Острое медикаментозное отравление бензодиазепинами тяжелой степени. Отравление бензодиазепинами

Транквилизатор "Феназепам" относится к сильнодействующим седативным средствам. При его употреблении ни в коем случае нельзя превышать рекомендованное количество таблеток. Иначе можно получить тяжелую интоксикацию. В токсикологической и наркологической практике нередко отмечается отравление этим транквилизатором. В таких случаях применяется антидот "Феназепама". Он нейтрализует седативное действие таблеток. Что это за препарат и как его применять? Эти вопросы мы рассмотрим в статье.

Описание транквилизатора

"Феназепам" представляет собой транквилизатор из группы бензодиазепинов. Это довольно мощный препарат. По силе воздействия на организм он превосходит многие другие аналогичные лекарства.

Действующий компонент транквилизатора (феназепам) связывается в организме со специальными бензодиазепиновыми рецепторами. Это способствует лучшему усвоению ионов хлора нервными клетками и снижению возбудимости нейронов.

У человека исчезает тревожность, раздражительность, наступает успокоение психики. Сон становится глубоким и крепким. Кроме этого, препарат расслабляет мускулатуру и устраняет судороги.

Показания и противопоказания

Препарат "Феназепам" назначают при следующих патологиях:

• неврозах;
• бессоннице;
• тревожных расстройствах;
• ипохондрии;
• эпилепсии;
• панических атаках;
• нейроциркуляторной дистонии;
• абстинентном синдроме при алкоголизме и наркомании;
• при подготовке к операциям.

Это лекарство нельзя назначать при болезнях легких. Оно угнетает дыхательную функцию. Также препарат противопоказан беременным и больным миастенией.

Транквилизатор никогда не назначают на длительный срок. Бензодиазепиновые средства часто вызывают болезненное привыкание. Поэтому людям, склонным к лекарственной зависимости, не рекомендуется принимать этот препарат.

Многие пациенты в первые дни лечения транквилизатором испытывают вялость и сонливость. При передозировке эти побочные эффекты многократно усиливаются.

Причины отравления

В среднем для лечения нервно-психических патологий применяют дозы транквилизатора от 0,5 до 5 мг. В тяжелых случаях допускается принимать 10 мг лекарства в день. Однако эту дозу употребляют в несколько приемов.

Острое отравление наступает, если человек однократно принимает более 10 мг этого лекарства. При приеме около 1 г препарата наступает летальный исход.

Каковы причины передозировки таблеток "Феназепама"? Обычно пациенты превышают допустимое количество лекарства в следующих случаях:

1. При толерантности к препарату. Со временем организм адаптируется к транквилизатору. Прежнее количество таблеток перестает оказывать необходимый эффект. Пациент наращивает дозу препарата, и в результате возникает отравление.
2. При формировании психической и физической зависимости. Длительный прием препарата может привести к привыканию. Формируется нездоровое пристрастие к лекарству. Ради достижения максимального седативного эффекта человек начинает принимать все больше и больше таблеток "Феназепама".
3. При синдроме отмены. Резкое прекращение приема транквилизатора приводит к ухудшению самочувствия. По этой причине врачи рекомендуют постепенно уменьшать дозу препарата. Синдром отмены лекарства сопровождается неприятными ощущениями: разбитостью, слабостью, бессонницей, тревожностью, снижением настроения. Чтобы избавиться от таких симптомов, пациенты нередко принимают избыточное количество таблеток.
4. При совместном приеме алкоголя. Транквилизаторы и спиртное абсолютно несовместимы. Этанол потенцирует действие таблеток, что может привести к угнетению дыхания и работы сердца. Даже терапевтические дозы препарата могут стать опасными, если на фоне лечения больной позволяет себе употреблять спиртные напитки.
5. При попытках суицида. Врачи-психиатры с осторожностью назначают это лекарство при тяжелых депрессиях. Препарат может усиливать суицидальные наклонности у таких больных.

Нередко транквилизаторами случайно травятся маленькие дети. Поэтому упаковку с препаратом нужно держать в месте, недоступном для ребенка.

Важно помнить, что передозировка может наступить не только при однократном приеме большого количества таблеток. Если человек длительное время даже незначительно превышает допустимую дозу препарата, то может возникнуть хроническая интоксикация.

Признаки передозировки

Симптомы и признаки передозировки "Феназепама" зависят от количества принятых таблеток, а также от употребления алкоголя на фоне терапии.

При передозировке легкой степени отмечаются следующие проявления:

• сонливость и желание прилечь;
• астения;
• вялость;
• ухудшение памяти и работоспособности.

Такие явления могут быть хроническими, если человек постоянно нарушает рекомендованную схему лечения.

Интоксикация средней степени сопровождается следующей симптоматикой:

• помутнением сознания;
• сильной сонливостью;
• глубоким сном с трудным пробуждением;
• диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, запором или диареей);
• повышенным отделением слюны;
• сердечной аритмией;
• резким снижением АД;
• сильной заторможенностью;
• затруднением дыхания;
• нарушениями мочеиспускания.

При тяжелой передозировке у больного отмечаются опасные симптомы:

• потеря сознания (вплоть до развития комы);
• слабое дыхание;
• редкое сердцебиение;
• повышенный тонус мышц;
• судороги рук и ног;
• отек легких.

При тяжелой передозировке выживаемость больных зависит от своевременности оказания помощи. Если лечение запаздывает, то человек может погибнуть от угнетения дыхания.

Первая помощь

Что делать при передозировке "Феназепама"? Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда врачей необходимо предпринять следующие меры:

1. Если человек находится в сознании, то нужно сделать промывание желудка. Необходимо растворить 2 - 3 чайные ложки соли в 1 л чистой воды и дать выпить больному. Затем нужно нажать на заднюю часть языка пациента, чтобы вызвать рвоту. Однако такая мера помогает только в первые 2 часа после приема избыточного количества таблеток.
2. Затем пациенту дают энтеросорбент: "Полисорб", активированный уголь или "Смекту". Это поможет снизить воздействие транквилизатора на организм.
3. Если больной потерял сознание, то его нужно перевернуть на бок. В таком положении человек должен находиться до приезда врачей. Это поможет предотвратить западание языка и проникновения рвотных масс в органы дыхания.

Дальнейшее лечение пациента с передозировкой "Феназепама" проводят в условиях стационара. Курс терапии обычно занимает от 14 до 90 дней. Его продолжительность зависит от тяжести интоксикации.

В больнице пациенту вводят антидот "Феназепама". Это препарат "Флумазенил". Далее мы рассмотрим это лекарство более подробно.

Описание антидота

Врачи токсикологи считают, что при передозировке транквилизаторов "Флумазенил" является лучшим антидотом. При отравлении "Феназепамом" препарат блокирует рецепторы, чувствительные к бензодиазепиновым лекарствам. В результате у пациента исчезает сонливость и заторможенность, восстанавливается дыхание и сознание. Это единственный препарат с подобным механизмом действия. Он выпускается также под торговым названием "Анексат".

Показания к применению антидота

Антидот "Феназепама" вводят не только при остром отравлении бензодиазепинами. "Флумазенил" назначают и при хронической передозировке транквилизаторов. Этот препарат также купирует побочные эффекты во время лечения седативными лекарствами.

Когда нельзя вводить антидот

Бывают случаи, когда введение антидота "Феназепама" противопоказано. "Флумазенил" не применяют, если пациент принимает транквилизаторы от эпилепсии или высокого внутричерепного давления. В противном случае блокировка бензодиазепиновых рецепторов может привести к судорожному приступу или тяжелой церебральной гипертензии.

Нередко встречается комбинированное отравление "Феназепамом" и трициклическими антидепрессантами (например, "Амитриптилином"). В этом случае вводить антидот также нельзя, это может ухудшить состояние больного.

Как лечить передозировку в таких случаях? Пациенту проводят форсированный диурез, чтобы вывести метаболиты транквилизатора через почки. Больному ставят капельницы с мочегонным препаратом "Фуросемидом". В легких случаях диуретик назначают перорально.

