Методики рентгенологического исследования в стоматологии. Рентгенологические методы исследования
Рентгенологические исследования в стоматологии должны проводиться как в отношении очага поражения, так и для системных исследований желудочно-кишечного тракта, легких, почек, суставов. Хотя рентгенологические методы исследования в стоматологии изложены в специальных руководствах, мы позволили себе остановиться на ряде особенностей исследования челюстно-лицевой области, которые будут полезны как стоматологам, так и рентгенологам. В настоящее время абсолютное большинство стоматологических больных подвергаются рентгенологическому исследованию.
При рентгенологическом исследовании нужно учитывать физиологическую и анатомическую специфику челюстно-лицевой области: наличие воздушности пазух, костей с различной плотностью, наслоение костей и полостей с противоположной стороны, непроизвольное смещение нижней челюсти во время съемки. Без учета этих особенностей можно допустить ошибку в рентгенологическом исследовании и тем самым неправильно диагностировать заболевание или не обнаружить очаг поражения. Незначительное отклонение луча из-за неправильной установки аппарата, недостаточность экспозиции дадут нечеткое и неправильное изображение на пленке. Зубы могут быть изображены очень удлиненными или укороченными. Корни многокорневых зубов на рентгенограмме накладываются друг на друга. Контуры костей иногда принимают за линию перелома корней.
Рентгенотехник должен четко знать основы направления лучей при различных проекциях зубов нижней и верхней челюстей. Это позволяет избежать вышеуказанных ошибок.
Одной из особенностей рентгенографии в стоматологии является то, что рентгеновские снимки челюстно-лицевой области нужно быстро проявлять, чтобы сразу же дать заключение. Необходимо учитывать и знать некоторую разницу в видимости тканей на мокрых и сухих снимках.
С помощью рентгенологического изображения челюстно-лицевой области производятся внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, ортопантомо-графические снимки, панорамные снимки, проводятся рентгенокинематографические и томографические исследования, электрорентгенографические.
Во избежание ошибок и учитывая сложность челюстно-лицевой области, при проведении рентгенографии применяют наливку полостей контрастной массой - йодолиполом. Особенно полезен этот метод, когда надо отличить край верхнечелюстной пазухи от границы кисты или участка разрежения кости. Неопытные врачи часто принимают бухту пазухи за кистозное образование или гранулему. С помощью наливки контрастным веществом необходимо исследовать состояние протоков слюнных желез, производить сиалографию.
Сиалографию применяют для исследования слюнных желез. Поражение протоков, паренхимы железы можно определить с помощью наливки контрастного вещества - йодолипола. Подогретый йодолипол вводят в слюнные протоки через тупую иглу из шприца под давлением. Наливку следует производить в рентгеновском кабинете.
С целью определения патологических изменений, располагающихся в глубине тканей, пользуются методом томографии, который позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости или тканей, находящихся на той или иной глубине.
Как вспомогательные методы с целью диагностики в стоматологии не исключено применение рентгеноскопии и флюорографии, особенно при определении инородных тел, переломов и наличии конгломератов в слюнных железах.
Врач-стоматолог должен уметь анализировать рентгенограммы, так как не во всех стоматологических учреждениях имеются врачи-рентгенологи, а заключение необходимо давать в процессе лечения. Больного не следует отпускать из учреждения, пока врач не даст заключения по рентгенограмме.
На рентгенограммах выявляются форма и размер корней, форма и ширина каналов, териодонта, структура костной ткани, определяются проходимость и качество пломбирования каналов. Давая заключение по рентгеновским снимкам, надо учитывать возраст больного (старческие изменения в костях, юношеские кости), сопутствующие заболевания, при которых могут иметь место специфические изменения в зубах и костях (эндокринные заболевания, сифилис и др.), аномалии развития зубов и челюстей.
При проведении рентгенологического исследования должны быть приняты меры защиты больных и персонала от рентгеновского облучения. Для этого применяют алюминиевые фильтры, прибегают к коротким экспозициям съемки, соблюдают правила эксплуатации аппаратов, избегают необоснованных повторений рентгеновских исследований.
