження має бути виконане лише після того, як лікар переконається у відсутності порушень іннервації ураженої області. За відсутності вираженої деформації суглоба оцінюється поширеність набряку м'яких тканин і виявляються підшкірні гематоми, які можуть свідчити про наявність перелому або ушкоджень зв'язок. При пальпації визначається область максимальної хворобливості, крепітація та зникнення чи зміна (зміщення) анатомічних орієнтирів.

Слід оцінити обсяг рухів у пошкодженому суглобі та визначити положення стопи, при яких біль посилюється чи слабшає. Маніпуляції повинні проводитися дуже обережно, щоб уникнути додаткових пошкоджень. Після дослідження пошкодженого суглоба необхідно оцінити обсяг можливих рухів у нормальному гомілковостопному суглобі іншої ноги для проведення порівняння. При цьому знову-таки слід враховувати наявні анамнестичні дані про попередні пошкодження.

Рентгенологічне дослідження

Рентгенографія дозволяє виявити переломи та визначити ступінь їх тяжкості. Рентгенограми області ушкодження дозволяють зробити непрямий висновок про можливі травми зв'язок та сухожилля, а також встановити наявність сторонніх тіл та захворювань кістки, що має значення для попередження ускладнень. Зрештою, лікар може використовувати рентгенівські знімкиз метою оцінки результатів лікування.

Важливе значення для дослідження будь-якого пошкодження гомілковостопного суглоба має правильний вибір проекцій. Необхідно одержання наступних рентгенівських знімків: у переднезадній проекції при наведенні стопи на 5-15°; у латеральній проекції з включенням основи п'ятої плюсневої кістки; у косій (внутрішній) проекції під кутом 45° при тильному згинанні гомілковостопного суглоба. Рентгенограми у всіх зазначених проекціях мають бути досить якісними, що дозволить оцінити трабекулярну будову кісток. Для порівняльного дослідження доцільно одержання знімка непошкодженого суглоба іншої ноги, особливо у дітей. Для точного визначення контурів дрібних кісток та виявлення набряку м'яких тканин лікар повинен використовувати потужну лампу (яскраве світло).

4. ПОШКОДЖЕННЯ ЗВ'ЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Розриви зв'язок становлять приблизно 75% всіх пошкоджень в ділянці гомілковостопного суглоба. Більш ніж 90 % випадків ушкоджуються зовнішні зв'язки; частку травм дельтовидної зв'язки припадає менше 5 %; з тією самою частотою (5 %) пошкоджуються передня або задня межберцовая зв'язка, і навіть передній і задній відділи капсули. Серед пошкоджень зовнішніх зв'язок 90% складають розриви передньої таранно-малоберцової зв'язки (65% з них - ізольовані, а 25% поєднуються з пошкодженням п'ятково-малогомілкової зв'язки). Задня таранно-малоберцова зв'язка (або третій компонент зовнішньої колатеральної зв'язки) стійка до зміщення таранної кістки ззаду і, отже, рідко пошкоджується, крім повного, вивиху стопи. Оскільки передня таранно-малоберцева і пяточно-малоберцова зв'язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв'язок першого, другого та третього ступеня тут навряд чи застосовна. Отже, травма цих зв'язок визначається або як ушкодження однієї зв'язки, або як ушкодження їх обох. При розриві лише з цих зв'язок відбувається лише однобічне порушення цілісності суглоба, що необов'язково призводить до його нестабільності. Ці зв'язки зазвичай розриваються у певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня таранно-малоберцева зв'язка, а потім п'ятково-малоберцева.

Пошкодження передньої таранно-малогомілкової зв'язки

Слабкість цієї зв'язки може бути повно оцінена при об'єктивному дослідженні. При цьому найбільш доцільним є тест з висуванням стопи вперед. Якщо зв'язка пошкоджена, таке висування призводить до передньо зовнішнього підвивиху таранної кістки з вилки суглоба з явною деформацією та крепітацією при обмеженні екскурсії стопи. Даний прийом виконується у всіх пацієнтів із підозрюваним ушкодженням бічних зв'язок.