Как вводить противоядие

"Флумазенил" выпускают в виде порошка. Он предназначен для внутривенного введения. При отравлениях 0,3 мг препарата разводят в физрастворе и ставят больному капельницу. При необходимости дозировку увеличивают, тщательно наблюдая за состоянием пациента.

Можно ли вводить антидот в домашних условиях до приезда бригады скорой помощи? Врачи не рекомендуют этого делать. Далеко не всегда человек, оказывающий первую помощь, хорошо владеет техникой внутривенных инъекций. Неумелое введение препарата может нанести вред пострадавшему.

Кроме этого, не всегда возможно установить, чем именно отравился больной, особенно если человек находится без сознания. "Флумазенил" имеет противопоказания, которые может учесть только врач. Поэтому применение антидота "Феназепама" в домашних условиях крайне нежелательно. Его можно вводить только в стационаре под наблюдением специалиста.

Другие препараты

Как уже упоминалось, "Флумазенил" является единственным блокатором бензодиазепиновых рецепторов. Другие препараты назначают только для симптоматического лечения передозировки. Они не являются антидотами транквилизаторов. Рассмотрим эти средства более подробно:

1. "Мезокарб". Это средство является сильным психостимулятором. Он помогает уменьшить нежелательные эффекты транквилизаторов. Этот препарат назначают для коррекции остаточных явлений передозировки (вялости, астении, сонливости). Однако при длительном приеме это средство может вызвать серьезную зависимость.
2. Аналептики ("Кордиамин", "Кофеин", "Бемегрид"). Эти препараты стимулируют дыхание и работу сердечной мышцы. Их вводят для поддержания жизненно важных функций организма.
3. Рвотные препараты ("Дигоксин", "Апоморфин", "Эметин"). Такие средства эффективны только в первые часы после передозировки. Они провоцируют рвотный рефлекс и выводят токсины из желудка.

Восстановление организма

Какие последствия от передозировки "Феназепама" могут наступить в отдаленном будущем? Организм восстанавливается после отравления довольно медленно. Нередко у пациентов долгое время сохраняются следующие остаточные явления:

• расстройства координации движений;
• головокружение;
• астения;
• эмоциональная лабильность;
• депрессия;
• астения;
• нарушения функции печени и почек.

Все это свидетельствует о том, что "Феназепам" является непростым препаратом. По этой причине он отпускается из аптек строго по рецепту. При его приеме нужно соблюдать большую осторожность и придерживаться рекомендованной схемы лечения.

Клиническая картина отравления бензодиазепинами :

а) Альпразолам . Терапевтическая доза составляет 0,25-1 мг. После приема внутрь 10 мг альпразолама у 34-летнего пациента отмечено опасное для окружающих агрессивное поведение. Через 5 мес он обратился к врачу с признаками тяжелой депрессии. К другим наблюдавшимся реакциям относились мания, амнезия, ажитация, деперсонализация и искаженное восприятие.

Два пациента совершили попытку самоубийства, приняв внутрь соответственно 20-30 и 60 таблеток альпразолама по 1 мг. Терапевтический плазменный уровень этого вещества составляет примерно 20-30 нг/мл. У названных пациентов он был в 10 раз выше. Ни у одного из них не наблюдалось ни ухудшения жизненно важных показателей, ни угнетения центральной нервной системы. Оба выздоровели.

В трех предполагаемых случаях самоубийства путем приема внутрь альпразолама средняя плазменная концентрация этого вещества, отмеченная при вскрытии, составила 230 нг/мл.

б) Бромазепам . Найден мертвым 36-летний мужчина с концентрацией бромазепама в крови 51 нг/мл. У мертвой 60-летней женщины она соответствовала 5 мкг/мл. У пациентов, принимающих бромазепам, может быть повышен сывороточный уровень бромида, что иногда сочетается с уменьшением анионного интервала.

в) Хлордиазепоксид . Женщине в возрасте 45 лет ввели 5,2 г хлордиазепоксида (ХДЕ), а через 4,5 сут после окончания лечения она была доставлена в коме с угнетением дыхания. После проведения вспомогательной вентиляции пациентка выжила. Интоксикация, по-видимому, была обусловлена высокой концентрацией в крови одного из метаболитов ХДЕ - демоксепама.

К биологически активным метаболитам ХДЕ относятся, кроме того, деметил-ХДЕ, норазепам и оксазепам. Все они вызывают определенный токсический эффект. Когда концентрация демоксепама упала ниже 10 мкг/мл, пациентка смогла дышать без интубационной трубки. При уровне этого метаболита ниже 1 мкг/мл ее перевели из отделения интенсивной терапии в обычную палату.

г) Диазепам . Мужчина в возрасте 58 лет принял внутрь 1250 мг диазепама, в результате чего мучивший его бред прошел. Пройдя поддерживающее лечение, он был выписан. Мужчина в возрасте 25 лет обнаружен мертвым рядом с пустой упаковкой от диазепама (10 таблеток). Концентрации этого лекарства и его метаболитов в крови были следующими: диазепам - 3,7 мкг/мл, деметилдиазепам - 1,6 мкг/мл, свободный оксазепам - 0,35 мкг/мл, свободный темазепам - 0,25 мкг/мл.
После хронического перорального приема по 30 мг 3 раза в день равновесные плазменные концентрации диазепама составляли в среднем 1,03, а деметилдиазепама - 0,43 мкг/мл.

д) Эстазолам . Попытки самоубийства с помощью эстазолама (препарат ProSom 4-10 мг при терапевтической дозе 1-2 мг) привели к коме и угнетению дыхания у двух пациентов, одному из которых была назначена вспомогательная вентиляция. Оба были выписаны из клиники в течение 4 дней.

е) Флунитразепам . Мужчина в возрасте 60 лет обнаружен без сознания после того, как принял 25 таблеток флунитразепама по 2 мг (терапевтическая доза составляет 2 мг). Он находился в глубокой коме с отсутствием спонтанных движений конечностей и реакции обоих суженных зрачков, децеребрационной ригидностью и картиной ЭЭГ, соответствующей альфа-коме. Введение налоксона и гипертонического раствора глюкозы не изменило его неврологического состояния.

Компьютерное томографическое сканирование головы аномалий не выявило. Пациент пришел в сознание на второй день, когда нормализовалась его ЭЭГ. Heyndrickx установил, что 3 таблетки флунитразепама по 4 мг, смешанные с пищей, молоком или соком, могут вызывать коматозное состояние. Смерть наблюдалась после приема внутрь 7-14 таблеток (28 мг).

ж) Лоразепам . Изучение 277 из 425 детей с острым отравлением лоразепамом (препаратом Ativan) показало, что средняя пероральная доза 1 мг/кг (терапевтическая доза для взрослого составляет 2-6 мг/сут) приводит к угнетению центральной нервной системы (сонливости или коме). Тошнота и рвота наблюдались у 35 детей. Ни один пациент не страдал от угнетения дыхания. Возбуждение и галлюцинации, наблюдаемые у детей чаще, чем у взрослых, отмечены в 32 из этих случаев.

У пациента в возрасте 70 лет, принявшего внутрь 100 мг лоразепама, наблюдался ритм ЭЭГ, соответствующий альфа-коме; пациент выздоровел за 2 дня. Летальная доза для взрослых, вероятно, близка к 1,85 г. Мальчик в возрасте 6 лет принял внутрь 30 мг лоразепама. Хотя было сделано промывание желудка, через 4 ч у него отмечены галлюцинации. Через 27 ч этот ребенок был выписан без признаков неврологических аномалий, в хорошем состоянии.

з) Мидазолам . Пациентке в возрасте 20 лет внутривенно влили в течение 16 ч 110 мг мидазолама и 1180 мг лидокаина. Через 25 ч она умерла. Концентрация мидазолама в ее крови составляла 800 мкг/л. Плазменный уровень этого вещества, необходимый для седативного эффекта, близок к 400 мкг/л. Хронический алкоголик в возрасте 25 лет получил 2850 мг мидазолама (препарат Versed) в течение 5 сут при лечении белой горячки (терапевтическая доза 1-2 мг).
Угнетения дыхания у него не наблюдалось. На пятый день он пришел в сознание, ориентация восстановилась. Тахикардия и профузное потоотделение прекратились.