Медицинский персонал, который работает в рентгеновских кабинетах, должен систематически проходить диспансеризацию (исследование крови, осмотры и др.).
Рентгенологические методы исследования в последнее время стали более совершенными и улучшили диагностику в стоматологии, но никогда не следует рентгенологические данные интерпретировать без учета клинических, которые остаются главными в диагностике. Клиника и мышление врача - вот основа диагностики.
22.09.2014
Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.
Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
. Внутриротовая контактная рентгенограмма
. Внутриротовая рентгенография вприкус
. Внеротовые рентгенограммы
. Панорамная рентгенография
. Ортопантомография
. Радиовизиография
Дополнительные методы исследования:
. Компьютерная томография
. Магнитно-резонансная томография
. Методы с введением контрастных веществ
1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов
2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы
3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).
Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.
На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.
Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.
Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.
4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.
Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.
Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.
5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).
Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.
Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.
Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.
6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.
Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.
7. Компьютерная томография (КТ).
Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.
Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.
8. Контрастные методы.
Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.
Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.
Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.
Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.
Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.
Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о клинической ситуации и помогает выбрать правильную тактику при планировании лечения.
В пародонтологии
перед рентгенологическим исследованием стоит несколько важных задач:
1. Выявить степень распространения воспалительных изменений из десны на костную ткань.
2. Определить распространенность деструктивных изменений в краевых отделах альвеолярных отростков как по протяженности зубных рядов, так и в глубину лунок.
3. Определить степень активности деструктивных костных изменений.
4. Дать исчерпывающую рентгенологическую характеристику состояния зубных рядов - расположения и состояния зубов и всех факторов, которые могут влиять на состояние пародонта: супраконтакты, нависающие пломбы, пришеечные кариозные полости.
5. Выявить клинически не манифестирующие изменения в любых разделах зубочелюстной системы.
Все известные рентгенологические методы
, применяемые в стоматологии, можно расположить в порядке убывания диагностической ценности для исследования тканей пародонта следующим образом:
a) ортопантомография;
b) панорамная рентгенография;
c) компьютерная томография;
d) прицельная рентгенография.
На сегодняшний день считается, что наиболее адекватной методикой рентгенологического изучения состояния тканей пародонта является ортопантомография. Принципиальная особенность конструкции ортопантомографов обеспечивает съемку зубоальвеолярного фрагмента обеих челюстей лучами, почти перпендикулярными к нему. Поэтому, несмотря на наличие горизонтального и вертикального увеличения изображения, в каждом зубоальвеолярном фрагменте сохраняются истинные количественные соотношения межлуночковых перегородок и зубов.
В настоящее время в клинике все большее применение находят цифровые ортопантомографы, выводящие изображение со специальных матриц на экран монитора. При наличии компьютерной сети, позволяющей транслировать это изображение пользователям, такая технология дает возможность снизить дозу облучения. Вместе с тем полученные распечатки изображений имеют очень низкое качество и снижают уровень диагностической информации в несколько раз.
Диагностическую ценность в пародонтологии
имеет панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения. Аппараты «Паноримикс» (CGR), «Статус-ИКС» («Сименс») отличает наличие специальной рентгеновской трубки, имеющей очень узкое фокусное пятно и катод, который вводится в рот пациента. Рентгеновская пленка, заключенная в гибкую кассету из пластика с усиливающими экранами, располагается снаружи вокруг снимаемой зоны и во время экспозиции больной придерживает ее руками. Существуют два способа получения панорамных рентгенограмм:
1) изолированная съемка верхней челюсти, когда выход лучей направлен под углом 12° краниально, или нижней челюсти, когда лучи направлены только на нижнюю челюсть под углом 7° каудально. В обоих случаях получается изолированное изображение каждой из челюстей;
2) пучок лучей направлен вбок. В этом случае одновременно снимают соответствующие половины обоих челюстей.
В последние годы разработана отечественная модель аппарата для панорамной рентгенографии, которая оснащена модификацией аппликатора рентгеновской трубки, позволяющей одновременно снимать обе челюсти в прямой проекции на кассету, имеющую центральное отверстие, в которое пропускается аппликатор.