Однією рукою захоплюють стопу за п'яту, помістивши великий і вказівний пальці за кісточками, а іншою - стабілізують передньозовнішній відділ гомілки в нижній третині. Виробляють легке підошовне згинання стопи та її поворот досередини, що є нормальним положенням її релаксації. Потім направляють стопу допереду, утримуючи у фіксованому положенні гомілку. Зміщення таранної кістки допереду більш ніж на 3 мм можна вважати значним; зміщення більш ніж на 1 см, безумовно, є значним. При тестуванні відзначаються як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати, але найбільші труднощі обумовлені недостатнім знайомством лікаря з порядком проведення цього дослідження.

Якщо розрив поширюється взад на п'ятково-малоберцеву частину бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки.

Якщо розрив поширюється кзади на п'ятково-малоберцеву частину бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки бічний відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в переднезадній площині, але і медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі, положення підошовного згинання на 20-30 ° при легкому приведенні і перевіривши нахил або рух таранної кістки щодо дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю з іншого боку.

Для правильної оцінки стану зв'язок важлива хороша релаксація м'язів. Якщо діагностичні прийоми, що виконуються, викликають біль, то виникає (вільно або мимоволі) захисне скорочення м'язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільним є застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком.

У разі пошкодження задньої таранно-малоберцової зв'язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи вперед і помітний крен таранної кістки. При більшості пошкоджень цієї зв'язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні будь-яких тестів не виникає.

Пошкодження внутрішньої колатеральної зв'язки

Ізольоване пошкодження внутрішньої колатеральної зв'язки спостерігається рідко. Її травма зазвичай поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом міжгомілкового синдесмозу. Таке пошкодження найчастіше є результатом форсованого підгортання стопи назовні. Стан внутрішньої колатеральної зв'язки оцінюється при відхиленні стопи у напрямку зсередини назовні.

Пошкодження міжгомілкового синдесмозу

Міжгомілкові зв'язки є продовженням міжкісткових зв'язок в дистальній частині великогомілкової і малогомілкової кісток. Ушкодження цієї системи зв'язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання та вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілковими кістками і зміщуючи малогомілкову кістку назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмозу. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як міжкісткова мембрана вище синдесмозу зазвичай утримує великогомілкової і малогомілкової кістки разом.

Анамнез часто без особливостей, проте нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні та вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передньоверхньому та задньоверхньому відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт віддає перевагу ходьбі з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болісна точка над передніми або задніми зв'язками. Може визначатися деяка болючість і в медіальній частині кісточки, що обумовлено супутнім ушкодженням внутрішньої колатеральної зв'язки. При тяжкому пошкодженні визначається також напруженість у дистальній частині малогомілкової та великогомілкової кісток. Крім того, білатеральне здавлення кісточок викликає біль, а також деякий рух у пошкодженій ділянці. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м'яких тканин в області медіальної частини кісточки (або над нею) і над латеральною частиною кісточки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне ушкодження із значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта, лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю та розходження гомілкових кісток.

Рентгенологічні зміни при пошкодженні зв'язок гомілковостопного суглоба

Для оцінки пошкоджень гомілковостопного суглоба завжди виконуються знімки у стандартних проекціях, при цьому рентгенологічні знахідки можуть бути дуже несподіваними. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косий або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом в дистальному відділі гомілкових кісток, є розрив відповідних зв'язок. У таких випадках немає необхідності у проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованій зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або її рентгенологічному виявленні за асиметричністю суглобової лінії та за іншими ознаками.