Мужчина в возрасте 71 года по ошибке получил внутриартериально 5 мг мидазолама. Ему ввели 10 мл физиологического раствора. Никаких отрицательных реакций не отмечено. На 31 марта 1990 г. производителями мидазолама в США получено 81 сообщение о смерти по кардиореспираторным причинам, связанным с приемом их продукта.

Мидазолам вводили внутривенно в 69 случаях, внутримышечно - в 8, внутривенно и внутримышечно - в 1 и через нос - в 1 случае. Продолжительное седативное лечение младенцев внутривенным введением мидазолама, особенно при одновременной фентаниловой или аминофиллиновой терапии либо при гипотензии, иногда приводит к обратимой энцефалопатии.

и) Нитразепам . Нитразепам (препарат Mogadon) - антиэпилептическое средство, не утвержденное для применения в США. К побочным эффектам его применения у маленьких детей относятся слюнотечение, аспирация, гипотония и летаргия. Необъяснимая смерть отмечена у 6 детей со средним возрастом 27,8 мес, получивших начальные дозы 0,3-0,6 мг/кг нитразепама в 1 сут.

Известно 6 случаев летальной передозировки (терапевтическая доза составляет 5-10 мг), один из которых связан с приемом внутрь 250 мг лекарства. При этом концентрация нитразепама в крови соответствовала 1,2-1,9 мг/л (терапевтический уровень 0,035-0,084 мг/л).

к) Оксазепам . Оксазепам (препарат Serax) представляет собой 3-гидроксиметаболит нордиазепама. Его назначают перорально в дозах 30-60 мг. Мужчина в возрасте 75 лет, приняв 200 мг оксазепама, впал в коматозное состояние. На несколько минут у него наступило облегчение после введения 1 мг флумазенила. Спонтанное выздоровление произошло через 24 ч.

На следующий день на предплечье появились волдыри, которые самопроизвольно регрессировали спустя 9 сут. Девочка в возрасте 2 лет приняла внутрь 90 мг лекарства. Через 18 ч после этого концентрация оксазепама в ее сыворотке составила 0,5 мг/л (терапевтическая концентрация после дозы 15 мг составляет 0,31 мг/л); в это время пострадавшая была в летаргическом состоянии. Затем она выздоровела.

л) Триазолам . В конце 80-х годов появились несистематизированные сообщения о связанных с приемом триазолама амнезии, тревожном состоянии, спутанности сознания, депрессии, параноидальных реакциях, галлюцинациях, враждебности к окружающим и бреде, особенно у пациентов пожилого возраста. Производитель снизил рекомендованную дозу с 1-0,5 до 0,25 мг.

Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) в ноябре 1991 г. выпустило новую утвержденную инструкцию о целесообразности применения триазолама лишь при кратковременном (7-10 сут) лечении бессонницы. Для гериатрических и ослабленных пациентов рекомендовалась доза 0,125 мг.

Триазолам (препарат Halcion) применяли в качестве снотворного в дозах не ниже 0,125 мг. После перорального приема 0,25 мг его средняя пиковая концентрация в плазме, равная 30 мкг/л, достигается в течение 0,75-15 ч. Мужчина в возрасте 53 лет был обнаружен мертвым после приема внутрь 46 таблеток по 0,125 мг триазолама; сывороточная концентрация лекарства составляла у него 140 мкг/л.

Женщина в возрасте 76 лет найдена мертвой после приема триазолама, его концентрация в крови - 47 ммоль/л. Женщина в возрасте 58 лет, проглотив 70 таблеток триазолама по 0,25 мг, потеряла сознание и умерла; концентрация лекарства в ее крови была 870 нмоль/л (пиковая терапевтическая концентрация - 50 нмоль/л). Женщина в возрасте 36 лет, приняв 5 мг триазолама (всего 2 обычные терапевтические дозы), была обнаружена в состоянии ступора, но затем выздоровела. Производитель получал сообщения о передозировках, наблюдавшихся при дозах от 2 до 20 мг и сопровождавшихся летаргией и комой.

Все содержащие триазолам продукты были запрещены к продаже в Великобритании 2 октября 1991 г., поскольку отмеченные в предшествующие этому годы побочные эффекты препарата казались более тяжелыми, чем у других бензодиазепинов. Отрицательные последствия включали тревожное состояние между приемами лекарства, "рикошетную" бессонницу после отмены препарата, такие серьезные парадоксальные реакции, как агрессивность, возбуждение и признаки психоза, выраженное ослабление интеллекта и передозировки с летальным исходом.

м) Пожилые пациенты . Juergens отмечает, что все бензодиазепины способны обусловить ухудшение памяти. В большинстве исследований после бензодиазепиновой терапии нарушалась способность пациентов усваивать новую информацию (антероградная амнезия). Такая амнезия усиливается при увеличении дозы, ускорении всасывания, внутривенном введении и увеличении активности лекарственного средства. Память в большей степени страдает у пожилых пациентов.

Длительное потребление ими бензодиазепинов обычно обостряет фоновую деменцию и может привести к тяжелой инвалидизации. По-видимому, пожилые пациенты более склонны к индуцируемым бензодиазепинами психомоторным поражениям, которые постепенно прогрессируют даже при стабильных терапевтических дозах лекарства. Потребление алкоголя и некоторых других средств (например, антихолинергических) одновременно с бензодиазепинами, а также высокие дозы последних сочетаются с повышенной подверженностью психомоторным и когнитивным расстройствам.

н) Абстиненция . Landry и соавт. сформулировали несколько полезных определений. Злоупотреблением бензодиазепинами считается такое их применение, которое вызывает ухудшение социального, профессионального, эмоционального, психологического или физического статуса пациента. Это ухудшение варьирует по выраженности от слабого до сильного и часто самопроизвольно купируется.

"Бензодиазепиномания " - это хроническое, прогрессирующее, патологическое состояние с биопсихосоциальными компонентами, которое обычно включает:
(1) неудержимую тягу к потреблению бензодиазепинов;
(2) утрату контроля над этим потреблением (или над индуцированным им поведением);
(3) продолжение потребления лекарства, несмотря на явные отрицательные последствия.

В противоположность этому бензодиазепиновая зависимость означает развитие физической толерантности и абстиненции.

Синдромы бензодиазепиновой абстиненции описаны в таблице ниже. Обычно ее симптомы развиваются через 1 - 11 сут после отмены лекарства (в среднем через 3-4 сут) и, как правило, незначительны по сравнению с наблюдаемыми при алкогольной или барбитуратной абстиненции. Они включают тревожное состояние, бессонницу, головную боль, мышечные спазмы, анорексию, тошноту, рвоту, тремор, постуральную гипотензию и слабость.

Среди наиболее частых психоневрологических синдромов в практике скорой медицинской помощи выделяют эпилептические припадки и судорожные состояния, абстинентный синдром и делирий при алкоголизме и других наркотоксикоманиях, состояния, сопровождающиеся тревогой, страхом и повышением мышечного тонуса, неукротимой рвотой и премедикацией.

Эпилептические припадки и судорожные состояния

К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов:

Инфекции;

Интоксикации;

• Заболевания центральной нервной системы (ЦНС);

  Метаболические нарушения;

  Генетическая предрасположенность и т. д.

Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Причиной развития судорог могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции и ряд других причин.

Для инициации судорожного приступа требуется наличие группы нейронов, способных к генерации выраженного взрывного разряда, а также ГАМК-эргическая система ингибиторов. Передача судорожного разряда находится в зависимости от возбуждающих глутаматергических синапсов. Имеется подтверждение тому обстоятельству, что аминокислотные нейротрансмитеры (глутамат, аспартат) вызывают раздражение нейронов, воздействуя на специфические клеточные рецепторы.

Судороги могут исходить из регионов гибели нейронов, а сами эти регионы — способствовать развитию новых сверхвозбудимых синапсов, вызывающих пароксизмы.