У панорамной рентгенографии есть ряд достоинств. Одним из них является прямое увеличение изображения. В результате с помощью этого метода некоторые детали изменений состояния костной ткани выявляются существенно лучше, чем на других рентгенограммах. Из двух видов панорамной рентгенографии (прямой и боковой) вторую отличает более равномерное увеличение изображения, отсутствие искажения в зоне моляров и возможность вывести из сферы облучения язык с его малыми слюнными железами.
Общим недостатком всех видов панорамной рентгенографии с прямым увеличением изображения является неравномерность увеличения изображения разных отделов челюстей, которая зависит от того, на каком расстоянии располагается кассета. При этом степень увеличения индивидуальна и определяется формой лица, особенно его нижней трети. Моляры искажаются по форме и положению на всех прямых панорамных рентгенограммах. Получить идентичные снимки невозможно. Даже если две рентгенограммы выполняются одному и тому же пациенту без какого-либо временного интервала, они будут отличаться друг от друга.
Существенным недостатком перечисленных выше методик рентгенологического исследования является тот факт, что они визуализируют состояние пародонта только в мезиодистальном направлении. Изменения в вестибулярных и дистальных участках лунок перекрываются твердыми тканями зубов и достоверно не обнаруживаются. Для их выявления могут быть использованы три вида рентгенографии: съемка «вприкус», в аксиальной проекции, компьютерная томография или поперечная томография.
Министерство здравоохранения РС(Я)
ГОУ Якутский базовый медицинский колледж
Отдел дополнительного профессионального образования
Тема: Рентгенологические исследования в стоматологии
Выполнила:
Гейнц Наталья Викторовна
Якутск 2009 год
Прогресс рентгенотехники не мог не отразиться на методических подходах к рентгенологическому исследованию зубочелюстной системы. Хотя основные принципы - разделение способов рентгеносъемки, используемых для исследования зубных рядов и альвеолярных отростков челюстей. А также вышележащих отделов лицевого черепа – остались прежними. Сами методологические приемы претерпели существенные изменения.
Рентгенологический метод занимает ведущее место в комплексе обследования больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.
Он позволяет:
1. диагностировать заболевания - выявить и визуализировать клинически не определяемые патологические процессы;
2. оценить качество и достаточность проводимых лечебных мероприятий;
3. своевременно выявить возможные осложнения;
4. выполненные в динамике идентичные рентгенограммы дают возможность оценить полученные результаты.
В стоматологической практике наиболее широко применяется рентгенография. Необходимость проведения рентгеноскопии возникает при травме, для определения локализации инородных тел, при ангио- и сиалографии.
Рентгенологическое исследование является незаменимым помощником и в эндодонтии. Оно необходимо не только для планирования лечения, но и для самого лечения и наблюдения за его результатами. Рентгенограммы должны быть высокого качества. Неконтрастные пленки, пленки с сильным искажением или, например, пленки, на которых нет изображения верхушек корней, также бесполезны, как если бы их вообще не было. На рентгенограмме должны четко отображаться контуры корней, длина зуба, количество корней и каналов. По рентгенограмме также можно определить размер полости зуба, искривления корней и каналов. Кроме того, на диагностической рентгенограмме определяются участки кальцификации, твердые отложения, внутренняя и наружная резорбция корня и корневого канала, перфорации, переломы, размер и природа периапекальных дефектов.
Поскольку рентгенограмма представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта, ее диагностическая интерпритация имеет ограниченные возможности.
Рентгенография требуется также и в процессе эндодонтического лечения. Количество рентгеновских снимков, требующихся в каждом случае, зависит от ситуации. По рентгенограмме определяют длину корневых каналов. При помощи рентгенограммы с мастер-штифтом проверяют правильность введения штифта, что позволяет избежать перепломбирования или недопломбирования канала. Рентгенограммы сразу после завершения лечения и выполненные через год позволяют оценить качество обтурации канала, определить и обнаружить регенерацию в очаге деструкции, необходимость в хирургическом вмешательстве.
В зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам различают внутри- и внеротовые методы рентгенографии.