Ознака змішування кістки допереду на ранніх стадіях може визначатися при рентгенологічному або рентгеноскопічному дослідженні. Існують певні труднощі у встановленні орієнтирів, що дозволяють виявити змішання таранної кістки. Хоча різні автори використовують при цьому різні співвідносні точки, прийнято вважати, що її змішування допереду щодо заднього краю кістки п'яти більш ніж на 3 мм є значним. Зміщення більш ніж на 1 см служить безумовним показанням до вправлення. У разі будь-яких сумнівів проводиться порівняльне дослідження з отриманням рентгенограм контралатерального гомілковостопного суглоба в аналогічних проекціях та положеннях за умови, що цей суглоб не був травмований у минулому.

Тест з визначенням змішування таранної кістки при пошкодженні системи медіальних або латеральних зв'язок також не є занадто чутливим через варіабельність зміщення таранної кістки у здорових людейі навіть у двох нормальних гомілковостопних суглобах в однієї людини. Крім того, біль, спазм та набряк можуть перешкодити адекватній оцінці стану суглоба. До того ж зусилля, що додаються лікарем під час проведення цього тесту, як і під час тестування з переднім усуненням, неможливо стандартизувати. Однак, якщо зміщення таранної кістки перевищує 5°, то тест можна вважати позитивним. Якщо ж зсув становить понад 25°, то патологія безперечно має місце. Різниця змішування таранної кістки в 5-10 ° у пошкодженому і неушкодженому суглобах, ймовірно, в більшості випадків може вважатися значною.

Артрографія гомілковостопного суглоба при її проведенні досвідченим фахівцем виконується просто та швидко. Дослідження має проводитися в межах 24-48 годин, оскільки пізніше формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини із порожнини суглоба. Знаходження контрасту поза суглоба зазвичай свідчить про розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастною речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається у 20% випадків, піхви малогомілкових м'язів – у 14% випадків, а наповнення простору таранно-п'яткового суглоба – у 10%. Оцінка стану п'ятково-малогомілкової зв'язки стандартними артрографічними методами пов'язана з високою частотою невід'ємних лож нерезультатів.

Класифікація ушкоджень зв'язок

Виділяють три ступені ушкодження зв'язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв'язки, що викликають локальну болючість та мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком переносиме, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.

При пошкодженні другого ступеня спостерігаються тяжке розтягнення та частковий розрив зв'язки, які спричиняють значну болючість, помірний набряк та помірний біль при навантаженні. Рентгенограми у стандартних проекціях малоінформативні. Однак при зміні положення стопи виявляється втрата функції зв'язування, що визначається аномальним співвідношенням таранної кістки і вилки суглоба.

Третій ступінь ушкодження встановлюється за повного розриву зв'язок. Пацієнт нездатний переносити навантаження; відзначається виражена болючість і набряк, котрий іноді деформація суглоба. На стандартних рентгенограмах виявляється порушення співвідношення таранної кістки та суглобової вилки. Знімки, які виконуються при навантаженні на суглоб, зазвичай не потрібні, проте за наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.

Проблема лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба широко обговорюється. Пошкодження зв'язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугої пов'язки, піднесеного положення кінцівки та обкладання льодом. Аплікація льоду протягом 15 хвилин викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів у суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хвилин. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу, доки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаження ухвалюється індивідуально. У разі пошкодження зв'язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється доти, поки постраждалий не зможе зробити коротку пробіжку, не накульгуючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжкам у вигляді вісімки, не відчуваючи болю, і нарешті не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи у своїй болю.

Ушкодження зв'язок другого ступеня найкраще лікуються холодовими аплікаціями за методикою, описаною вище, та іммобілізацією. У разі великого набряку лонгети, милиці, обкладання льодом та відповідне позиціонування кінцівки використовуються аж до спаду набряку; потім зазвичай рекомендується іммобілізація лонгетою для ходьби терміном на 2 тижні з наступним 2-тижневим застосуванням шарнірної лонгети.