Судороги — основное клиническое проявление эклампсии (от греч. ekiampsis — вспышка) — гестоза максимальной тяжести. Эклампсия сопровождается нарушением сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией. Обычно эклампсия развивается в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения. Если судороги появились более чем через 48 ч после родов, эклампсия маловероятна (необходимо исключить патологию ЦНС). Патоморфологически эклампсия — это отек мозга, полнокровие, тромбозы, кровоизлияния.

Судорожные припадки при эклампсии развиваются в определенной последовательности. Сначала появляются мелкие фибриллярные сокращения мускулатуры лица (15-30 с), затем тонические судороги всей скелетной мускулатуры с потерей сознания (15-20 с), которые сменяются клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей и, наконец, кратковременной или длительной комой. Сознание возвращается постепенно. В особо тяжелых случаях эклампсия может протекать без судорог (коматозная форма). Нередко эклампсия проявляется небольшим количеством припадков, не сопровождается высокими показателями артериального давления. Во время и после припадков больная может умереть от отека легких, кровоизлияния в мозг, асфиксии; плод нередко погибает внутриутробно от гипоксии. Прогноз зависит от количества и длительности припадков судорог или длительности комы, поэтому первоочередной задачей в лечении эклампсии является купирование судорог.

В ургентной медицине для купирования судорожных припадков и эпилептического статуса средством выбора является диазепам.

Механизм противосудорожного (противоэпилептического) действия диазепама является результатом активации тормозных процессов головного мозга, реализуемых посредством гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): диазепам, нарушая связывание некоторых белков с бензодиазепиновыми рецепторами, вызывает их растормаживание, что ведет к активации ГАМК-эргических рецепторов и усилению эффектов ГАМК.

При судорогах и судорожном состоянии диазепам вводят в/в медленно в течение 3 мин в дозе 5-10 мг (в случае необходимости введение препарата повторяют через 10-15 мин до достижения суммарной разовой дозы 30 мг).

При длительном применении барбитуратов (например, у больных эпилепсией) наблюдается стимуляция ферментной системы печени, поэтому при сочетанном назначении метаболизм всех производных бензодиазепина (в т. ч. диазепама) ускоряется. Соответственно, при оказании неотложной помощи больным эпилепсией, нередко требующей комбинированной фармакотерапии барбитуратами и бензодиазепинами, следует учитывать вероятность таких изменений метаболизма и по мере необходимости корректировать дозы препаратов.

Абстинентный синдром и делирий при алкоголизме и других наркотоксикоманиях

Патогенетически абстинентный синдром — попытка организма собственными ресурсами в отсутствие психоактивного вещества (алкоголя или наркотика) воспроизвести условия, соответствующие состоянию интоксикации, то есть условия, необходимые для удовлетворительного функционирования организма.

Перестроившиеся в период развития повышенной толерантности к этанолу биохимические процессы продолжают протекать по-прежнему, в то время как противостоящие им эффекты повышенных концентраций этанола исчезают (при отмене его приема).

В результате происходит резкое нарушение работы вегетативной нервной системы, проявляющееся в избыточной активации ее симпатического отдела при одновременном ослаблении холинергических эффектов. Кроме того, в ЦНС ослабляется центральное торможение, что клинически выражается в развитии тахикардии, гипертензии, ангиоспазмов (вызывающих сильнейшие головные боли, боли в сердце), резком возбуждении, сопровождающемся агрессивностью и субъективным чувством тревоги.

При длительном употреблении наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, сам по себе угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма. При абстиненции усиленного высвобождения катехоламинов из депо не происходит, но сохраняется их ускоренный синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях накапливается дофамин. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома — высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, учащения пульса, появления других вегетативных расстройств, нарушения сна.

Имеются достоверные доказательства об общности механизма воздействия депрессантов. Общим звеном служит ГАМК — главный затормаживающий нейромедиатор мозга. Алкоголь, барбитураты, небарбитуратные успокоительные и, конечно, бензодиазепины обладают похожим действием при эквивалентной дозировке. Между ними существует перекрестная толерантность, они могут усиливать друг друга. Существует также перекрестная зависимость, так как соответствующая доза любого депрессанта может использоваться для уменьшения абстинентного синдрома, вызванного любым другим.

Таким образом, использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда, взаимодействие которых с рецепторами приводит к повышению эффективности эндогенной ГАМК, при алкогольном абстинентном синдроме является патогенетически обоснованным.

Одним из основных препаратов для лечения алкогольного абстинентного синдрома и алкогольного делирия является диазепам. Наиболее значимыми фармакологическими свойствами препарата для практики лечения алкогольной патологии являются анксиолитический, снотворный и противосудорожный эффекты. Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятный спектр активности препарата, монотерапия алкогольных расстройств диазепамом обычно недостаточно эффективная. Однако его использование на фоне сформировавшейся наркомании высокоэффективно при всех состояниях, сопровождающихся тревогой, ажитацией, бессонницей, повышенной пароксизмальной готовностью. В последнем случае препарат применяют при судорогах, вызванных действием кокаина, назначая диазепам наряду с короткодействующими барбитуратами (гексобарбитал и тиопентал натрий).

Диазепам вводят в начальной дозе 10 мг в/в, далее 5-10 мг (каждые 3-4 ч), поддерживающее лечение — в/в капельно (100 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы) в средней дозе 2,5-5 мг/час.

Для больных с опиоидной зависимостью диазепам является субъективно значимым препаратом, присутствующим в сфере незаконного оборота психоактивных средств. Больные наркоманией могут использовать его для самолечения в попытках преодоления толерантности к опиоидам, а также (в последние годы сравнительно редко) в качестве компонента, пролонгирующего основные психотропные эффекты кустарных дериватов снотворного мака. При совместном приеме с диацетилморфином (героин) диазепам увеличивает риск передозировки последнего.

Опасным является сочетание диазепама и алкоголя (этанол = спирт этиловый) в связи с возможностью потенцирования эффекта угнетения ЦНС. У больных алкоголизмом развивается перекрестная толерантность и возможна перекрестная зависимость от этанола и диазепама.

Диазепам обладает местным раздражающим действием. Внутривенное введение диазепама больным алкоголизмом даже в невысоких дозах (NB!) может вызывать остановку дыхания.

Состояния, сопровождающиеся тревогой и страхом

«Нормальная» (физиологическая) тревога является важнейшим адаптивным механизмом, без которого невозможно само существование человека. Возникновение и регуляция тревоги обеспечиваются сложным взаимодействием ряда медиаторных систем: катехоламинергической, серотонинергической, эндокринной. Наибольшее значение для регуляции нейрональной активности имеет взаимодействие между возбуждающими аминами (глутамат, аспартат) и ГАМК-эргической системой. Сдвиг баланса в сторону возбуждающих аминов приводит к увеличению уровня нейрональной активности, возникновению тревоги, возбуждения. Неадекватно тяжелая тревожная реакция на психотравмирующую ситуацию может возникнуть в том случае, если у данного человека имеется низкий порог тревожного реагирования. Возможной причиной этого может быть недостаточная активность ГАМК-эргической системы и, в частности, комплекса ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. У больных генерализованным тревожным расстройством было обнаружено уменьшенное количество бензодиазепиновых рецепторов в височных долях мозга (T. Tiihinen и соавт., 1997). В свою очередь, D. Nutt и A. Malizia (2001) полагают, что торможение ГАМК-эргической трансмиссии является важным механизмом, приводящим к возникновению чрезмерной тревожной реакции.

Панические атаки — внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. В некоторых случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека. Приступы паники не могут являться причиной смерти, однако могут причинять людям страдания и значительно снижают качество жизни.

К факторам, непосредственно провоцирующим развитие панических атак, относятся:

Психогенные:
— ситуация кульминации конфликта (развод, объяснение с супругом, уход из семьи);
— острые стрессорные воздействия (смерть близких, болезнь или несчастный случай);
— абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т. д.);

Физиологические:
— гормональные перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс);
— начало половой жизни, прием гормональных препаратов, аборты;
— менструальный цикл (его нарушения, последняя фаза цикла);

Другие:
— злоупотребление алкоголем;
— метеотропные факторы;
— чрезмерные физические нагрузки.

Необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги сочетается с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Паническая атака диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх, часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с паникой.

Должно присутствовать четыре или более из следующих симптомов:

Учащенное сердцебиение;

Потливость;

Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;

Ощущение нехватки воздуха или удушья;

Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;

Тошнота или абдоминальный дискомфорт, жидкий стул;

Ощущение головокружения, неустойчивость или пошатывание при ходьбе, ощущение легкости в голове или предобморочное состояние;

Явления дереализации и/или деперсонализации;

Страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;

Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;

Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Наиболее частыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися тревогой, возбуждением и страхом, встречающимися в практике врача скорой помощи, являются острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, гипертонический криз. Безусловно, первоочередной задачей является купирование болевого синдрома, мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики и устранение гипоксии, однако немаловажное значение имеет создание психоэмоционального покоя, что делает необходимым использование психотропных средств.

Бензодиазепиновые транквилизаторы остаются наиболее эффективным методом купирования тревожных расстройств. Анксиолитический эффект связан, с одной стороны, с их угнетающим влиянием на ретикулярную формацию ствола и кору головного мозга, с другой — с активацией ГАМК-эргической системы. Опасения, что их применение приводит к формированию лекарственной зависимости, оказались чрезмерными и неоправданно ограничивают использование бензодиазепинов (D. Williams, A. McBride, 1998).

Начальная доза диазепама при состоянии тревоги и страха составляет 5-10 мг, повторное введение возможно через 3-4 часа.

Состояния, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса

Столбняк. Споры столбняка прорастают в вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины — тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин первоначально воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин фиксируется на поверхности нервной клетки, проникает в нее и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности глицина и ГАМК в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.

Диазепам используется в комплексной терапии столбняка для купирования тетануса (от греческого tetanos — оцепенение, судорога) — состояние длительного сокращения, максимального напряжения мышцы, возникающее при поступлении к ней отдельных нервных импульсов с такой частотой, что расслабления между последовательными одиночными сокращениями не происходит.

Мышечно-расслабляющее действие диазепама обусловлено подавлением полисинаптических спинальных рефлексов и стимуляцией ГАМК-эргических систем.

При столбняке диазепам вводят в дозе 0,1-0,3 мг/кг в/в каждые 1-4 часа, до 4-10 мг/кг/сут.

Неукротимая рвота . Регуляция рвотного рефлекса осуществляется с участием многообразных нервно-рефлекторных звеньев. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва. Центр рвоты, расположенный в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва, входит в состав ретикулярной формации и координируется влияниями, поступающими из коры большого мозга, вестибулярного лабиринта и мозжечка. Эфферентным путем рвотного рефлекса служат диафрагмальный и блуждающий нервы, принимают участие различные нейротрансмиттеры, среди которых существенное значение имеет гамма-аминомасляная кислота.

Основные механизмы развития рвоты: нервно-рефлекторный, центральный, условно-рефлекторный, рвота беременных.

Наиболее часто тошнота и рвота развиваются по нервно-рефлекторному пути и являются результатом возбуждения центра рвоты под влиянием импульсов, поступающих по чувствительным волокнам блуждающего нерва из пищевода, желудка, кишечника, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины в ответ на растяжение стенок этих органов или воздействие некоторых веществ.

Рвота центрального происхождения может развиваться при токсическом воздействии на центр рвоты (отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, апоморфином, химиотерапии, алкалозе, инфекциях), при его механическом раздражении (сотрясении мозга, кровоизлиянии, воспалении мозговых оболочек, повышении внутричерепного давления), ишемии (нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне). При рвоте на фоне повышения внутричерепного давления характерно наличие головных болей, светобоязнь и отсутствие тошноты. Возникновение тошноты более тесно связано с нарушением перистальтики желудка и кишечника. К рвоте центрального происхождения относят и случаи ее возникновения под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия.

Бензодиазепины, в частности диазепам, действуют на основные звенья патогенеза рвоты (подавляют активность ретикулярной формации, возбуждают ГАМК-рецепторы, подавляют парасимпатические и вестибулярные пароксизмы), наиболее широко применяются при лечении условно-рефлекторной рвоты, а также входят в схемы лечения рвоты, развивающейся на фоне химио- и лучевой терапии злокачественных опухолей.

При неукротимой рвоте диазепам вводят в/в или в/м в начальной дозе 10 мг с последующим возможным увеличением до суммарной разовой дозы 30 мг.

Возможные варианты побочного действия при применении диазепама

Со стороны ЦНС . Возможны: сонливость, быстрая утомляемость, головокружение (особенно выраженное в первые дни приема), апатия, снижение полового влечения, замедление двигательных реакций, расстройство памяти. Это связано с влиянием на лимбическую систему: подавляется спонтанная активность нейронов гиппокампа, подавляется импульсное последействие в лимбической системе и гипоталамусе, подавляется активирующее влияние ретикулярной формации ствола мозга. Реализуется благодаря взаимодействию препарата с бензодиазепиновыми рецепторами в ЦНС, которые в свою очередь тесно связаны с ГАМК-А-рецепторами. При взаимодействии препарата с бензодиазепиновым рецептором происходит аллостерическая активация ГАМК-А-рецепторов, повышается аффинитет ГАМК к ГАМК-А-рецепторам, в результате чего усиливается тормозное действие ГАМК. Побочное действие на ЦНС, как правило, носит дозозависимый характер. У пожилых лиц, особенно с заболеваниями сосудов головного мозга, а также больных с органической церебральной недостаточностью диазепам может вызывать состояние спутанности сознания. Диазепам может вызывать привыкание с формированием лекарственной зависимости, что особенно актуально для лиц, имеющих определенный опыт использования психоактивных веществ для изменения своего психического состояния (больные алкоголизмом, нарко- и токсикоманы).

Со стороны сердечно-сосудистой системы . Под влиянием диазепама может усиливаться клеточный захват аденозина с усилением отрицательного хронотропного и дромотропного действия последнего на миокард. Благодаря отрицательному дромотропному эффекту диазепам обладает слабым антиаритмическим действием. Кроме того, препарат угнетает сократимость миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса. Вероятно, это обусловлено миорелаксирующим действием. Редко при приеме препарата возникает гипотония, которая вероятно обусловлена некоторым угнетающим воздействием на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Кроме того, вероятно имеет место непосредственный вазодилатирующий эффект на резистивные сосуды, в том числе и на коронарные артерии, который обусловлен угнетением адренергических систем.

Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сухость во рту связана с антихолинергическим действием препарата, снижением выработки слюны. В связи с утратой защитной функции слюны в редких случаях возможно развитие кандидозного стоматита. Нарушение моторики ЖКТ и пассажа пищи по кишечнику приводят в редких случаях к развитию атоничных запоров. Вероятно, обусловлено это антихолинергическим (миорелаксирующим) действием препарата. Препарат подвергается окислительному метаболизму в печени, поэтому у пациентов с нарушенной функцией печени (пожилой возраст, алкогольный гепатит, перенесенный вирусный гепатит) крайне редко возможно увеличение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также появление желтухи.

Со стороны мочевыделительной системы . Возможно развитие дизурии, а также крайне редко возникает задержка мочи, которая объясняется миорелаксирующим действием.

Со стороны половой системы — снижение полового влечения (обычно при длительном применении).

Со стороны дыхательной системы возможно незначительное угнетение дыхания в связи с угнетающим воздействием препарата на дыхательный центр продолговатого мозга. Этот эффект преимущественно развивается у пациентов с ХОБЛ и лишь при парентеральном введении препарата. Поэтому диазепам должен с осторожностью применяться при обструктивных заболеваниях легких, особенно в сочетании с нарушением функций сердечно-сосудистой системы.

Передозировка транквилизаторов бензодиазепинового ряда

При передозировке диазепама, лоразепама, алпразолама, феназепама и др. используют антидот — специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов— флумазенил (Мазикон, Ромазикон, Анексат).