Внутриротовые рентгенограммы зубов могут выполняться на любом ренгенодиагностическом аппарате, но наиболее приспосбленные для этих целей специальные дентальные аппараты.
Для установки отечественного дентального аппарата 5Д-2 требуется площадь 8кв.м., пультовая - не менее 5 кв.м., фотолаборатория- 6 кв.м. 5Д-2 может быть установлен в процедурной общедиагностического аппарата. На выполнение одного внутриротового снимка отводится 10 мин.для взрослых и 12 мин. для детей в возрасте до 7 лет. Аппарат включается в сеть переменного тока с напряжением 220 кВ, напряжение на трубке- 50 кВ, сила тока- 7 мА, фокусное расстояние- 15 см. Имеется кнопочный переключатель и электронное реле с экспозициями от 1 до 25 мА/с.
С1993 года выпускается новый дентальный отечественный аппарат 6Д-4 (напряжение- 60 кВ, кожно-фокусное расстояние- 20 см).
Для внутриротовой рентгенографии используют специальную пакетированную пленку (РЗ-1 и РЗ-2 или импортную) размером 31*41мм. Пленку, применяемую в общей рентгенодиагностике, нарезают на пластинки размером 3*4см, заворачивают в черную бумагу, а затем в вощаную. Следует отметить, что качество изображения на таких пленках значительно уступает изображению на пакетированных пленках.
При выполнении внутриротовых рентгенограмм пленку прижимают к исследуемой области пальцем (контактные снимки), удерживают сомкнутыми зубами (снимки вприкус, окклюзионные) или при помощи специальных пленкодержателей (интерпроксимальные снимки, «ренгенография параллельными лучами»). Во время рентгенографии больной сидит, опираясь затылком на подголовник, среднесагиттальная плоскость вертикальна и перпендикулярна полу кабинета. При рентгенографии верхних зубов голова располагается так, чтобы параллельна полу была камперовская линия (от наружного слухового прохода к козелку уха), а при снимках нижних зубов - от наружного слухового прохода к углу рта.
Внутриротовая контактная (периапекальная) рентгенография
Чтобы избежать проекционного искажения размеров зубов на пленке Цешинский в 1906 г. предложил правило изометрию, или биссектрисы. Центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона трубки длина зуба на снимке уменьшается, при уменьшении – увеличивается.
Учитывая изогнутость альвеолярных отростков, для раздельного изображения зубов центральный пучок лучей должен проходить перпендикулярно к касательной(правило касательной), проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Верхушки корней верхних зубов проецируются на условную линию, идущюю от наружного слухового прохода к козелку уха; на нижней челюсти они располагаются на 0,5см выше нижнего края челюсти.
Для раздельного изображения корней первого верхнего премоляра и для избежания проекции скуловой кости на корни второго верхнего моляра прибегают к косым проекциям(пучок лучей направляется несколько спереди назад).
При рентгенографии зубов правой стороны во время выполнения снимка на пленку крепят скрепку.
Внутриротовая рентгенография вприкус
Рентгенограммы вприкус выполняются в тех случаях, когда невозможно произвести внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта. Предпочтительно использовать пакетированную пленку (5,7*7,6см), обеспечивающую лучшее качество изображения. Рентгенограммы вприкус используются для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Интерпроксимальная рентгенография
Пленку удерживают пленкодержателем или при помощи кусочка плотной бумаги, прикрепленного к обертке пленки и зажатого между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляется перпендикулярно к коронкам и пленке.
На рентгенограмме без искажения получается изображение краевых отделов альвеолярных отростков (межзубные перегородки) и коронок верхних и нижних зубов, что имеет значение для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях и для оценки эффективности лечения заболевания пародонта. Методика дает возможность произвести идентичные снимки в динамике. При рентгенографии всех отделов достаточно произвести 3-4 снимка.
Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами)
Выполняется с использованием мощной рентгеновской трубки с тубусом- локализатором длиной 35-40см. В полости рта пленку удерживают пленкодержателем или специальными валиками из пористых материалов параллельно длинной оси зуба. Благодаря большому фокусному расстоянию искажения изображения краевых отделов и зубов на снимке не происходит. Методика обеспечивает получение идентичных снимков, что и используют в пародонтологии.