Лікування ушкоджень зв'язок третього ступеня спірне. Питання про консервативне чи оперативне лікування має вирішуватися індивідуально за участю фахівців. Необхідне проведення низки консультацій із травматологом; це дозволить забезпечити відповідну діагностику та належне лікування та попередити несприятливі віддалені наслідки травми.

Групи значно зросли темп кроків і розрахункова швидкість ходьби. Все це свідчить про те, що досягнутий в результаті фізичної реабілітації рівень фізичної підготовленості хворих після лікування травм гомілковостопного суглоба сприяв набуттю більш стійких навичок ходьби. Загалом після закінчення педагогічного експерименту 7 пацієнтів еконтрольної групи ходили...

Наявністю паралельного суглобового шелі та рівних кісткових поверхонь, що утворюють суглоб. Це досягається іммобілізацією чи хірургічною корекцією. У більшості випадків ушкодження гомілковостопного суглоба добре піддаються консервативному лікуванню. Початковим показанням до оперативного лікування служить неможливість утримання таранної кістки анатомічно правильному положенніпо відношенню до кісток.

На кінцівку. Рекомендується носіння ортопедичного взуття та еластичного бинта. Працездатність зазвичай відновлюється через 5-6 місяців. Лікування свіжих пошкоджень гомілковостопного суглоба із застосуванням скелетного витягу. Скелетним витягуванням лікують переломи кісточок з великим зміщенням уламків та набряками, при яких закрита репозиція не вдається, а проведенню оперативного лікування заважає...

РОЗДІЛ 3. Роль та засоби адаптивної фізкультури в лікуванні травм та пошкоджень гомілковостопного суглоба 3.1 Характеристика адаптивно-фізичної реабілітації при переломах кісток кісточки гомілки Отже, яка ж роль адаптивної фізкультури при реабілітації гомілковостопного суглоба. Насамперед, слід розібратися з тим. Що ж є адаптивна фізкультура. Адаптивно-фізична...

2. АНАМНЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ

Як і за будь-якого пошкодження опорно-рухового апарату, з'ясування механізму травми має важливе значення і завжди має передувати клінічному обстеженню пацієнта та проведенню рентгенологічного дослідження. Слід спробувати визначити положення стопи в момент травми та напрямок стресорного (травмуючого) впливу сили, а також уточнити всі інші дані, що дозволяють відтворити найімовірніший механізм ушкодження. Корисно також з'ясувати, чи був у момент травми якийсь хрускіт, який може вказувати на розрив зв'язки, підвивих чи вивих кістки чи зміщення сухожилля. Крім того, слід з'ясувати динаміку розвитку болю (тобто лікар повинен запитати потерпілого, чи було виникнення болю раптовим, чи він поступово наростав, чи з'явився набряк відразу ж після травми) та терміни інвалідизації (тобто був він відстроченим або негайним). ). Анамнез повинен містити відомості про попередні пошкодження гомілковостопного суглоба та їх лікування.

Болі в області шиї

Певні діагностичні міркування щодо причин болю в ділянці шиї часто виникають у процесі детального аналізу анамнестичних даних. У переважній більшості випадків хворі можуть ідентифікувати або причину болю.

Випадання матки у корови

Гіпертонічна хвороба. Ішемічна хвороба серця. Хронічний гастрит

1989 року пацієнтка вперше відчула головний більі шум у вухах, які з'являлися раптово та проходили самостійно. У 1992 році головний біль почав посилюватися і частішати, що змусило хвору звернутися до дільничного лікаря.

Інфекція сечовивідних шляхів

Звичайний анамнез інфекції сечовивідних шляхів змінюється з віком та статтю. У новонароджених інфекція сечовивідних шляхів є частиною синдрому згубного грамносного сепсису.

Клінічні методи дослідження, що застосовуються у тератології

Дослідження хворого починається з розпитування хворого. Метод розпитування отримав свою назву від збирання анамнезу.