Флумазенил выпускается в ампулах по 5 и 10 мл для внутривенного введения в виде 0,01% раствора (0,1 мг в 1 мл). Препарат эффективен только при отравлениях (передозировке) препаратами бензодиазепинового ряда. Флумазенил применяют на 5% растворе декстрозы или 0,9% растворе натрия хлорида, начальная доза 0,2-0,3 мг, затем дробно наращивают дозы, по 0,1 мг каждую минуту до суммарной дозы 2 мг (рисунок).

При тяжелых отравлениях бензодиазепинами, сопровождающимися комой, флумазенил — при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут можно повторить введение препарата, максимальная разовая доза составляет 2 мг.

К числу побочных эффектов больших (более 10 мг) доз флумазенила относятся тошнота, рвота, тревожность. Противопоказания к введению препарата: комбинированные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, передозировка бензодиазепинов у больных эпилепсией (возможны судорожные состояния).

Число побочных действий можно значительно снизить или даже избежать их возникновения совсем, если лечение начинать с самых малых доз, постепенно их увеличивая. Большинство побочных эффектов проявляется в начале лечения, затем в ходе продолжения его они постепенно ослабевают.

Основные противопоказания к применению диазепама

Такие состояния можно подразделить по основным эффектам препарата (табл .):

Угнетающее действие на ЦНС:
. кома;
. состояние алкогольного опьянения различной степени тяжести;
. острые интоксикации лекарственными средствами, оказывающими угнетающее действие на ЦНС (наркотические, снотворные и психотропные средства);
. шок;
. детский возраст до 30 дней включительно.

Способность вызывать лекарственную зависимость:
. явления зависимости от наркотических средств, алкоголя (за исключением лечения алкогольного абстинентного синдрома и делирия).

Способность вызывать угнетение дыхания:
. тяжелые хронические обструктивные заболевания легких (опасность прогрессирования дыхательной недостаточности);
. острая дыхательная недостаточность;
. синдром ночного апноэ.

Миорелаксирующее действие:
. тяжелая форма миастении;
. закрытоугольная глаукома.

Тератогенное действие:
. беременность (особенно I и III триместры).

Индивидуальная чувствительность:
. повышенная чувствительность к препарату.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук, доцент
В. С. Филимонов
З. Б. Доткаева
А. Л. Верткин , доктор медицинских наук, профессор
ННПО скорой медицинской помощи, МГМСУ , Москва

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

Введение

3. Клиническая картина

4. Лабораторная диагностика

Список литературы

Приложение

Введение

Из числа транквилизаторов безодиазепины остаются непревзойденными по активности, спектру терапевтического действия и малой токсичности. Более того, с каждым годом перечень бензодиазепинов, обладающих физиологической активностью, непрерывно расширяется как в ряду производных 1,4-бензодиазепина, так и за счет синтеза и внедрения в клиническую практику производных 1,5- и 2,3-бензодиазепина.

Бензодиазепины представляют собой обширную группу биологически активных соединений, в составе которой насчитывают более 100 наименований лекарственных препаратов и более 2000 веществ, обладающих седативными свойствами. На 8-й специальной сессии в феврале 1984 г. Комиссия по наркотическим средствам ООН решила поставить под международный контроль 33 производных бензодиазепина.

В основе структуры производных бензодиазепина лежит 5-арил-1,4-бензодиазепин, в котором бензольное кольцо соединено в положении 6, 7 с 1,4-диазепином (рис 1). В положении 5 обычно имеется фенильный радикал.

Рис. 1. Общая формула бензодиазепинов

1. Фармакологическое и токсическое действие бензодиазепинов

Механизм фармакологического действия реализуется через взаимодействие со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами постсинаптических ГАМК-рецепторных комплексов, расположенных в различных отделах ЦНС.

Бензодиазепины повышают чувствительность этих рецепторов к ГАМК, что приводит к увеличению входящего тока ионов хлора в клетку.

В результате усиливается действие ГАМК и тормозится нейрональная передача в соответствующих отделах ЦНС.

Анксиолитическая активность проявляется в способности купировать беспокойство, страх, напряжение. Бензодиазепины оказывают антипаническое и амнестическое действие.

Центральный миорелаксирующий эффект связан с торможением полисинаптических спинальных рефлексов. Обладают противосудорожным действием, облегчают засыпание.

При поступлении бензодиазепинов в организм в токсической дозе проявляется их психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга и таламуса. При этом развиваются атаксия, нарушения ориентации и координации, судороги, кома, угнетение дыхания, тахикардия, гипотония.

2. Токсикокинетика и биотрансформация

бензодиазепин отравление фармакологический

Бензодиазепины -- бесцветные кристаллические вещества, практически нерастворимые в воде. Их соли (по амино- и карбоксильной группе) растворимы в воде.

Бензодиазепины легко всасываются из желудочно-кишечного тракта путем диффузии (преимущественно в кишечнике).

Максимальная концентрация в крови при приеме терапевтических доз достигается спустя 1-3 ч и поддерживается около 2 ч на этом уровне, затем снижается. Связывание с белками плазмы высокое (80-95%, до 98% у диазепама).

Распределение и перераспределение в органы и ткани зависят от липофильности каждого вещества, но для большинства характерно накопление в тканях, богатых липидами, с последующим постепенным высвобождением в кровь. В связи с этим бензодиазепины имеют довольно долгий период полувыведения -- от 8 до 40 ч, у диазепама -- до 98 ч.

Продолжительность действия и элиминация зависят от степени липофильности.

Например, диазепам (липофильный) быстро проходит гематоэнцефалический барьер (действие начинается быстро), далее происходит распределение в ткани, жировую клетчатку, где может происходить накопление препарата.

При этом эффект несколько снижается. По мере выведения свободной формы вещества из крови диазепам постепенно высвобождается из депо, продолжая оказывать действие.

Такое же поведение свойственно и его активным}" метаболиту N-дезметилдиазепаму.

Более гидрофильный оксазепам медленнее всасывается, меньше проходит в ткани, преимущественно находится в крови. Легче выводится, поскольку более полярен и может вступать в реакции конъюгации.

Время полувыведения зависит от многих причин, в том числе от принятой дозы, различается при приеме терапевтических и токсических доз и влияет на фармакологическое и токсическое действие.

В зависимости от продолжительности действия бензо- диазепины делятся на три группы: короткого действия (Т1/2 менее 10 ч), средней продолжительности (ТЬ210-24 ч), длительного действия (Т1/2 более 24 ч).

Длительное проявление эффекта связано также с наличием активных метаболитов, которые сами имеют значительные показатели времени полувыведения и также могут кумулироваться в организме.

С увеличением возраста больных и при патологии печени выведение бензодиазепинов может увеличиваться в 2 раза и более, что приводит к кумулятивному эффекту, передозировке и более медленной детоксикации.

В организме бензодиазепины подвергаются активному метаболизму. Их биотрансформация включает деметилирование метиламиногрупп. окисление по углероду и образование конъюгатов с глюкуроновой кислотой по гидроксильной группе у С;н.

Нитрогруппа в нитразепаме восстанавливается до аминогруппы, по которой далее образуется амид с уксусной кислотой.

Гидазепам* в процессе метаболических превращений теряет заместитель при атоме азота в положении 1 и превращается в бром-содержащий аналог хлозепида. Одновременно может протекать окисление при атоме С3 с последующим образованием глюкуронида по гидроксильной группе

Первичные метаболиты обладают фармакологической активностью, и некоторые из них используют как самостоятельные лекарственные соединения.

Например, диазепам образует дезметилдиазепам (нордиазепам), при окислении -- 3-гидроксидиазепам (темазепам) и дезметил-3-гидроксидиазепам (оксазепам). Сам диазепам может быть результатом биотрансформации другого бензодиазепина - медазепама.

При хроническом приеме диазепама уровни исходного вещества и дезметилдиазепама в организме практически одинаковы.

Гидроксили рованные метаболиты и бензодиазепины с ОН-группой (лоразепам) образуют конъюгаты с глюкуроновой кислотой и в таком виде выводятся с мочой.

