Первично медиастинальная (тимическая) В-клеточная крупноклеточная лимфома является одним из самых агрессивных видов В-крупноклеточных лимфомы. Чаще всего она начинается в лимфатических узлах средостения (область за грудиной, то есть за центральной плоской костью на груди, к которой присоединяются рёбра). Болезнь быстро распространяется на все тело, и тогда лимфатические узлы увеличиваются группами на шее, подмышками, в паху и в других местах, а также появляются одиночные опухоли во внутренних органах. Увеличенные узлы можно прощупать руками или найти с помощью рентгена и ультразвука (УЗИ). У больного могут появляться такие признаки болезни, которые называются «В-симптомы»: поднимается температура, он быстро худеет и сильно потеет вечером и ночью. Первично медиастинальная В-крупноклеточная лимфома быстро прогрессирует, однако вполне излечима.

Диагноз

Чтобы поставить правильный диагноз, обязательно берут кусочек опухоли или увеличенного лимфатического узла для морфологического и иммуногистохимического исследования. Только после такого сложного комплексного анализа можно быть уверенным в диагнозе и провести эффективное лечение.

Для того чтобы точно узнать, есть ли увеличенные лимфатические узлы и каково их количество в тех частях тела, которые нельзя увидеть при внешнем осмотре, необходимо сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Стадию болезни устанавливают по системе «Ann-Arbor» , которая показывает, какие органы и лимфатические узлы затронуты болезнью.

Лечение

Чтобы вылечить пациента с этим заболеванием, используют разнообразные схемы, применяя лекарство «ритуксимаб » . Лечение зависит от особенностей болезни и, главное, от общего состояния здоровья больного. Между курсами химиотерапии, для оценки их эффективности, может потребоваться контрольная компьютерная томография. Если лечение небольшими дозами лекарств не помогает, то проводят более интенсивное лечение, так называемую

Catad_tema Рак крови - статьи

Диффузная В-крупноклеточная лимфома у взрослых. Клинические рекомендации.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома у взрослых

МКБ 10: С83.3

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года)

ID: КР129

Профессиональные ассоциации:

• Национальное гематологическое общество Российское профессиональное общество онкогематологов

Утверждены

На XIII Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы» в 2016.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Терапия 1-й линии

Терапия 2-й линии

Лучевая терапия

Ауто-ТСКК

Список сокращений

ДВКЛ – диффузная В-крупноклеточная лимфома

КТ - компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЛТ – лучевая терапия

ВДХТ с аутоТГСК – высокодозная химиотерапия с последующей трасплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.

ПМВКЛ - первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

ЦНС – центральная нервная система

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ИФТ - иммунофенотипирования

Термины и определения

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВКЛ) относится к первичным экстранодальным опухолям и происходит из В-клеток мозгового слоя вилочковой железы.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом, с размером ядра в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления .

Нодальная ДВКЛ – заболевание с первичным и преимущественным поражением лимфоузлов

Экстранодальная ДВКЛ – заболевание с первичным поражением любого органа, кроме лимфоузлов

1. Краткая информация

1 . 1 Определение

ДВКЛ является гетерогенной группой лимфатических опухолей с различными клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими проявлениями и с разным ответом на терапию. Субстратом опухоли являются крупные В-лимфоидные клетки с выраженным атипизмом и полиморфизмом, с размером ядра в два и более раз превышающим размер ядра малого лимфоцита. Опухолевые клетки в большинстве случаев располагаются диффузно, но могут быть и разбросанными среди зрелых В-лимфоцитов, иногда на фоне Т-клеточного окружения, или формировать очаговые скопления.

1.2 Этиология и патогенез.

В-клетки образуются в костном мозге, где происходит первичная перестройка генов, кодирующих синтез иммуноглобулинов. Гены вариабельного региона легких цепей (k или?) собраны с помощью соединяющих (J – joing), а гены вариабельного региона тяжелых цепей - с помощью соединяющих (J) и разнообразных (D – diversity) сегментов.

Клетки с «успешной перестройкой» генов иммуноглобулинов (наивные В-клетки), покидают к/м и попадают во вторичные лимфоидные органы - л/у, миндалины, селезенку, пейеровы бляшки. В них В-клетки, подвергающиеся действию антигена, образуют фолликулы вместе с фолликулярными дендритными клетками и Т-клетками. В результате этого процесса формируются зародышевые центры во вторичных лимфоидных фолликулах. В зародышевом центре вторичных фолликулов наивные B-клетки, не имеющие адекватного антигена и не способные произвести функциональное антитело, подвергаются апоптозу, т.е. погибают. Но в В-клетках с адекватными антигенами и способными произвести функциональное антитело в зародышевом центре происходит переключение класса иммуноглобулина (IgM, IgD на IgG, IgA или IgE), а также соматическая гипермутация (замена одного нуклеотида в гипервариабельных регионах иммуноглобулинов), после чего В-клетки покидают фолликул, становясь окончательно дифференцированными плазматическими клетками или долгоживущими В-клетками памяти. Случайные неудачи в управлении этими процессами и играют решающую роль в развитии B-клеточных опухолей, в том числе ДВКЛ.

Патогенез ДВКЛ плохо изучен. Разнообразие клинических и морфологических проявлений ДВКЛ, иммунофенотипа позволяет предположить, что ДВКЛ является не единой нозологической формой, а группой лимфатических опухолей, имеющих близкий, но неодинаковый патогенез.

Это доказывают и молекулярно-цитогенетические исследования последних лет, позволившие выделить несколько вариантов ДВКЛ в зависимости от уровня дифференцировки опухолевых клеток, типов нарушения клеточных процессов, хромосомных аномалий .

В патогенезе ДВКЛ, вероятно, имеют значения многие гены, регулирующие события в зародышевых центрах, но изученным механизмом является перестройка гена Bcl-6, которая вызвана неправильным переключением класса иммуноглобулинов В-клеток в зародышевом центре. Ген Bcl-6 расположен в локусе 3q27 и экспрессируется исключительно В-клетками зародышевого центра.

В физиологических условиях ген Bcl-6 связывается с определенными регулирующими последовательностями ДНК, влияет на транскрипцию других генов, участвующих в В-клеточной активации и терминальной дифференцировке лимфоцитов. При перестройке локуса 3q27 происходит блок дальнейшей дифференцировки В-клеток в плазматические клетки, что приводит к бесконтрольной пролиферации В-клеток зародышевого центра.

1.3 Эпидемиология.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома относится к наиболее распространенным вариантам лимфопролиферативных заболеваний взрослых (30-50% от всех неходжкинских лимфом). В возрасте до 18 лет частота этого варианта агрессивной В-клеточной опухоли не превышает 8-10%. Заболеваемость ДВКЛ составляет в среднем 4-5 на 100 000 населения в год. Риск развития опухоли увеличивается с возрастом и значительно выше у людей с серопозитивностью на вирус гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), при аутоиммунных заболеваниях. Мужчины и женщины болеют ДВКЛ с приблизительно равной частотой .

1.4 Кодирование по МКБ 10:

C83.3 Лимфома крупноклеточная (диффузная) - ретикулосаркома

1.5 Классификация.

Первичная медиастинальная ДВКЛ

Первичная ДВКЛ ЦНС

Внутрисосудистая ДВКЛ

Лимфоматоидный гранулематоз

Первичная ДВКЛ серозных полостей

Первичная кожная ДВКЛ, тип «нижних конечностей»

ДВКЛ, ассоциированная с хроническим воспалением

EBV позитивная ДВКЛ, (NOS)

ДВКЛ с Т-клеточным преобладанием

EBV позитивная язва слизистой и кожи

АЛК позитивная ДВКЛ

Плазмабластная ДВКЛ

HHV8 позитивная ДВКЛ, NOS

Крупноклеточная лимфома с IRF4 реарранжировкой

В-клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками ДВКЛ и классической лимфомы Ходжкина

1.6 Клинические признаки

Разнообразны, неспецифичны и определяются первичной локализацией, скоростью роста, распространенностью опухоли, а также наличием симптомов интоксикации.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

когда впервые появились те или иные признаки заболевания;

имеются ли В-симптомы (потливость, снижение массы тела, лихорадка 38.0 С и выше);

какое лечение было проведено; была ли терапия глюкокортикостероидами и/или другими цитостатическими препаратами, а также моноклональными антителами;

имеется ли в семье больной лимфомой.