Клінічний діагноз: хронічний виразковий коліт середньої тяжкості

1. Anamnesis morbi Вважає себе хворим протягом 2 років, коли вперше з'явилися скарги на болі в нижній частині живота переймоподібного характеру, що посилюються перед дефекацією та на прискорене випорожнення понад 6 разів на добу.

Лікування отруєнь у відділенні невідкладної допомоги

Детальний та точний анамнез дозволяє поставити попередній діагноз та визначитися у виборі лікування у більшості пацієнтів у ОНП. На жаль, при отруєннях анамнез рідко буває досить надійним (випадкові отруєння у дітей.)

Медико-соціальні проблемихарчових алергій у дітей

Алергічні захворювання належать до полігенних захворювань, у розвитку їх мають значення і спадкові фактори, і фактори зовнішнього середовища.

Неврологічне обстеження

Патологічні стани, що розвиваються раптово (протягом кількох секунд або хвилин), з виразними неврологічними ознаками та симптомами, практично завжди мають васкулярне походження.

Особливості надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі при перериванні маткової вагітності ранніх термінах

Легкі кров'янисті виділення при загрозливому викидні і за наявності клінічних проявів викидня, що не відбувся, іноді супроводжуються болями внизу живота, при затримці менструації на 1 місяць і більше або при встановленій вагітності.

Гостра дизентерія Флекснера (нетипова), колітична форма середнього ступеня тяжкості

Вважає себе хворим із 26 серпня 2001 року, коли у другій половині дня з'явилося відчуття загального нездужання. Вночі температура тіла піднялася до 40°С. Хворий безуспішно намагався купірувати гіпертермію аспірином та парацетамолом.

Гострий катаральний гастрит у кішки

Анамнез життя (Anamnesis vitae) Кішка живе у квартирі і на вулицю не виходить. Тварина привчена до лотка, який змінюють щодня, вранці. Годують сухим кормом "Perfect fit" та вологим "Kitekat"; а також м'ясом, рибою та молочними продуктами.

Гострий катаральний стоматит у собак

Анамнез (Anamnesis vitae) Походження тварини невідоме, собака була взята з притулку приблизно у віці 3-х місяців. Тварина міститься у міській квартирі більшу частину року, частину весни та літо проводить у селі.

Реконструктивна хірургія щелепно-лицьової області. Післяопераційна деформація нижньої зони обличчя

02/10/2011 пацієнт під час полювання отримав вогнепальне поранення в ділянку обличчя. Перша первинна хірургічна обробка була проведена у лікарні за місцем проживання, хворий перебував у коматозному стані; було проведено трахеостомію...

Хронічний тазовий біль

Ключове значення для диференціально-діагностичного пошуку причин хронічного тазового болю у жінок має грамотно зібраний анамнез. Історія справжнього захворювання, сімейний та соціальний анамнез.

Діагностична тактика. Анамнез.. В анамнезі важливі не тільки скарги на поточний момент, але й ті, що вже зникли. Слід виявляти всі попередні захворювання, включаючи операції, травми та психічні відхилення. анамнез, дані про вакцинацію та прийом ліків, професійний анамнез, уточнення маршруту подорожей, дані про сексуального партнера, наявність в оточенні тварин. Фізичне дослідження...

Анамнез. Обтяжений сімейний анамнезщодо анемії, будь-яких проявів захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Контакт з хворими на інфекційні гепатити, перебування в ендемічних за гепатитами регіонах протягом останніх 2 міс, парентеральні втручання, введення наркотиків, випадкові статеві зв'язки протягом останніх 6 міс. Робота із гепатотоксичними речовинами. Зловживання алкоголем. Лікування гепатотоксичними препаратами. Жовчна колька...

Патоморфологія. Селезінка збільшена, повнокровна. Судини портальної системи та селезінки збільшені, звивисті, в них можуть бути аневризми, крововиливи, пристінкові тромби. Зміни у печінці залежать від причини ПГ. Варикозні розширення вен стравоходу, шлунка, пряма кишка. Анамнез. Наявність цирозу чи хронічного гепатиту. Вказівка ​​на шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі. Вказівки на зловживання алкоголем, переливання крові, вірусні гепатити В, С...