Анализ рентгенограмм зубов и пародонта целесообразно проводить по следующей схеме:
1. оценка качества рентгенограммы: контрастность, резкость, наличие проекционных искажений (удлинение, укорочение, проекционное наложение), информативность для оценки области;
2. оценка коронки: величина, форма, контуры, интенсивность твердых тканей, наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба, наличие зубных отложений;
3. полость зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие пломбировочного материала, дентиклей;
4. корень зуба: число, величина, форма, контуры, угол бифуркации;
5. корневой канал: наличие, отсутствие, ширина, направление, степень пломбирования;
6. оценка периодонтальной щели: ширина,равномерность;
7. компактная пластинка альвеолы: наличие, отсутствие, истончение, утолщение, нарушение целости;
8. окружающая костная ткань: остеопороз, деструкция, остеосклероз;
9.состояние межзубных перегородок: форма, высота, сохранность замыкательной кортикальной пластинки, структура.
Внеротовая (экстраоральная) рентгенограмма
На дентальном аппарате производят внеротовые снимки челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, костей лицевого черепа и слюнных желез.
Мелкие детали (кортикальные пластинки лунок, периодонтальные щели) на внеротовых рентгенограммах видны хуже, чем на внутриротовых.
Панорамная томография
На панорамной томограмме-ортопантомограмме(ОПТ) получается изображение всей зубочелюстной системы с увеличением приблизительно на 30%. Видны все отделы нижней челюсти, альвеолярная бухта и взаимоотношение корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи, элементы крылонебной ямки и крыловидные отростки основной кости. Задние отделы пазухи находятся за пределами выделяемого слоя.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В современной стоматологии широко применяют различные методы рентгенодиагностики. Основной методикой рентгенологического исследования в хирургической стоматологии является рентгенография. В последнее время разработаны и внедрены в практику новые методы рентгенологического исследования зубов и челюстей- панорамная томография, телерентгенография, рентгенокинематография, которые позволяют дать более полную рентгенологическую характеристику большинству стоматологических заболеваний.
Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки, в свою очередь, подразделяют на контактные и сделанные вприкус.
При выполнении контактных снимков пленку, завернутую в черную или вощеную бумагу, прижимают к слизистой оболочке внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти. Снимки, сделанные вприкус,- пленку зажимают между зубами верхней и нижней челюстей. Экстраоральную рентгенографию чаще проводят для съемки нижней челюсти, костей лица, височно-нижнечелюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости и костей черепа, а также слюнных желез.
На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой и аксиальной проекциях определяют обе (верхняя и нижняя) челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта. Для детального анализа ряда анатомических образований применяют специальные прицельные снимки. Прицельную рентгенографию производят интра- и экстраорально. Интраоральные снимки, выполненные вприкус, применяют для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные рентгенснимки производят для изучения структуры костей челюстно-лицевой области.
Верхняя челюсть в прямой передней проекции прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Она проекционно укорочена. В латеральных отделах тело верхней челюсти ограничено четким вогнутым контуром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость. Над костным нёбом срединно располагается полость носа, а латерально в телах верхнечелюстных костей - одноименные пазухи. В носоподбородочной проекции искажение тела верхней челюсти меньше, чем в передней обзорной. В боковой проекции правая и левая верхние челюсти проекционно суммируются. Костное нёбо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. На этом уровне она раздваивается. Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном полости носа, а вторая, дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом полости рта. Альвеолы и зубы четко не дифференцируются вследствие суммации.
Интраоральную рентгенографию костного нёба производят в аксиальной подбородочной укладке. Центральный рентгеновский луч направляют сверху вниз на кончик носа по отношению к пленке под углом 75°, открытым кпереди. Костное нёбо на интраоральных рентгенограммах определяется в виде неправильных прямоугольников с передним закругленным контуром. Задний контур воспроизвести невозможно, так как нельзя ввести пленку в полость рта на необходимую глубину. Передний и боковой контуры костного нёба окаймлены альвеолярной дугой с расположенными на ней зубами. Структура костного нёба мелкопетлистая, овальной или круглой формы с альвеолярными лакунами размером 3- 5 мм, расположенными у резцов в толще губчатого вещества.