Комментарии: сбор жалоб и анамнеза позволит определить характер течения заболевания (первичная ДВКЛ или трансформация индолентной лимфомы). При ДВКЛ жалобы могут быть разнообразными в зависимости от локализации опухоли: головной мозг, средостение, кишка, желудок, орбита, почка, селезенка и так далее. Учитывая агрессивный характер заболевания, анамнез заболевания, как правило, короткий.

2.2 Физикальное обследование больных ДВКЛ не отличается от такового при заболеваниях внутренних органов.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнить все рутинные общетерапевтические анализы: клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов; биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, электрофарез белков сыворотки крови, определение маркеров вирусных гепатитов В и С и ВИЧ, прямая проба Кумбса.

Комментарий: биохимический анализ крови включает обязательное определение следующих параметров - ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций. Прямой пробы Кумбса выполняется при наличии клинических или лабораторных признаков гемолиза

Комментарии: диагноз ДВКЛ устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом. В исключительных случаях (локализация опухоли в труднодоступных анатомических зонах) объектом исследования может быть тканевой материал, полученный с помощью «пистолетной» («кор»-) биопсии.

Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.

Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.

Комментарии: если нет нейролейкемии, то в последующем люмбальную пункцию не повторяют.

Рекомендуется при рецидиве или прогрессировании заболевания обязательное выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально. .

Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морфологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана, в ряде случаев, при наличии резидуальных очагов для подтверждения или исключения ремиссии.

Рекомендуется повторная аспирация и трепанобиопсия костного мозга для плановой оценки результатов лечения (при исходном поражении костного мозга) и при появлении клинически немотивированных цитопении и лихорадки (вне зависимости от наличия исходного поражения)..

Комментарии: аспират костного мозга может быть информативен для оценки регенерации и диспластических изменений миелопоэза. У больных ДВКЛ с поражением костного мозга цитологическое исследование пунктата для оценки изменений объема опухолевой инфильтрации не информативно.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить КТ головного мозга, шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ), УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов, органов брюшной полости и малого таза (если нет возможности выполнить КТ указанных областей), ЭКГ и Эхо-КГ, эндоскопического исследования желудка и кишечника при наличии у больного жалоб, указывающих на их поражение.

Комментарий: УЗИ может использоваться для контроля за лечением, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и при оценке эффективности лечения

2.5 Дополнительные исследования, консультации специалистов

При наличии показаний могут выполняться дополнительные методы исследования:

Комментарии: сцинтиграфия костей - при необходимости исключения поражения костей, КТ/МРТ головного мозга – при необходимости исключения поражения центральной нервной системы, ПЭТ- при невозможности определения очагов поражения иным методом

2.6. Стадирование, формулирование диагноза

Стадирование ДВКЛ осуществляется по классификации Ann-Arbor (табл. № 1).

Стадия	Критерии
	Поражение одной группы лимфатических узлов
	Очаговое поражение одного сегмента или области нелимфатического органа
	Поражение более одной группы лимфоузлов, расположенных по одну сторону от диафрагмы
	Очаговое поражение одного сегмента или области нелимфатического органа с его регионарными лимфатическими узлами, с вовлечением или без вовлечения других лимфоузлов, расположенных по одну сторону от диафрагмы
	Поражение более одной группы лимфоузлов, расположенных по одну сторону от диафрагмы, в сочетании с поражением селезенки
	Поражение групп лимфоузлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы
	Поражение групп лимфоузлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, в сочетании с локальным поражением нелимфатического органа
	Поражение групп лимфоузлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, в сочетании с поражением селезенки
	Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфатического органа или ткани с поражением или без поражения регионарных и отдаленных лимфоузлов либо изолированное поражение нелимфатического органа с вовлечением в патологический процесс отдаленных лимфоузлов

В формулировке диагноза должно быть указано: что поражено, состояние больного по шкале ECOG, Международный прогностический индекс (IPI), стадия заболевания.

3. Лечение

3.1 Химиотерапия первой линии.

3.1.1Локальные I - II стадии.

3.1.2 Распространенные III-IV стадии

Комментарии: больным в старческом возрасте, с выраженной сопутствующей патологией и/или резко ослабленным соматическим статусом рекомендуется применение менее токсичных режимов иммунохимиотерапии, например, R-miniCHOP.

При наличии серьезной кардиальной патологии (снижение фракции выброса левого желудочка ниже 50%) могут использоваться режимы, не содержащие доксорубицин – R-CEPP, R-CEOP, R-GCVP и др..

3.2 Химиотерапия второй линии.

Комментарии: режимы второй линии: DHAP, ESHAP, ICE, GDP, GemOx, MINE и другие. Ритуксимаб должен применяться с любым из этих режимов в том случае, если рецидив был диагностирован более чем через 6 месяцев после предшествующего введения препарата. Пожилым больным или больным с коморбидностью, которые не являются кандидатами на трансплантацию, могут быть назначены те же режимы второй линии или другие схемы: R-GemOx, R-B, R-CEPP, DA-EPOCH-R, метрономная схема РЕРС. Тактика лечения рецидивов ДВКЛ после аутоТГСК должна определяться индивидуально в зависимости от ранее полученных противоопухолевых режимов и общего состояния больного. Предпочтительными, в том числе и для больных, которые не являются кандидатами на высокодозную химиотерапию с аутоТГСК, может быть включение в клинические исследования. У молодых пациентов с хорошим соматическим статусом можно рассматривать возможность выполнения аллогенной ТГСК.

3.3 Хирургическое лечение.

Хирургического лечения ДВКЛ не существует. Только при первичном поражении селезенки в случае отсутствия доступных для биопсии очагов поражения показана спленэктомия. Во всех остальных случаях, хирургическое вмешательство должно быть ограничено биопсией очага поражения, а также в рамках оказания помощи при жизни угрожающих состояниях.

Коментарии. Основным показанием к диагностической, одновременно и лечебной спленэктомии является наличие гипоэхогенного, накапливающего контрастное вещество при в/в введении, очага/очагов в паренхиме селезенки. При этом размеры селезенки иногда могут быть нормальными, или незначительно увеличенными.

3.4 Лучевая терапия

3.4.1 Локальные I - II стадии

Рекомендуетс я с консолидирующей целью после системной химиотерапии в суммарной дозе 30 Гр; при частичном ответе на проведенное лекарственное лечение ЛТ как лечебная опция в дозе 36-40 Гр; при значительных объёмах остаточной болезни после ХТ добавление локального «буста» до 40-45 Гр; в случае отсутствия возможностей выполнения ВДХТ (пожилые или больные с сопутствующими заболеваниями), при достижении стойкого противоопухолевого эффекта c целью консолидации в дозе 40-46 Гр..

3.4.2 Распространенные III - IV стадии

Рекомендуется когда после завершения ХТ регрессия какого-либо единичного остаточного очага может позволить перевести частичную ремиссию в полную или стабилизацию – в частичную ремиссию..

3.5 Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома

Рекомендуется в качестве первого метода противоопухолевого воздействия могут использоваться различные режимы иммунохимиотерапии: R-CHOP, MACOP-B+R, DA-EPOCH-R. При не достижении частичной ремиссии и высокой метаболической активности опухоли выполнить - ВДХТ с аутоТГСК с возможной последующей лучевой терапией на остаточную опухоль..

Рекомендуется провести лучевую терапию: после полного метаболического ответа на проведенную ХТ в качестве консолидации в дозе 30 Гр на зоны исходно поражённых лимфатических узлов; при наличии ПЭТ-позитивной резидуальной опухоли на зоны исходного поражения в дозе 30 Гр + «буст» на остаточную опухоль 6-10 Гр. .

Комментарии: лимфоузлы корней лёгких включаются в объём облучения только при указании на их поражение, целесообразно проведение 3D CRT с респираторным гейтингом для снижения лёгочной и кардиальной токсичности

3.6 Поддерживающая терапия

4. Реабилитация

Специальных методов реабилитации при ДВКЛ не существуют. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, исключить избыточную инсоляцию и тепловые физиопроцедуры.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Методов профилактики ДВКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестен этиологический фактор(ы), ведущие к развитию заболевания. Диспансерное наблюдение гематологом или онкологом осуществляется в период лечения и после достижения ремиссии лимфомы.

5.1 Профилактика нейролейкемии.