Справжня кон'югата менше 6,5 см. Піхвовий розрод неможливий навіть із застосуванням плодоруйнівної операції. Діагностика Анамнез: інфантилізм, перенесені захворювання та травми, акушерський анамнез. Об'єктивне дослідження: загальний огляд, зріст 150 см і нижче, оцінка ромба Міхаеліса, викривлення хребта, рухливість суглобів; відвислий живіт у повторнородящих і гострий - у первородящих.

Хорея Гентінгтона (хореїчна деменція) – спадкове захворювання. Хореїчні гіперкінези з'являються у віці 30-40 років, пізніше приєднується прогресуюче недоумство, що сягає повного розпаду особистості. При диференціюванні зі старечою хореєю вирішальне значення має сімейний анамнез; на початку хвороби діагностику полегшує призначення L-ДОФА, що призводить до різкого посилення гіперкінезу.

Етіологія. Переважна більшість випадків (понад 95%) ревматичної етіології. Явний ревматичний анамнезвдається зібрати у 50-60% пацієнтів. Майже завжди дебютуючи до віку 20 років, через 10-30 років порок стає клінічно вираженим. Неревматичні випадки пороку включають важкий кальциноз стулок та кільця мітрального клапана, вроджені аномалії (наприклад, синдром Лютембаше - 0,4% всіх ВВС), новоутворення та тромби в області мітрального клапана та...

Фактори ризику. Глютенова ентеропатія. Сімейний анамнезгерпетиформний дерматит. Онкологічне захворювання. Інсоляції. Клінічна картина. Шкірні зміни.. Справжні поліморфні висипання: уртикарні, еритематозні елементи, напружені бульбашки на набряклому еритематозному фоні (можуть виникати і на незміненій шкірі) з вираженою тенденцією до угруповання та герпетиформного розташування. Покришка бульбашок щільна, вміст

Анамнез. Контакт з хворим на СІ (пацієнти стаціонарів або персонал з догляду, що мають запальні зміни на шкірі, слизових оболонках або в інших органах визначено або ймовірно стафілококової етіології) за 1-10 днів до цього захворювання. Вживання інфікованих стафілококом продуктів харчування. Розвиток гнійно-запального захворювання в умовах стаціонару частіше після 3 дня з моменту госпіталізації. Хірургічне втручання з...

Клінічна картина. Анамнез. Хронічні захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, крові. Скарги на слабкість, запаморочення, сонливість, непритомні стани, спрагу, блювоту свіжою кров'ю або кавовою гущею, дьогтеподібний стілець. Об'єктивні дані. Блідість шкіри та видимих ​​слизових оболонок, суха мова, частий і м'який пульс, АТ при незначній крововтраті спочатку підвищено, потім нормальне.

у субепікардіальні, що може призвести до розвитку вторинного ІМ. Механізм розриву стінки серця при тупій травмі полягає в різкому підвищенні тиску в камерах серця при його передньо-задній компресії або різкому припливу крові з нижньої статі вени при травмі ременя безпеки. Клінічна картина та діагностика. . Скарги та анамнез.. Основні скарги при забитому серці - біль у грудній клітці, задишка і перебої у роботі серця. Нерідко численні скарги...

Анамнез. Вказівка ​​на споживання термічно необроблених продуктів, продуктів домашнього консервування та зберігаються в анаеробних умовах, переважно овочів та грибів, а також ковбаси, шинки, копченої та солоної риби, контамінованих бактеріями. При раневому ботулізмі – одержання рваних або розмозжених ран зі значним некротизуванням тканин. Періоди захворювання. Інкубаційний, тривалістю від 2 годин до 7 діб (рідко до 14 діб).