В сагиттальной плоскости прослеживается срединный нёбный шов. Резцовое отверстие имеет вид овального просветления, переходящего в узкий щелевидный резцовый канал, расположенный параллельно или под углом к срединному нёбному шву. При проекционном совпадении резцового отверстия с верхушкой корня резца оно напоминает гранулему. В отличие от гранулемы, резцовое отверстие, проецирующееся на корень зуба, и на повторных рентгенограммах, произведенных с изменением центрации пучка лучей, проекционно перемещается относительно его корня. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены.
Нижнюю челюсть также исследуют на обзорных и прицельных рентгенограммах. На обзорных рентгенснимках костей лица в передней и носоподбородочной проекциях тело челюсти проецируется в виде неправильного четырехугольника с выпуклым нижним контуром, переходящим в области угла в ее ветви. Основание нижней челюсти представлено четкой широкой (до 2-4 мм) полоской кортикального слоя. Образование верхнего контура обусловлено альвеолярной дугой нижней челюсти и альвеолами с расположенными в них зубами. На рентгенограмме в носоподбородочной проекции хорошо определяются впадины и головки височно-нижнечелюстных суставов с расположенными между ними суставными щелями, а также шейки нижней челюсти, что дает возможность оценить их в сравнении. Венечный и мыщелковый отростки проекционно совпадают.
На рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции, нижняя челюсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковообразной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти. Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентированными овалами головки нижней челюсти. Венечные отростки выявляются в виде треугольных остроконечных образований, расположенных кнутри от мыщелковых. На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти определяют те же детали, что и на обзорной, но без значительного проекционного наслоения. Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вырезкой. Передний отдел тела челюсти, ориентированный ортоградно по ходу центрального луча, образует просветление овальной формы, с четкими, интенсивными контурами. Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрослого человека 3-4 мм.
Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премоляров, медиальнее покрыта противоположной стороной ее тела. Структура губчатого вещества широкопетлистая. В теле и нижней части ветви челюсти прослеживается нижнечелюстной канал-линейное просветление с плотными стенками. В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой угол нижней челюсти. Венечный отросток четко контурируется, верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже - с бугром верхней челюсти. Мыщелковый отросток совпадает с изображением шейных позвонков.
На прицельной рентгенограмме височно-нижнечелюстного суставы, выполненной в боковой проекции, четко определяется дно суставной впадины. Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжающийся в основании скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уплотненного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти. Головка покрыта тонким кортикальным слоем, который значительно утолщается в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соответственно углублению дна суставной впадины.
Применение рентгенологического метода исследования в диагностике одонтогенных воспалительных заболеваний. Периодонтит- воспаление тканей пародонта. Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. При гранулирующем периодонтите на рентгенограммах, выполненных с помощью внутриротового метода исследования (независимо от степени обострения), в кости у верхушки корня зуба можно различить участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами. Деструкция кости может распространяться на альвеолы соседних зубов. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня причинного зуба. Периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани, не имеющего четких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диагноз устанавливают после патогистологического исследования удаленных тканей.
Гранулематозный периодонтит (гранулема) длительное время протекает бессимптомно. На рентгеновских снимках, выполненных с помощью внутриротового метода исследования, у верхушки корня зуба обнаруживается очаг деструкции округлой формы, с четкими контурами. Верхушки корней зубов, входящих в гранулему, нередко резорбированы. У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах эти места напоминают гранулему, особенно если в коронковой части зуба обнаруживается кариозная полость. Следует помнить, что при гранулемах замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии Heсформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся в виде очага просветления, четко окруженного замыкающей пластинкой.
Фиброзный периодонтит по существу является исходом острого воспалительного процесса. На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большом протяжении расширена, местами суживается. Если периодонт в результате воспаления подвергся оссификации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует.
Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникновению острого периостита челюстей. По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодонтита, а хронический - характеризуется рентгенологическими изменениями. На нижней челюсти возникает муфтообразное уплотнение с гладкими и нечеткими границами. На рентгенограммах вприкус обнаруживается мягкотканная тень инфильтрированной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусферического костного образования, уступающего по своей интенсивности структуре кортикального вещества челюсти. Рарефицирующий периостит чаще имеет посттравматическое происхождение и локализуется на нижней челюсти в области фронтальных зубов. Рентгенологически виден очаг остеопороза костной ткани с довольно четкими границами, что напоминает радикулярную кисту, но в отличие от нее периодонтальная щель зубов, расположенных в зоне поражения, не изменена.
Одонтогенный остеомиелит. Рентгенологически отличить острый одонтогенный остеомиелит челюсти от периостита невозможно, так как явления деструкции еще отчетливо не выражены. Некроз кости наступает на 3-й-4-е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2-3-й педели с начала заболевания. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью их структуры, а в дальнейшем появляются очаги остеолиза или некроза. В подострую фазу вокруг них постепенно возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выраженная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5-6 нед, а в нижней - 6-7 нед рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие костные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края секвестров неровные, зазубренные Между ними и жизнеспособной костной тканью видна зона просветления, ее появление обусловлено образованием гноя и грануляций. В хроническую фазу, по мере развития склероза, формируются секвестральные полости. Вокруг них на нижней челюсти в результате поднадкостничного костеобразования образуется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рентгенограмме. На верхней челюсти секвестральная капсула не образуется. Регенерация кости на верхней челюсти выражена значительно слабее, чем на нижней. Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся костных секвестров завершается репаративными процессами. После секвестрэктомии проводят рентгенологический контроль. Его осуществление необходимо для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости.
Перикоронит. На рентгенограмме нижней челюсти, выполненной в боковой проекции, зуб мудрости выявляется в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим зубам. Он может быть наклонен (под различным углом) коронкой вперед или назад. В первом случае он упирается в зуб, стоящий впереди, во втором - в передний край ветви нижней челюсти. При строго вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обострениях на рентгенснимке, выполненном в боковой проекции, можно обнаружить резорбцию костной ткани между вторым и третьим молярами или позади коронки зуба мудрости, в переднем крае ветви нижней челюсти. Наличие указанных изменений и соответствующей клинической симптоматики позволяет установить диагноз с максимальной достоверностью. От характера изменений, обнаруживаемых рентгенологически в твердых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку зуба мудрости с дистальной стороны, зависит тактика врачебных манипуляций. По мнению Harniseh, расширение до 2 мм перикоронарного пространства с дистальной стороны коронки зуба мудрости является физиологической нормой.
Одонтогенный гайморит. Для изучения заболеваний верхнечелюстной пазухи и выявления причинной связи их с зубами верхней челюсти применяют как интраоральные, так и экстраоральные рентгеновские снимки. По нашему мнению, из всех укладок, применяемых для рентгенографии верхнечелюстных пазух, наиболее целесообразной является передняя носолобная. Воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе создают рентгенологическую картину от легкого завуалирования до полного исчезновения лучепроницаемости. Если во время операции удаления зуба корень проталкивается в верхнечелюстную пазуху, то на экстраоральных рентгенснимках обнаружить его удается не всегда. Для обнаружения зуба производят интраоральный контактный снимок.
Контрастная рентгенография слюнных желез-сиалография - является достоверным диагностическим методом и входит в план обследования больных воспалительными заболеваниями соответствующих анатомических областей.
Для сиалографии мы применяем водные растворы трийодированных органических соединений: визотраста 76 %, уротраста 75 %, верографина 76 %, урографина 76 % и др. Они малотоксичны, достаточно рентгеноконтрастны, обладают высокой резорбционной способностью, в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции. Однако введение водорастворимых рентгеноконтрастных веществ обычным шприцем затруднено. А. М. Солнцевым и соавторами разработана специальная методика сиалографии водорастворимыми рентгено-контрастными веществами.