Рекомендуется на ранних этапах терапии всем больным с высоким риском вовлечения ЦНС и включает 4 интратекальных введения метотрексата (15 мг), цитарабина (30 мг), дексаметазона (4 мг) и 2 системных введения высоких доз метотрексата (1,5-3 г/м2). .

Комментарии: одно интратекальное введение в 1-й день курсов 1-4, метотрексат в высоких дозах может быть введен внутривенно на 15-й день 1 или 2-ого курсов и после завершения лечения.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Ошибки и необоснованные назначения

Комментарии: диагноз лимфомы не может быть установлен по пунктату, без полноценного гистологического и гистохимического исследования

Комментарии: поражение костного мозга не может быть диагностировано по пунктату, без полноценного гистологического и гистохимического исследования

6.2 Лимфомы и беременность

Рекомендуется со всеми больными детородного возраста обоих полов обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом терапии. С женщинами детородного возраста следует обсуждать вопрос о необходимости гормональной защиты от беременности, а также о методах возможной гормональной защиты яичников при проведении интенсивных программ лечения..

Комментарии: химиотерапия и облучение области таза могут привести к необратимой стерильности пациента

Комментарии: в случае выявления лимфомы (как правило, первичной медиастинальной В-крупноклеточной) на ранних сроках беременности, необходимо провести химиотерапию с исключением химиопрепаратов, проникающих через плацентарный барьер и довести беременность до 32-36 недель, а после родов продолжить химиотерапии.

6.3 Прогноз

Прогноз зависит от распространенности опухоли, от наличия или отсутствия признаков неблагоприятного прогноза, от химиочувствительности опухоли, а также от полноценной и своевременной диагностики и применения адекватной тактики лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнена биопсия тканей лимфоузла (очага поражения) и морфологическое (цитологическое) и иммуногистохимическое исследование

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен биохимический анализ крови (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевина, креатинина, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфераз, общего и прямого билирубина, холестерина, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, кальция, электролиты крови)

Выполнены компьютерная тогмография и/или ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография грудной полости и брюшной полости и малого таза и дополнительных очагов поражения

Выполнена позитронно-эмиссионная томография

Выполнена трепанобиопсия и морфологическое (гистологическое) исследованием препарата костного мозга

Выполнена электрокардиография

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Список литературы

Harris N.L.; Jaffe E.S.; Diebold J. et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999;17(12):3835-49

Swerdlow S.H.; Campo E.; Harris N.L. et al. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC 2008

Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы. «Клиническая онкогематология», издание 2-е, Руководство для врачей под ред. проф. Волковой М.А., Москва, Медицина, 2007, стр. 724-770.

Hans C.P.; Weisenburger D.D.; Greiner T.C. et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004;103(1):275-82

The International Non-Hodgkin"s Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. N Engl J Med. 1993;329(14):987-94.

Pfreundschuh M.; Trumper L.; Osterborg A. et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 2006;7:379-391.

Bonnet C.; Fillet G.; Mounier N. et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d"Etude des Lymphomes de l"Adulte. J Clin Oncol. 2007;25(7):787-92.

Reiter A.; Schrappe M.; Tiemann M. et al. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-M?nster Group Trial NHL-BFM 90. Blood. 1999;94(10):3294-306

Miller T.P.; Dahlberg S.; Cassady J.R. et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-Hodgkin"s lymphoma. N Engl J Med. 1998;339(1):21-6.

Shenkier T.N.; Voss N.; Fairey R. et al. Brief chemotherapy and involved-region irradiation for limited-stage diffuse large-cell lymphoma: an 18-year experience from the British Columbia Cancer Agency. J Clin Oncol. 2002;20(1):197-204.

Horning S.J.; Weller E.; Kim K. et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin"s lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol. 2004;22(15):3032-8.

Phan J.; Mazloom A.; Medeiros L.J. et al. Benefit of consolidative radiation therapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. J Clin Oncol. 2010;28(27):4170-6.

Kridel R.; Dietrich P.Y. Prevention of CNS relapse in diffuse large B-cell lymphoma. Lancet Oncol 2011;12:1258–1266.

Румянцев А.Г.; Птушкин В.В.; Семочкин С.В. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей у подростков и молодых взрослых. Онкогематология. 2011;1:20-30

Бобкова М.М.; Семочкин С.В.; Иванова В.Л. и соавт. Эффективность применения интенсивной полифимиотерапии в лечении молодых больных с диффузной В-крупноклеточной лимфомой из клеток герминального центра. Онкогематология. 2009;4:4-11

Wilson W.H; Dunleavy K.; Pittaluga S. et al. Phase II study of dose-adjusted EPOCH and rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of germinal center and post-germinal center biomarkers. J Clin Oncol. 2008;26(16):2717-24

Coiffier B.; Lepage E.; Briere J. et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:235–242

Peyrade F.; Jardin F.; Thieblemont C. et al. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011;12:460–468

Chao N.J.; Rosenberg S.A.; Horning S.J. CEPP(B): an effective and well-tolerated regimen in poor-risk, aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. Blood. 1990;76(7):1293-8

Moccia A.A.; Schaff K.; Hoskins P. et al. R-CHOP with Etoposide Substituted for Doxorubicin (R-CEOP): Excellent Outcome in Diffuse Large B Cell Lymphoma for Patients with a Contraindication to Anthracyclines. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2009;114:Abstract 408

Philip T.; Guglielmi C.; Hagenbeek A.; et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin"s lymphoma. N Engl J Med. 1995;333(23):1540-5

Velasquez W.S.; Cabanillas F.; Salvador P. et al. Effective salvage therapy for lymphoma with cisplatin in combination with high-dose Ara-C and dexamethasone (DHAP). Blood. 1988;71(1):117-22

Velasquez W.S.; McLaughlin P.; Tucker S. et al. ESHAP--an effective chemotherapy regimen in refractory and relapsing lymphoma: a 4-year follow-up study. J Clin Oncol. 1994;12(6):1169-76.

Crump M.; Baetz T.; Couban S. et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin in patients with recurrent or refractory aggressive histology B-cell non-Hodgkin lymphoma: a Phase II study by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Cancer. 2004;101(8):1835-42

Kuruvilla J.; Nagy T.; Pintilie M. et al. Similar response rates and superior early progression-free survival with gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin salvage therapy compared with carmustine, etoposide, cytarabine, and melphalan salvage therapy prior to autologous stem cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin lymphoma. Cancer. 2006;106(2):353-60.

Zelenetz A.D.; Hamlin P.; Kewalramani T. et al. Ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE)-based second-line chemotherapy for the management of relapsed and refractory aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. Ann Oncol. 2003;14 Suppl 1:i5-10

Coiffier B.; Haioun C.; Ketterer N. et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) for the treatment of patients with relapsing or refractory aggressive lymphoma: a multicenter phase II study. Blood. 1998;92(6):1927-32

Мангасарова Я.К.; Магомедова А.У.; Кравченко С.К. и соавт. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с первичным вовлечением лимфоузлов средостения: диагностика и лечение. Терапевтический архив. 2010;7:61-65

Кичигина М.Ю.; Тумян Г.С.; Ковригина А.М. и соавт. Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома: обзор литературы и собственные данные. Терапевтический архив. 2011;83(7):38-46

Savage K.J.; Al-Rajhi N.; Voss N. et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B-cell lymphoma in a single institution: the British Columbia experience. Ann Oncol. 2006;17(1):123-30.