. Гостра формаХіршспрунга проявляється у новонароджених у вигляді низької вродженої кишкової непрохідності. Анамнез. Для хвороби Хіршспрунга, на відміну від інших форм мегаколону (пухлинних, мегаколон на фоні атонічних запорів у літніх, токсичний мегаколон при неспецифічному виразковому коліті), характерна поява запорів від народження або раннього дитинства. Часто у батьків відзначають наявність ендокринних, психічних та неврологічних відхилень.

Інфікованість HSV-1 в осіб старше 4 років у популяції понад 80% (Європейські країни та США). Анамнез. Вказівка ​​на контакт з хворим на клінічно маніфестну форму герпетичної інфекції протягом останніх 2 тижнів. При підозрі на перинатальне інфікування – відомості про наявність у вагітної герпетичної інфекції у різній клінічній формі (в т.ч. латентній). Класифікація. Локалізована форма. Дисемінована форма. Латентна форма. Клінічна картина.

Клінічна картина. Анамнез. Контакт із хворим на вітряну віспу або оперізуючим лишаєм за 11-21 день до захворювання; вказівка ​​на прямий контакт необов'язкова. . Періоди захворювання. Тривалість інкубаційного періоду – 11-21 діб. Продромальний період (необов'язковий) – до 1 доби. Період висипів (основних клінічних проявів) – 4-7 днів. . Клінічні симптоми.. Синдром інтоксикації: зазвичай 3-5-денна лихоманка з...

Діагностика Анамнез. Вивчення полів зору. Дослідження гостроти зору. Офтальмоскопія. Лікування етіотропне. Течія та прогноз. При застійному диску довго зберігаються нормальні зорові функції навіть за вираженого набряку. Надалі відбувається звуження полів зору.

Класифікація. Латентна (субклінічна) форма. Природжена форма. Гостра форма. Хронічна форма. Набута форма. Анамнез. Вказівка ​​на можливе зараження (факт інфікування матері за лабораторними даними, невиношування вагітності, народження мертвого плоду, гемотрансфузії та парентеральні втручання у минулому, статевий та/або тісний побутовий контакт з інфікованим або хворим, трансплантація органів та тканин). Наявність можливих первинних проявів.

Диференціальний діагноз. Велике значення має ретельно зібраний анамнез, встановлення можливості професійних чи побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у виявленні характеру та причини захворювання. У неясних випадках насамперед слід подумати про вірусному гепатиті. Виявлення так званого австралійського антигену притаманно сироваткового гепатиту В (він виявляється також у вірусоносіїв, рідко при інших захворюваннях).

Діагностика Анамнезжиття (акушерський та постнатальний) – перебіг вагітності, токсикози, захворювання матері; перебіг пологів, тривалість безводного проміжку, застосування акушерських посібників; щомісячне збільшення маси тіла дитини, перенесені захворювання в ранньому неонатальному періоді. Соціальний анамнез(Житлово-побутові умови, соціально-економічний стан сім'ї). Спадковий анамнез- обмінні, ендокринні захворювання, ензімопатії у членів сім'ї.

Клінічна картина первинної септичної чи первинної легеневої форми не відрізняється від вторинних форм, але первинні форми нерідко мають коротший інкубаційний період -до кількох годин. Діагноз. Найважливішу роль у діагностиці в сучасних умовахграє епідеміологічний анамнез. Приїзд із зон, ендемічних чумою (В'єтнам, Бірма, Болівія, Еквадор, Туркменія, Каракалпакська АРСР та ін.), або з протичумних станцій хворого з описаними вище...

Анамнез: контакт з хворим на поліомієліт за 3 тижні до появи перших симптомів захворювання, перебування в регіоні, неблагополучному за захворюваністю на поліомієліт. Факт проведення вакцинації живою поліомієлітною вакциною за місяць до появи перших симптомів захворювання або контакт із вакцинованим протягом останніх двох місяців (ситуації, пов'язані з вакцинасоційованою формою хвороби).