При длительном приеме для производных 1,4-бензодиазепинов характерно развитие толерантности (в большей степени - для липофильных представителей этой группы).

Примерно до 60% дозы всех бензодиазепинов выделяется из организма с мочой, часто в форме конъюгатов с глюкуроновой кислотой, а остальное - через пищеварительный тракт. Активные метаболиты снижают скорость элиминации.

Смертельная доза производных 1,4-бензодиазепина составляет 1-2 г, хотя для этой группы характерны большие индивидуальные различия. В среднем токсическая концентрация в крови равна 5-10 мкг/мл, смертельная - более 20 мкг/мл.

Подробные сведения по концентрациям бензодиазепинов в крови приведены в табл. 6.6.

Таблица 6.6. Терапевтические, токсические и летальные концентрации в крови производных 1,4-бензодиазепина

3. Клиническая картина

Клиническая картина острых отравлений, обусловленных передозировками препаратов 1,4-бензодиазепина, сходна с интоксикацией производными барбитуровой кислоты, но в случае с бензодиазепинами развитие соответствующих симптомов происходит медленнее, а выраженность аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестических расстройств меньше и они не столь ярко выражены.

Клиническая картина интоксикации, вызванной производными 1,4-бензодиазепина, частично зависит и от принимаемого препарата. Так, нитразепам вызывает опьянение, сходное с алкогольным, сочетающееся с выраженной заторможенностью, сонливостью, миорелаксацией; для приема феназепама характерны рас- торможенность, немотивированная двигательная активность; диазепам вызывает эйфорию.

Доза, необходимая для достижения эйфории, обычно в несколько раз превосходит терапевтическую. При однократном приеме внутрь 4-5 таблеток (20- 25 мг) диазепама можно испытать состояние эйфории, которая характеризуется повышенным настроением, неусидчивостью, стремлением «куда-то идти, что-то делать». При этом может снижаться четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внимания, снижается скорость реакций. Некоторые больные отмечают ощущение полета, невесомости.

Внешне пациенты производят впечатление людей, находящихся в состоянии выраженного алкогольного опьянения. У них нарушена координация, походка становится неуверенной, с пошатыванием. Они оживлены, болтливы, речь дизартрична, при разговоре обнаруживаются персеверации. Кожа бледная, зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Язык обложен плотным беловатым налетом. Слизистые оболочки сухие. Мышечный тонус (особенно нижних конечностей) резко снижен. Опьянение заканчивается сном или постепенно проходит и сменяется состоянием вялости, физической слабости. Нарушается аппетит. После прекращения приема диазепама состояние нормализуется через сутки.

Внутривенное введение диазепама в дозе, превышающей терапевтическую, вызывает эйфорию, похожую на состояние, вызванное приемом барбитуратов. При этом в действии диазепама при внутривенном введении отчетливо выражен снотворный эффект.

Через 3-4 часа после начала систематического приема бензодиазепинов прежние дозы уже не вызывают эйфории. Количество принимаемого препарата увеличивается, растет толерантность к нему. Постепенно изменяется форма опьянения. Неусидчивость, болтливость остаются, но нарушения моторики, статики почти не выражены. По мере вытрезвления значительно больше выражено постинтоксикационное состояние в виде вялости, безразличия, слабости, апатии, подавленности. Наряду с этим нарастают раздражительность, злобные реакции, плаксивость.

Дозы, значительно превышающие терапевтические, могут вызывать психомоторное возбуждение, иногда сопровождающееся иллюзиями и галлюцинациями, расстройствами сознания по типу сумеречного. Описаны психозы, вызванные острой интоксикацией бензодиазепинами, в частности феназепамом, развивающиеся преимущественно по типу делирия.

При передозировке производными 1,4-бензодиазепина развивается сопорозное расстройство сознания, переходящее в кому. Опасны для жизни нарушения внешнего дыхания, функций сердечно-сосудистой системы и почек. Отмечают арефлексию и мидриаз.

В структуре абстинентного синдрома после отмены бензодиазепинов отмечают психические и соматоневрологические расстройства. К первым относят раздражительность, вплоть до тяжелых дисфорий, напряженность, подавленное настроение, значительное усиление тревоги и беспокойства, ажитацию или, наоборот, вялость, повышенную утомляемость, а также деперсонализацию и выраженные расстройства сна, нередко с кошмарными сновидениями.

Соматоневрологические расстройства включают вегетативные нарушения: повышенную потливость, тахикардию (100 в минуту и более), гипотензию, иногда гипертермию. Кроме того, отмечают анорексию, тошноту, рвоту. Могут быть головокружения, головная боль. Наблюдают мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук, нарушения координации движений, зрения, затруднения речи. На 2-3-и сутки после отмены бензодиазепинов возможны фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей. Кожа бледная, зрачки широкие, вяло реагирующие на свет. Выражен мелкий горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок.

После отмены бензодиазепинов, так же как и после отмены барбитуратов, могут возникнуть судорожные припадки и психозы, развивающиеся в основном по типу делирия. Возможно развитие в абстиненции параноидных психозов с галлюцинациями. Выделяют четыре типа психозов при отмене бензодиазепинов: делириозный синдром с субсопором и ажитацией; шизофреноподобный параноидно-галлюцинаторный синдром; тревожно-депрессивный синдром; психоз, при котором на первый план выступают причудливые ощущения изменений тела и явления деперсонализации.

Абстинентный синдром после отмены бензодиазепинов может продолжаться до3 нед; в отдельных случаях -- от 3 до 6 мес.

При взаимодействии с другими лекарственными веществами токсические эффекты усиливаются и могут проявляться даже в интервале терапевтических концентраций. Бензодиазепины потенцируют действие алкоголя, противосудорожных, гипотензивных средств, нейролептиков (фенотиазины, тиоксантены, бутирофеноны), трициклических антидепрессантов, анальгетиков (в том числе опиатов), снотворных (барбитуратов), общих анестетиков, миорелаксантов, анксиолитиков, антигистаминных JIC с седативным эффектом.

Аналептики и психостимуляторы снижают активность бензодиазепинов. Антациды снижают скорость, но не степень их всасывания. Ингибиторы микросомального окисления (омепразол) изменяют фармакокинетику бензодиазепинов и увеличивают продолжительность эффекта.

Совместный прием бензодиазепинов с антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) ослабляет фармакологичекие эффекты последних. Бензодиазепины усиливают действие пероральных сахароснижающих препаратов при совместном приеме. Противомикробные препараты (изониазид, макролиды) усиливают эффект диазепама, мидазолама.

Индукторы изофермента CYP3A4 (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) ускоряют метаболизм клоназепама, мидазолама. Карбамазепин удлиняет действие бромазепама. Прием лоразепама в сочетании с алкоголем вызывает патологическое опьянение, агрессию, психомоторное возбуждение Никотин ускоряет метаболизм лоразепама, хлордиазепоксида. Ингибиторы изофермента CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, флуконазол), эритромицин, дилтиазем, верапамил усиливают действие мидазолама.

4. Лабораторная диагностика

Предварительный экспресс-поиск бензодиазепинов проводят иммунными методами (ИФА, ИХ А, ПФИА), оценивая общее, совместное с метаболитами содержание этих соединений.

Химический анализ бензодиазепинов проводят по двум направлениям: по продуктам окисления (бензофенонам) и по нативным веществам и метаболитам. Первое направление обеспечивает оценку суммарного количества бензодиазепинов и метаболитов без разделения на индивидуальные вещества. Результат этого исследования имеет отрицательное аналитическое значение. При положительном результате и необходимости установления конкретного препарата, который вызвал отравление, проводят исследование по нативным веществам.

Подтверждающие исследования проводят методами ГЖХ, ВЭЖХ, хромато- масс-спектрометрии (см. главу 3, раздел 5 на компакт-диске). ГЖХ и ВЭЖХ используют и для количественного определения производных бензодиазепина.