Zinzani P.L.; Stefoni V.; Finolezzi E. et al. Rituximab combined with MACOP-B or VACOP-B and radiation therapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a retrospective study. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9(5):381-5

Rieger M.; Osterborg A.; Pettengell R. et al. Primary mediastinal B-cell lymphoma treated with CHOP-like chemotherapy with or without rituximab: results of the Mabthera International Trial Group study. Ann Oncol. 2011;22(3):664-70

Vassilakopoulos T.P.; Angelopoulou M.K.; Galani Z. et al. Rituximab-CHOP (R-CHOP) and Radiotherapy (RT) for Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma (PMLBCL). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006;108:Abstract 2745

Dunleavy K.; Pittaluga S.; Janik J. et al. Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma (PMBL) Outcome May Be Significantly Improved by the Addition of Rituximab to Dose-Adjusted (DA)-EPOCH and Obviates the Need for Radiation: Results from a Prospective Study of 44 Patients. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2006;108:Abstract 209

Тумян Г.С.; Сорокин Е.Н.; Ковригина А.М. и соавт. Диффузная В-крупноклеточная лимфома с первичной локализацией в яичке. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2008;1(3):206-210

Сотникова О.П.; Сорокин Е.Н.; Поддубная И.В. Первичные неходжкинские лимфомы яичка. Онкоурология. 2012;1:88-94

Gundrum J.D.; Mathiason M.A.; Moore D.B.; Go R.S. Primary testicular diffuse large B-cell lymphoma: a population-based study on the incidence, natural history, and survival comparison with primary nodal counterpart before and after the introduction of rituximab. J Clin Oncol 2009;27(31):5227

Mazloom A.; Fowler N.; Medeiros L.J.; Iyengar P. et al. Outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma of the testis by era of treatment: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Leuk Lymphoma 2010;51(7):1217-24

Vitolo U.; Ferreri A.J.; Zucca E. Primary testicular lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;65(2):183-189

Hasselblom S.; Ridell B.; Wedel H. et al. Testicular lymphoma e a retrospective, population-based, clinical and immunohistochemical study. Acta Oncol 2004;43(8):758-765

Пересторонина Т.Н.; Кравченко С.К.; Губкин А.В. и соавт. Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома яичка с вовлечением центральной нервной системы. Гематология и трансфузиология. 2009;54(3):25-27

Vitolo U.; Chiappella A.; Ferreri A.J. et al. First-line treatment for primary testicular diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, and contralateral testis irradiation: ?nal results of an international phase II trial. J Clin Oncol 2011;29(20):2766-72

Ahmad S.S.; Idris S.F.; Follows G.A.; Williams M.V. Primary Testicular Lymphoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012;24(5):358-65

Poddubnaya I.; Sotnikova O.; Suborceva I. et al. Rare forms of primary extranodal non-Hodgkin’s lymphomas: distant results after 1st line therapy (experience in one Russian center). Ann Oncol. 2011;22(Supp. 4): Abstract 462

Davies A.; Merli F.; Mihaljevik B. et al. Pharmacokinetics and safety of subcutaneous Rituximab in follicular lymphoma (SABRINA): stage 1 analysis of a randomised phase 3 study. Lancet Oncol. 2014;15(3):343-352

Тумян Г.С. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома: диагностика, клиническая картина и лечение Современная онкология. 2008. Т. 10, № 3. С. 66–68.

Charpentier A. Managing stage I-II follicular lymphoma with upfront definitive radiation therapy: the forty-year experience of the Princess Margaret Cancer Centre Hematological oncology. 2013;31 (Suppl. 1):Abstract 062)

Lowry L.; Smith P.; Qian W. et al. Reduced dose radiotherapy for local control in non-Hodgkin lymphoma: A randomised phase III trial. Radiother Oncol 2011;100:86-89

Llidge T.; Specht L.; Yachalom J. Modern radiation therapy for nodal non-Hodgkin lymphoma target – definition and dose guidelines from the ILROG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;89:49-58.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Асланиди Ираклий Павлович. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»

Байков Вадим Валентинович. Доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии, заведующий лабораторией патоморфологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Виноградова Юлия Николаевна. Доктор медицинских наук, врач-радиотерапевт, ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии системных заболеваний, возглавляет кафедру радиологии и хирургических технологий ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ, Санкт-Петербург

Демина Елена Андреевна. Доктор медицинских наук, профессор, врач-онкогематолог, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва.

Екаева Ирина Викторовна, к.хим.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»

Ильин Николай Васильевич. Доктор медицинских наук, профессор, врач-радиотерапевт высшей категории, руководитель радиотерапевтического отделения № 1 ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" МЗ РФ, Санкт-Петербург

Катунина Татьяна Анатольевна, к.м.н., отдел ядерной диагностики ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева»

Ковригина Алла Михайловна. Доктор биологических наук, врач-патоморфолог, профессор кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ИПК ФМБА РФ, заведующая патологоанатомическим отделением ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ, Москва

Кравченко Сергей Кириллович. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог, доцент, заведующий научно-клиническим отделением химиотерапии гемобластозов ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва

Криволапов Юрий Александрович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-патологоанатом, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург

Левшин Николай Юрьевич. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики Ярославской государственной медицинской академии, Ярославль

Мационис Александр Эдуардович. Доктор медицинских наук, академик РАЕН, врач-патоморфолог высшей категории, заведующий лабораторией иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро», Ростов-на-Дону.

Михайлова Наталья Борисовна . Доктор медицинских наук, врач-гематолог, руководитель отдела клинической онкологии (химиотерапии) НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой, Санкт-Петербург

Мухортова Ольга Валентиновна. Доктор медицинских наук, врач-радилог высшей категории, старший научный сотрудник Отдела ядерной диагностики (ПЭТ-центр) на базе Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва

Османов Евгений Александрович. Профессор, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, заведующий отделением химиотерапии гемобластозов РНЦ РАМН, Москва

Поддубная Ирина Владимировна. Член-корреспондент РАН, заслуженный деятель образования РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой онкологии, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО) МЗ РФ, г. Москва

Попова Марина Олеговна. Кандидат медицинских наук, врач-гематолог Института детской гематологии и онкологии им. Р.М. Горбачевой, Санкт-Петербург

Ройтман Евгений Витальевич . Доктор биологических наук, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, г. Москва

Сотников Владимир Михайлович. Доктор медицинских наук, профессор, врач-радиолог, врач-онколог высшей категории, главный научный сотрудник, заведующий лабораторией лучевой терапии научно?исследовательского отдела инновационных технологий в радиотерапии и химиолучевого лечения злокачественных новообразований ФГБУ РНЦРР МЗ РФ, Москва

Трофимова Оксана Петровна. Доктор медицинских наук, врач-радиолог, ведущий научный сотрудник радиологического отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

Тумян Гаяне Сергеевна. Доктор медицинских наук, врач-онколог, ведущий научный сотрудник отделения химиотерапии гемобластозов ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», профессор кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Шмаков Роман Георгиевич. Доктор медицинских наук, Главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" МЗ РФ, г. Москва

Гематологи

Онкологи

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:

Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором > 0.3;

Поиск в электронных базах данных.

Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:

Методы, использованные для анализа доказательств:

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл.3,4).

Таблицы 3,4

Уровни и степени доказательности

Уровень доказательности	Тип доказательности
	Как минимум одно крупное рандомизированное контролируемое исследование высокого качества (с низкой вороятностью ошибок) или мета-анализ гомогенных рандомизированных исследований высокого качества
	Небольшие рандомизированные исследования или крупные рандомизированные исследования с высокой вероятностью ошибок. Мета-анализ подобных исследований или мета-анализ гетерогенных исследований
	Проспективные когортные исследования
	Ретроспективные когортные исследования или исследования «случай-контроль»
	Исследования без контрольной группы, отдельные случаи, мнение экспертов

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs):

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также была проведена экспертная оценка изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2015-2016 гг., на Форуме экспертов по вопросам диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний «Лимфорум», ежегодной Российской конференции с международным участием «Злокачественные лимфомы», а также III Конгресса гематологов России.

Окончательная редакция:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Диффузная В-крупноклеточная лимфома – агрессивное лимфопролиферативное заболевание. Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от объема поражения, в связи с чем необходимо полное и всестороннее обследование.

Своевременное и адекватное лечение является залогом успеха. Поэтому пациент должен четко выполнять все предписания врача относительно времени и сроков выполнения диагностических процедур, а также курсов химиотерапии.

Обязательно должен сообщить о нежелательных явлениях, если таковые имеются, во время прохождения лечения.

Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы.

Формы лимфомы

Две основные формы лимфомы являются лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома (НХЛ). Лимфома развивается, когда клетки иммунной системы лимфоциты, тип белых кровяных клеток, растут и размножаются бесконтрольно. Злокачественные лимфоциты могут перемещаться на многие части тела, в том числе лимфатические узлы, селезенку, костный мозг, кровь или другие органы, и образуют массу, называемую опухоль. Существуют два основных типа лимфоцитов, которые могут перерасти в лимфому: В-лимфоциты (В-клетки) и Т-лимфоциты (Т-клетки).

B-клеточные лимфомы встречаются гораздо чаще, чем Т-клеточные лимфомы и составляют около 85 процентов всех неходжкинских лимфом (НХЛ). Диффузные В-клеточные лимфомы (ККЛ) является наиболее распространенной формой НХЛ, на которые приходится около 30 процентов вновь выявленных случаев. ККЛ происходит у мужчин и женщин, хотя чаще встречается у мужчин. Диффузные крупноклеточные В-лимфомы (ДККВЛ) могут произойти в детском возрасте. Примерно половина пациентов старше 50 лет.

ДККВЛ агрессивна (быстрорастущая) лимфома, которая может возникать в лимфатических узлах или вне лимфатической системы, в желудочно-кишечном тракте, яичках, щитовидной железе, кожи, молочной железе, костях или головном мозге.

Часто первым признаком ДВККЛ является безболезненные, отек в области шеи, подмышками или области паха. Для некоторых пациентов, опухоль может быть болезненной. Симптомы могут включать в себя ночные поты, лихорадку и необъяснимую потерю веса. Пациенты могут заметить усталость, потерю аппетита, одышку или боли.

Виды ДВККЛ

Есть несколько подтипов ДВККЛ, которые могут повлиять на прогноз пациента и варианты лечения. Например, лимфома средостения (ККЛ), влияет только на мозг, называется первичной лимфомой центральной нервной системы и трактуется по-разному, чем ДВККЛ, которая затрагивает области вне мозга.

Другим примером является, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, которая часто встречается у молодых пациентов и быстро растет в грудной клетке (лимфома средостения).

В большинстве случаев она не попадают в одну из этих категорий, считаются диффузная В-клеточная лимфома средостения. Эти подтипы названы в соответствии с их клетками происхождения и включают зародышные центры B-клеточного типа (БМК) и активированный В-клеточноподобный (ABC). Эти группы пациентов могут иметь различный прогноз в лечении.

Кроме того, связанный тип агрессивной лимфомы называется «Двойной удар» лимфома демонстрирует специфические генетические аномалии, которые могут повлиять на результат. Использование этой информации потенциально может изменить лечение и находится в стадии активного изучения.

Диагностика и стадирование

Биопсия ткани необходима для окончательного диагноза ДВККЛ. Биопсия является небольшая хирургическая процедура для удаления части или всего пораженного лимфатического узла или другой аномальной зоны. Операция делается под местным или общим наркозом.

После того, как диагноз ДВККЛ подтверждается, следующий шаг, необходимо найти очаги в теле. Поскольку ККЛ является рак крови, необходимо исследовать все тело, чтобы найти все лимфомы. Обычно это делается с помощью компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / КТ. Делается биопсия костного мозга, чтобы искать клетки лимфомы в кости, а иногда делается спинномозговая пункция, чтобы определить, есть ли клетки лимфомы в головном и спинном мозге.

Врач будет использовать результаты этих тестов для оценки стадии лимфомы. Ограниченная стадия болезни представляет лимфому затрагивающею только одну область тела, в то время как передовые стадии заболевания указывает на то, что лимфома распространилась на несколько органов.

Варианты лечения

Так как ККЛ может распространяться быстро, то требует немедленного лечения. Сочетание химиотерапии и ритуксимаба моноклональное антитела (Ритуксан), с или без лучевой терапии, может привести к ремиссии заболевания у большого числа пациентов с этой формой лимфомы. Наиболее широко используемое лечение ДВККЛ является R-СНОР (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон), который обычно дается в циклах 21 дней. Иногда другой препарат химиотерапии, этопозид, добавляется к схеме R-CHOP, в результате чего в комбинации препарата под названием R-ЭПОХА. Для многих пациентов, первоначальное лечение является эффективным и ККЛ не возвращается после лечения.

Тем не менее, для пациентов, у которых болезнь прогрессирует (не реагирует на лечение) или рецидивы (возвращается после лечения), вторичные терапии могут быть успешными. Химиотерапия в сочетании с трансплантацией стволовых клеток может быть использована для лечения пациентов с ДВККЛ, с рецидивом после первоначальной химиотерапии.

Большинство пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, будут получать свои собственные стволовые клетки (аутотрансплантацию стволовых клеток). Иногда, пациент получает стволовые клетки от донора (трансплантации аллогенных стволовых клеток). Пациенты, которые не являются кандидатами для трансплантации стволовых клеток, или которые решили не делать трансплантацию стволовых клеток, могут сделать различные схемы комбинированной химиотерапии.

Бендамустин (Treanda) плюс ритуксимаб, монотерапия ритуксимабом, леналидомид (Ревлимид) плюс ритуксимаб, а также комбинации гемцитабин являются вторичными методами лечения, которые также могут быть использованы, хотя ни один из этих агентов или схем не был указан для пациентов ДВККЛ. Комбинированная терапия в настоящее время проходят клинические испытания для лечения пациентов недавно диагностированных и с рецидивами ДВККЛ:

• Брентуксимаб ведотин.
• Терапии рецептора химерного антигена (CAR-T).
• Ибрутиниб.
• Леналидомид.

Клинические испытания изучают использование этих агентов на различных стадиях лечения, а также для конкретных групп, в том числе вновь выявленных больных, пациентов с рецидивирующей / рефрактерной болезнью, пожилых людей с конкретными молекулярными подтипами.

Например, потому что пациенты с лимфомой GCB подтипа могут, иметь лучший ответ на стандартные R-CHOP химиотерапии, чем с подтипом ABC. Исследователи изучают новые методы лечения, которые улучшают лечение для пациентов с ABC ДВККЛ. Клинические испытания, изучающие эти препараты, находятся в разных фазах развития. Очень важно помнить, что сегодня научные исследования постоянно развивается. Варианты лечения могут изменяться, по мере применения новых методов лечения. Улучшаются современные методы лечения, поэтому важно, чтобы пациенты проконсультировались со своим врачом о новых методах лечения.

Что следует знать о лимфоме средостения?

Одной их разновидностей неходжкинских лимфом являются злокачественные опухоли, расположенные в полости грудной клетки.

Они локализуются в пространстве ребра – позвоночник – диафрагма – грудина.

Свое название данная группа заболеваний получила по анатомическому признаку – лимфома средостения.

Виды заболевания

Основное деление онкологических поражений средостения проводят согласно причине происхождения, как:

Первичные злокачественные поражения лимфосистемы средостения чаще всего проявляются как индолентные (вялотекущие) неходжкинские лимфомы В-клеточного типа.

Предположительной причиной возникновения считается первичное перерождение (в лимфоузлах) или нарушение формирования лимфоцитов в органах средостения.

Агрессивные формы (Т-клеточные) лимфатических поражений средостения встречаются достаточно редко и проявляются прорастанием в соседние анатомические области, в частности, могут быть поражены:

Вторичные злокачественные образования представляют собой метастазы, которые формируются как следствие онкологического процесса, проходящего в другом органе.

Проявление вторичных злокачественных очагов болезни связано с особенностями движения лимфы в районе пораженного органа. Наиболее характерным для вторичного проявления является злокачественное поражение легких – оно образует метастазы в 80 случаях из 100.

Следующей по распространенности причиной возникновения вторичных очагов считаются злокачественные поражения пищеварительного тракта.

Почему возникают злокачественные поражения

Как для любого онкологического заболевания, причины возникновения лимфом в области средостения не определены. Однако в результате проведенных исследований и статистического анализа были выявлены факторы риска, к которым относятся:

• нарушение общей экологической обстановки;
• проблемы рациональности питания и экологической чистоты продуктов;
• радиационное облучение (в том числе и в лечебных целях)
• канцерогенные вещества (на производстве);
• пестициды и гербициды (в сельском хозяйстве);
• наличие в организме вирусов, подавляющих и нарушающих работу иммунной системы (вирус ВИЧ или Эпштейна-Барр);
• аутоиммунные заболевания, как врожденные, так и приобретенные;
• возрастной критерий.

Следует отметить, что лимфома средостения поражает мужчин на 30% чаще, чем женщин.

Признаки заболевания

Лимфома средостения имеет общие для всех злокачественных новообразований проявления, к которым относятся:

• немотивированное снижение аппетита;
• потеря веса;
• нарушения в работе нервной системы, выраженные в повышенной раздражительности и апатии;
• повышение температуры без видимых причин;
• повышенная потливость в ночное время;
• снижение иммунитета организма.

Понижение уровня иммунной защиты организма закономерно приводит к возникновению инфекционных заболеваний различного характера:

Специфические признаки

Кроме общей симптоматики, злокачественное поражение средостения характеризуется специфическими симптомами. Они связаны с локализацией очага поражения.

Если поражены органы дыхания, наблюдаются симптомы, типичные для злокачественного поражения легких:

• болевые ощущения в области грудины при процессе дыхания;
• одышка;
• кашель с выделением мокроты со сгустками крови.