Количественное определение также проводят колориметрическим методом после кислотного гидролиза бензодиазепинов до аминобензофенонов по продуктам реакции образования азокрасителя. Для расчета концентрации пользуются калибровочным графиком, построенным при измерении оптической плотности проб с исходно известным количеством стандартных растворов соответствующего бензодиазепина, после проведения гидролиза и реакции образования азокрасителя.

Время детектирования в моче бензодиазепинов короткого действия (триазолам) 24 ч; среднего действия (темазепам, хлордиазепоксид) -- 4-5 сут; длительного действия (диазепам, нитразепам) -- до 10 сут.

Неотложная помощь : Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция, кишечный лаваж, детоксикационная гемосорбция. Антидотная терапия -- флумазенил (анексат) в дозе 300 мкг внутривенно, повторно -- до 2 мг/сут.

Список литературы

1. Токсикология: Метод. рек. для студентов 3 курса мед. фак / Петрозав. гос. ун-т; Сост.: Виноградова И.А., Шевченко А.И., Шурыгина Е.В. - Петрозаводск, 2001. - 19 с.

2. Лужников, Е.А. Клиническая токсикология: Учеб. пособие для мед. вузов. - 3-е изд. ,перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999. - 414 с.

3. Бадюгин, И.С. Экстремальная токсикология: практическое руководство / И. С. Бадюгин; под ред. Е. А. Лужникова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. (М.: Типография "Новости". - 415 с.

4. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология: руководство для врачей - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 384 с.

5. Общая токсикология/Под ред. БАКурляндского, В.А.Филова. - M.: Медицина, 2002. - 608 с

Приложение

Глоссарий

Ажитация (лат. agitatio -- приведение в движение) -- сильное эмоциональное возбуждение, сопровождаемое чувством тревоги и страха и переходящее в двигательное беспокойство, потребность в движении, либо речевое беспокойство, часто не осознаваемые. Человек в таком состоянии становится чрезвычайно суетлив, способен выполнять только простые автоматизированные действия. У него появляется ощущение пустоты и отсутствия мыслей, нарушается возможность рассуждать, устанавливать сложные причинные связи между явлениями.

Персеверамция (лат. perseveratio -- настойчивость, упорство) -- устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения (в зависимости от этого выделяют персеверации мышления, моторные, эмоциональные, сенсорные персеверации). Например, упорное повторение какого-либо слова в устной или письменной речи.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Сущность понятия "отравление". Классификация токсических веществ. Факторы, определяющие развитие отравлений. Клиническая диагностика острых отравлений. Патологические синдромы и нарушения гомеостаза при отравлениях. Принципы лечения острых отравлений.

реферат , добавлен 30.11.2009


Классификация, физико-химические и токсические свойства токсичных химических веществ пульмонотоксического действия. Механизмы развития и клиническая картина токсического отека легких. Профилактика и принципы оказания медицинской помощи при поражениях.

презентация , добавлен 08.10.2013


Классификация и токсические свойства токсичных химических веществ раздражающего действия. Механизмы токсического действия ядов, клиническая картина при поражении раздражающими токсичными химическими веществами. Профилактика и оказание медицинской помощи.

презентация , добавлен 08.10.2013


Количественные показатели основных видов острых отравлений. Главные этапы диагностики острых отравлений. Способы идентификации токсического агента. Основные клинические синдромы, требующие неотложной помощи. Предупреждение дальнейшего всасывания яда.

презентация , добавлен 11.12.2014


Физико-химические свойства метанола. Особенности промышленного производства. Характер токсического действия на живые организмы, его химический механизм. Класс по характеру токсического действия и по опасности. Меры первой помощи при химическом отравлении.

контрольная работа , добавлен 07.01.2013


Классификация, физико-химические и токсические свойства фосфорорганических соединений и психодислептиков. Механизмы их действия на организм. Клиническая картина, профилактика и общие принципы оказания медицинской помощи при поражениях нейротоксикантами.

курсовая работа , добавлен 21.02.2015


Понятие и общая характеристика отравлений у детей. Определение симптомов и описание течения острых отравлений лекарственными препаратами: аналептиками, антидепрессантами, нитратами и парацетамолом. Структурный анализ отравлений у детей в городе Самара.

курсовая работа , добавлен 27.12.2012


Виды отравлений, классификация ядов и токсичных веществ. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях. Клиническая картина отравления и принципы оказания помощи больным при отравлении. Пищевые отравления от употребления загрязненных продуктов.

реферат , добавлен 09.03.2012


Зависимость действия промышленных ядов от их структуры и свойств. Физические и химические свойства ядов, вредное действие и пути проникновения. Превращение в организме, средства лечения отравлений и использование действия ядов в медицине и промышленности.

реферат , добавлен 06.12.2010


Общие сведения о применение трихлорэтилена в медицине и промышленности. Пожарная опасность ядовитых технических жидкостей. Патогенез и особенности лечения острых отравлений. Характеристика симптомов хронической интоксикации легкой и средней степени.

Острая интоксикация из-за передозировки чаще наблюдается при использовании короткодействующих бензодиазепинов мидазолама и триазолама, а также среднедействующего флунитразепама, чем при приеме диазепама, лоразепама и нитрозепама.

Смерть, вызванная одними бензодиазепинами в отсутствие других сильных токсинов или серьезных патологий, наблюдается не часто, хотя возможна даже у людей, не достигших пожилого возраста. Она отмечалась после передозировок флунитразепама, диазепама, нитразепама, альпразолама, триазолама, темазепама и флуразепама.

а) Применение . Бензодиазепины применяются как анксиолитические, седативные, снотворные, противосудорожные агенты и миорелаксанты.

б) представлена в таблице ниже.

в) Беременность и лактация . Причинно-следственной связи между тератогенезом и применением бензодиазепинов не установлено. Высокие концентрации диазепама и его активных метаболитов отмечались до 12 сут после рождения у младенцев, чьи матери принимали от умеренных (10-15 мг) до высоких (90 мг) доз этого средства.

У таких новорожденных наблюдалось значительное угнетение центральной , варьирующее от синдрома вялого младенца с гипотонией, летаргией, угнетением дыхания, гипотермией и гипорефлексией до простой сонливости и потери аппетита. У новорожденных, получавших лоразепам, отмечались эпилептические припадки, продолжительные гипотония и угнетение дыхания.

Laegreid и соавт. в Швеции в одном контролируемом исследовании описали неврологические аномалии в течение неонатального периода у младенцев, чьи матери принимали бензодиазепины на ранних сроках беременности. Отмечены также дисморфии, включая черепно-лицевые аномалии: низкую переносицу, короткую глазную щель, эпикантальные складки, короткий вздернутый нос, не вполне правильные и/или низко посаженные ушные раковины, гипопластическую нижнюю челюсть.

Эти наблюдения не подтверждены в другом шведском исследовании . Возможно, неучтенными факторами были одновременный прием алкоголя и наркомания. В этом плане необходимы дополнительные контролируемые исследования.

Неонатальная экспозиция к бензодиазепинам , содержащимся в грудном молоке, эквивалентна примерно 5 % материнской дозы. После их внутриутробного воздействия и попадания в организм ребенка с грудным молоком у новорожденных возможны симптомы абстиненции: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, тремор, эпилептические припадки.

Одна кормящая мать принимала альпразолам в течение 9 мес, состояние абстиненции продолжалось у нее 3 нед. Младенец, похоже, также страдал от ее симптомов. Появление их иногда наблюдается лишь через 1-2 нед после отмены препарата.

г) Дети . Прием внутрь бензодиазепинов редко представляет угрозу для жизни детей. Отравление следует включать в дифференциальную диагностику при изолированной атаксии. При передозировке бензодиазепинов в детском возрасте следует учитывать возможность сознательного введения им этих препаратов родителями.

д) Механизм действия . Стимуляция b-рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКЬ-рецепторов) открывает в рецепторном комплексе канал для хлорид-ионов и, таким образом, облегчает их прохождение через мембрану нервных клеток. Это снижает разность потенциалов между наружной и внутренней сторонами мембраны, блокируя способность клетки проводить нервные импульсы.