Поражение органов пищеварительной системы часто сопровождается дисфагией – трудностями с проглатыванием.

В случае вовлечения позвоночных отделов спинного мозга, характерным проявлением поражения является корешковый синдром, типичный для позвоночной грыжи, выраженный следующими признаками:

• частичная или полная утрата чувствительности конечностей;
• значительное снижение двигательной активности;
• возникновение различных проблем с органами малого таза;
• частичные или полные парезы и параличи.

Диагностика онкологического поражения

Неходжкинские лимфомы, к которым относится и лимфома средостения, достаточно сложно выявляются. Настолько сложно, что это превращается в длительный и трудоемкий процесс, включающий в себя массу способов диагностирования.

Типичной диагностической схемой для данного заболевания является следующая:

• первичный осмотр больного;
• пальпация лимфоузлов;
• полный анализ крови;
• УЗИ всех внутренних органов;
• КР и МРТ;
• рентгенография органов дыхания;
• эндоскопические исследования гортани;
• биопсия опухоли и последующее гистологическое и иммунологическое исследование образца;
• биопсия костного мозга (для исключения лейкоза как диагноза);
• спинальная (люмбальная) пункция (исследование ликвора на наличие злокачественных клеток).

Наиболее информативным является гистологический анализ образца опухолевой ткани – он позволяет определить степень злокачественности образования и стадию развития. Данная информация необходима для планирования наиболее эффективных мер лечения.

Методы терапии

Принятым методом терапии первичных онкологических поражений средостения является системная химиотерапия. Вследствие этого лекарственное воздействие распространяется на весь организм в целом, охватывая всю лимфатическую систему больного.

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия при лимфатических поражениях средостения применяются только по прямым медицинским показаниям и являются в данном случае вспомогательными средствами.

Успешность лечения

Для пациентов с лимфозом средостения прогноз успешности лечения зависит от многих факторов, среди которых:

• стадия заболевания;
• степень патологического поражения лимфатической системы;
• расположение очага онкологического проявления;
• состояние иммунной системы;
• возрастная группа больного.

Для неагрессивных форм в начальной стадии прогноз вполне благоприятный, с выживаемостью больных (охвачен 10-летний срок) порядка 90%.

В случае проникновения злокачественных клеток в костный мозг или распространения по кровеносной системе показатели снижаются до 20% на период в несколько лет.

Развитие медиастинальной лимфомы средостения

Средостение - это область в середине грудной клетки, закрытая грудиной и позвоночным столбом. В зоне средостения расположены многие важные органы, системы и сосуды: сердце, аорта, трахея, пищевод, полые вены, региональные бронхиальные лимфатические узлы и многое другое.

Лимфома средостения медиастинальная - злокачественное опухолевое образование, формирующееся в бронхо-медиастинальных лимфоузлах. В процессе развития опухоль поражает соседние лимфоузлы и близлежащие органы.

Виды и стадии

Все лимфомы разделяются на данные подвиды:

1. Первичные. Лимфома формируется из ткани лимфатического узла, расположенного в медиастинальной (внутригрудной) сети лимфоузлов и становится первичным злокачественным очагом.
2. Вторичные, также называемые метастатическими. Лимфома развивается после того, как в зону медиастинальных лимфоузлов (через кровь или лимфу) попали опухолевые клетки, источником которых может быть какое-либо первичное злокачественное новообразование, находящееся в организме.

Лимфомы чаще всего развиваются в передней области средостения и делятся на следующие виды:

1. Лимфома Ходжкина. Заболевание чаще всего поражает молодых (от 20 до 30) и пожилых людей (55-60 и старше). Его особенностью является присутствие в пораженной лимфоидной ткани гигантских клеток, которые заметны под микроскопом.
2. Неходжкинская лимфома. Это наименование включает в себя все виды лимфом, которые не имеют отношения к лимфогранулематозу (лимфоме Ходжкина).

И лимфогранулематоз, и неходжкинские лимфомы также подразделяются на типы, имеющие разную степень злокачественности и, соответственно, различные прогнозы.

В зоне средостения чаще всего развивается нодулярный склероз - одна из разновидностей лимфомы Ходжкина - и преимущественно поражает женщин молодого возраста.

Также в данной области часто возникает лимфаденопатия. Подробнее об этом можно почитать здесь.

Порядка 90% случаев лимфогранулематоза затрагивают медиастинальные лимфатические узлы, а неходжкинские лимфомы - в 50% случаев.

1. I стадия (начальная) - лимфома расположена в зоне одного лимфоузла или в одном участке либо органе вне лимфоузлов.
2. II стадия (заболевание развивается локально) - опухолевые клетки выявляются в зоне нескольких лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы, либо в зоне одного лимфоузла и рядом с органами или тканями.
3. III стадия (заболевание находится в запущенной форме) - опухолевые клетки выявляются в зоне нескольких лимфатических узлов либо в зоне одного лимфатического узла и органа, расположенных по обе стороны диафрагмы. В свою очередь третья стадия делится на несколько подстадий, в зависимости от тяжести процесса:

IIIE стадия - опухолевые клетки выявляются в зоне нескольких лимфоузлов сверху и снизу диафрагмы, также они находятся вне лимфоузлов - в тканях или в одном из расположенных рядом органов.

IIIS стадия - опухолевые клетки выявляются в зоне нескольких лимфоузлов сверху и снизу диафрагмы и в селезенке.

IIIE + S стадия - опухолевые клетки выявляются в зоне нескольких лимфоузлов сверху и снизу диафрагмы, в тканях или в одном из находящихся рядом органов и в селезенке.

IV стадия - опухолевые клетки выявляются вне лимфоузлов и находятся в одном или нескольких органах и в лимфатических узлах рядом с ними. Также раковые клетки могут быть выявлены во многих органах и системах, расположенных на разном расстоянии от первичного онкологического очага, к примеру, в легких, в костях, в печени.

При любых лимфомах к номеру стадии прибавляется буква (A или B):

• A - когда диагноз был поставлен, у пациента не было симптомов лимфомы, таких как похудение, повышенная температура тела и другие.
• B - симптомы присутствовали.

Прогноз

Вероятность полного излечения зависит от многих моментов: факторы риска, доступность квалифицированного медицинского лечения (грамотные, опытные специалисты и оборудование), стадия и форма лимфомы и общее состояние здоровья пациента.

К факторам риска на 1 и 2 стадии относятся:

• опухолевидное образование имеет размер более десяти сантиметров;
• онкология распространилась на три лимфатических узла и более;
• лабораторный анализ определил, что эритроциты в организме пациента имеют высокую скорость оседания;
• раковые клетки обнаруживаются в одном из органов;
• у пациента наблюдаются специфические симптомы лимфомы.

Если ни одного из этих факторов риска нет, прогноз положительный.

К факторам риска на 3 и 4 стадии относятся:

• возраст старше 40 лет;
• лимфома перешла на IV стадию;
• пониженное содержание альбумина в крови;
• повышенное содержание лейкоцитов;
• пониженное содержание гемоглобина;
• пониженное содержание лимфоцитов;
• мужской пол.

В среднем 90% пациентов с неагрессивной лимфомой первой-второй стадии, прошедших лечение, переступают десятилетний порог выживаемости.

Если лимфома широко распространилась по организму и перешла в терминальную стадию, шансы значительно снижаются: в первые пять лет выживают 20-30% больных.

Причины появления

На настоящий момент неизвестно, какие именно причины провоцируют развитие лимфомы, но существует ряд факторов риска, увеличивающих вероятность возникновения заболевания:

• Лица, страдающие определенными заболеваниями или переболевшие ими (доброкачественный лимфобластоз, гепатит С, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, какие-либо другие аутоиммунные болезни), имеют повышенные риски развития лимфомы. Наличие вируса Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекции и генетических отклонений, связанных с иммунодефицитом (синдром Луи-Бар, Вискотта-Олдрича, Пуртильо), также увеличивает шансы.
• Наследственный фактор (если близкие родственники страдали заболеваниями костного мозга или лимфатической системы, это повышает риски).
• Химиотерапия и лучевая терапия негативно воздействуют на лимфатическую систему и иммунную систему в целом, что также увеличивает риски.
• Лица, принимающие иммуносупрессивные препараты после пересадки органов, также подвержены риску.
• Работа в сферах, где присутствует взаимодействие с ядохимикатами, пестицидами, канцерогенами, радиоактивными веществами.
• Жизнь в зонах с неблагоприятной экологической обстановкой.
• Присутствие большого количества животных белков в рационе.
• Длительное и регулярное пребывание на солнце, частое посещение соляриев.
• Недостаточный рацион, в котором содержится малое количество полезных веществ и избыток химических добавок.
• Слабый иммунитет.
• Перенесенные ранее онкологические заболевания.

Симптомы заболевания

Новообразования в лимфатической ткани на ранних стадиях не сопровождаются какими-либо симптомами, что усложняет диагностику и повышает вероятность запустить заболевание.

Часто образования такого типа обнаруживаются случайно: на медосмотре или при диагностике других заболеваний органов зоны средостения с применением флюорографии или рентгенографии.

В процессе прогрессирования новообразование негативно воздействует на расположенные рядом органы и ткани, и со временем, когда это воздействие станет значительным, а раковые клетки распространятся значительно, появятся первые выраженные симптомы, тесно связанные с тем, какие органы и зоны поразила лимфома.

На начальных стадиях у части пациентов возникают следующие симптомы:

• высокая степень утомляемости;
• нарушения сна;
• снижение массы тела;
• потеря аппетита;
• слабость;
• кашель;
• высокий уровень раздражительности;
• апатичное состояние;
• слабость иммунитета (проявляется в частых инфекционных заболеваниях, которые протекают в более тяжелых формах);
• повышенное потоотделение ночью.

Даже опытные доктора не всегда способны понять, что является причиной развития симптоматики, высока вероятность получить ошибочный диагноз.

По мере прогрессирования заболевания прежние симптомы усугубляются и появляются новые, связанные с тем, какие органы и системы поражены опухолью:

Если лимфома поразила дыхательную систему, возникает следующая симптоматика: боль в груди при дыхании, возникновение отдышки, частый кашель, сопровождающийся выделением мокроты, содержащей вкрапления крови, трудности в дыхании.

Если образование задело пищевод, в процессе глотания ощущается дискомфорт.

Поражение спинного мозга сопровождается онемением в ногах и руках, частичными параличами, затруднениями при движениях, ходьбе.

Сдавление вен и артерий в области средостения приводит к развитию следующих симптомов: частая и интенсивная боль в голове, болевые ощущения в груди, головокружение, артериальная гипертензия, опухлость лица, посинение кожных покровов, отдышка.

Если лимфома расположилась в левой части грудной клетки (со стороны сердца), возникают симптомы, схожие со стенокардией: боль в грудной клетке, склонная иррадиировать в плечо, в спину, руку и другие области, давящий дискомфорт.

Поражение гортанного нерва сопровождается осиплостью.

Если образование задело симпатический ствол, возникают следующие симптомы: блефароптоз, преимущественно односторонний, глазное яблоко западает, зрачок расширен, кожа на половине лица имеет повышенную температуру, возникают сбои в выработке пота.

Лимфоузлы в паху, в зоне подмышек и в брюшной области увеличены, но при пальпации боль не возникает.

Диагностика

Диагностические мероприятия позволяют специалистам отличить лимфому от многих других заболеваний с похожей симптоматикой (например, туберкулез, саркоидоз легких, кистозные образования, метастазы), поставить точный диагноз и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Диагностирование лимфомы включает в себя:

анализ мочи и крови;

пальпацию лимфатических узлов;

проведение ультразвукового исследования органов грудной клетки;

компьютерную и магнитно-резонансную томографию;

рентгенографию грудной клетки;

взятие материала на биопсию;

лимфосцинтиграфию;

исследование спинномозговой жидкости и костного мозга;

эндоскопию гортани, трахеи;

бронхоскопию.

Лечение

При лечении лимфом применяются следующие методы:

Химиотерапия - метод, который применяется в лечении лимфом наиболее часто (наравне с лучевой терапией). Пациенту назначают специальные химиопрепараты, которые воздействуют разрушительно на раковые клетки. Они подбираются индивидуально, исходя из типа опухоли, состояния здоровья, возраста, дополнительных хронических заболеваний. Правильно подобранный препарат значительно увеличивает вероятность излечения, так как его действие распространяется на весь организм и способствует устранению большого количества метастатических очагов. Одними из самых распространенных химиотерапевтических препаратов являются следующие: Дакарбазин, Ритуксимаб, Винбластин.

Также пациенту выписывают обезболивающие. Тип обезболивающего препарата зависит от интенсивности болевых ощущений и стадии лимфомы:

При слабой боли применяются неопиоидные обезболивающие: парацетамол, ибупрофен и другие.

Если боль усиливается, назначаются слабые наркотические препараты: трамадол, кодеин.

Интенсивную, невыносимую боль купируют сильными опиоидными препаратами, имеющими в составе морфин или другие действующие вещества. Применяют следующие препараты: Бупранал, Дипидолор, Дюрогезик.

Профилактика

Полное следование определенным советам не даст стопроцентную вероятность избежать лимфомы средостения, но значительно уменьшит риски.

Чтобы снизить вероятность развития лимфомы, нужно учитывать следующие рекомендации:

• избегать избытка ультрафиолета (снизить частоту посещения солярия, загорать умеренно);
• питаться правильно и полноценно, включить в рацион больше овощей и фруктов;
• работникам вредных производств необходимо тщательно следовать всем правилам техники безопасности;
• по возможности следует выбрать для жизни зоны с лучшим состоянием экологии; также будет полезно, если такой возможности нет, периодически выезжать в области с хорошей экологической ситуацией для отдыха;
• проходить регулярные медосмотры и следить за состоянием здоровья;
• своевременно лечить все воспалительные процессы в организме;
• укреплять иммунную систему;
• избегать незащищенных сексуальных контактов, использовать презервативы (профилактика ВИЧ, гепатита С и других заболеваний, увеличивающих вероятность развития лимфомы);
• вести активный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

Если лимфома средостения медиастинальная выявлена на ранних стадиях развития, высоки шансы вылечить ее полностью, поэтому необходимо при первых симптомах обратиться в больницу и следовать всем рекомендациям специалиста.

Подписка в Вконтакте

Подписка по E-mail

© Limfamed.ru - здоровье лимфатической системы

г.Москва, Химкинский бульвар, д.9,

Внимание! Материалы на сайте публикуются исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не могут считаться заменой медицинской консультации со специалистом в лечебном учреждении. За результаты использования размещённой информации администрация сайта ответственности не несёт. По вопросам диагностики и лечения, а также назначения медицинских препаратов и определения схемы их приёма рекомендуем обращаться к врачу. Помните: самолечение опасно!

Лимфома средостения

Средостение представляет собой анатомическое пространство среднего отдела грудной полости. В различных источниках предлагаются разные варианты разделения этого отдела на области. Наиболее часто встречающаяся классификация предполагает разделение на переднюю, среднюю и заднюю зоны.

Первичные лимфомы этого вида – это преимущественно вялотекущие (индолентные) новообразования неходжкинского типа, которые представляют собой либо перерождение тканей лимфатических узлов, либо дисплазию лимфоцитов во внутренних органах. Чаще всего обнаруживается В-клеточная лимфома.

В редких случаях диагностируются агрессивные формы лимфом (Т-клеточные), которые прорастают в близлежащие анатомические структуры – трахеи, бронхи, плевральную полость, пищевод.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
• Здоровья Вам и Вашим близким! Не падайте духом

Рассмотрим подробнее, что это такое – каким образом проявляются данные опухоли, как выявляются, и какими методами лечатся.

Причины

Истинные причины возникновения первичных лимфом средостения (так же, как и лимфогенных опухолей вообще) не известны медицине. Врачи отмечают лишь тенденцию к общему увеличению случаев диагностирования неходжкинских лимфом во всём мире.

Предположительно, это связано с нерациональным питанием современного человека, который употребляет всё большее количество продуктов с химическими добавками (в частности, овощей с пестицидами). Негативную роль играет также общее ухудшение экологической обстановки в развитых странах мира.

К другим возможным факторам риска возникновения злокачественных новообразований лимфатической системы относятся:

• воздействие радиационного облучения (в том числе при лучевой терапии по поводу других онкологических патологий);
• контакт с канцерогенными веществами на химическом производстве;
• работа с пестицидами в сельском хозяйстве;
• наличие в организме агрессивных вирусов, влияющих на состояние иммунной системы (например, вируса иммунодефицита или вируса Эпштейна-Барр);
• наличие аутоиммунных заболеваний (врождённых и приобретенных);
• пожилой возраст.

В детском возрасте вероятность возникновения лимфом относительно низкая – лишь двадцатая часть всех диагностированных случаев приходится на заболевания в возрасте до 30 лет, при этом лица мужского пола болеют чаще.

Симптомы

Лимфатические опухоли средостения могут быть первичными и вторичными. В первом варианте новообразования возникают изначально в рассматриваемой зоне, во втором – являются метастазами, формирующимися в результате распространения злокачественного процесса, начавшегося в другом отделе организма.

Характер лимфогенного распространения вторичных очагов связан с особенностями оттока лимфы от пораженного органа. Вторичное увеличение узлов лимфатической системы средостения чаще всего вызвано раком лёгких (бронхов): данное заболевание даёт метастазы в 80% случаев. Менее частым источником вторичного поражения лимфатических узлов являются злокачественные опухоли пищеварительного тракта.

Симптоматика лимфом средостения зависит от локализации очага.

Если опухоли возникли в районе лёгких и уже распространились на органы дыхания, на первое место выходят симптомы, характерные для рака и саркомы лёгких:

• одышка;
• кашель;
• выделение мокроты с примесями крови;
• боли при дыхании в области грудины.

При поражении трахеи или пищевода часто наблюдаются проблемы с проглатыванием пищи (дисфагия). При поражении опухолью структур позвоночника и вовлечении в процесс нервных окончаний спинного мозга могут возникнуть корешковые синдромы, характерные для позвоночных грыж – онемение конечностей, проблемы с двигательной активностью, проблемы с контролем органов малого таза, парезы и параличи.

Кроме того, развивается общая для всех онкологических заболеваний симптоматика:

• потеря веса на фоне снижения аппетита;
• ночная потливость;
• апатия, раздражительность;
• слабость, ухудшение работоспособности;
• периодическое повышение температуры;
• снижение иммунного статуса.

Последний пункт приводит к инфекционным заболеваниям – как бактериального, так вирусного и грибкового характера. В связи с отсутствием адекватной защиты организма такие болезни протекают у людей с лимфомой средостения очень тяжело.

Диагностика

Выявление неходжкинских лимфом вообще (и в частности, лимфом средостения) – довольно трудоёмкий и часто длительный процесс, который включает в себя применение различных методик и приёмов диагностики.

Среди диагностических процедур, которые практикуют врачи онкологи:

• пальпация лимфатических узлов;
• внешний осмотр пациента;
• рентгенография легких;
• УЗИ внутренних органов;
• компьютерная томография;
• эндоскопические методы исследования гортани и бронхов;
• биопсия опухолевого узла и дальнейшее гистологическое и иммунологическое исследование ткани в лаборатории;
• люмбальная пункция (исследование ликвора – спинномозговой жидкости на наличие раковых клеток);
• биопсия костного мозга (как и все лимфомы, лимфома средостения несёт потенциальную опасность развития лейкоза);
• развернутый анализ крови.

Наиболее показательным является гистологический анализ биоптата. Исследование образца опухоли позволяет определить степень злокачественности заболевания, стадию его развития и назначить наиболее действенную терапию.

Видео: Подробно о лимфоме

Лечение

Основной метод при лечении первичных лимфом средостения – системная химиотерапия. Лекарственному воздействию подвергается весь организм, поскольку лимфатическая система и лимфоциты находятся практически во всех тканях и органах.

Существует ряд протоколов для химиотерапии при различных видах неходжкинских лимфом. Разные препараты используются для лечения В-клеточных и Т-клеточных заболеваний. Неагрессивные и вялотекущие виды лимфом средостения лечат стандартными курсами цитостатиков.

Хорошие результаты даёт лечение препаратом «Мабтера» («Ритуксимаб») – иногда в совместном применении со стандартными цитостатиками. Данное лекарство относится к группе моноклональных антител: оно обеспечивает целевое воздействие на клетки опухоли и имеет минимальные побочные эффекты.

Лучевая терапия и хирургическое лечение носят вспомогательный характер. Опухолевые новообразования подвергаются воздействию радиации или иссекаются лишь в тех случаях, когда для этого есть прямые медицинские показания.

Фото лимфомы Ходжкина можно посмотреть тут.

Прогноз при лимфоме средостения

Прогноз лечения и выживаемости пациентов при лимфатических опухолях средостения зависит от множества факторов:

• возраста больных;
• степени поражения иммунной системы;
• локализации новообразования;
• степени поражения узлов лимфатической системы;
• стадии развития заболевания.

Неагрессивные формы неходжкинских лимфом на первой стадии относительно успешно поддаются терапии. Выживаемость больных в течение 10-летнего срока составляет около 90%. Если же болезнь достигла стадии распространения по кровеносной системе или проникла в костный мозг, прогноз ухудшается: в течение нескольких лет выживают лишь 20-25% пациентов.

• Евгений к записи Анализ крови на раковые клетки
• Марина к записи Лечение саркомы в Израиле
• Надежда к записи Острый лейкоз
• Галина к записи Лечение рака легких народными средствами
• хирург челюстно-лицевой и пластический к записи Остеома лобной пазухи

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию.

Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Опухоли средостения могут иметь доброкачественный и злокачественный характер. К ним относятся лимфомы - новообразования, поражающие лимфоидную ткань. Чаще всего лимфома средостения встречается у лиц молодого возраста, не достигших 40 лет.

Описание и статистика

Многие люди не знакомы с термином «средостение». Это область, расположенная между позвоночником и грудной клеткой, где находятся важные органы человека - легкие, сердце, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания.

Доброкачественная лимфома средостения - это промежуточная форма между простой и злокачественной лимфомой. Простая представляет собой образование, состоящее из клеток лимфы, возникшее на фоне хронических воспалительных процессов во внутренних органах либо при регенерации лимфоидной ткани.

Доброкачественная лимфома развивается чаще всего в лимфоузлах - шейных, подмышечных и пр. Она имеет узловатую структуру, плотную на ощупь, которая отличается крайне медленным ростом и развитием. Ее происхождение сопряжено с хроническими воспалительными процессами в лимфатическом аппарате.

Примерно 25% доброкачественных лимфом со временем трансформируются в злокачественные, поэтому они нуждаются в обязательном лечении. Атипичный процесс формируется на фоне мутации клеток либо становится результатом метастазирования опухолей из других участков тела.

Злокачественная лимфома отличается быстрым прогрессированием заболевания, при котором могут страдать все органы средостения и медиастинальные лимфатические узлы - внутрилегочные, аортальные и пр. Нелеченая патология опасна прорастанием в магистральные нервы и сосуды, поражением пищеварительной и дыхательной системы, что в свою очередь чревато множеством осложнений.

Согласно статистике, лимфома средостения встречается в 3% случаев среди других видов злокачественных изменений в лимфоидной ткани. Преимущественно развитие заболевания отмечается в возрасте 20-40 лет, независимо от пола человека. Также зарегистрированы случаи лимфомы средостения у детей и лиц старше 70 лет.

Код по МКБ-10: С81 - С96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и других родственных им тканей.

Причины и группа риска

Факторы, способствующие развитию лимфомы, поражающей органы средостения, до конца не выяснены. Но онкологи смогли выделить в общую группу ряд причин, которые могут способствовать возникновению злокачественного процесса:

• несбалансированное питание продуктами, содержащими большое количество ненатуральных ингредиентов;
• продолжительный контакт с канцерогенными веществами, например, в условиях химического производства;
• воздействие пестицидов, попадающих в растения из минеральных удобрений;
• влияние ионизирующего излучения;
• лечение онкозаболеваний в прошлом с помощью лучевой терапии;
• врожденный или приобретенный иммунодефицит;
• нелеченые хронические инфекционно-воспалительные процессы внутренних органов.

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к росту лимфом в онкологии. Предположительно в группу риска по заболеванию входят лица со слабым иммунитетом и частыми вирусными инфекциями.

Также нельзя исключать наследственный фактор - патология чаще встречается у людей, кровные родственники которых уже сталкивались с поражениями крови и лимфы, как доброкачественными, так и злокачественными.

Нужно обратить внимание и на внешнее влияние среды, которая нас окружает. Загрязненная атмосфера мегаполисов, плохое качество питания и питьевой воды, стрессы - все это негативно отражается на состоянии иммунной защиты современного человека, в связи с чем в ней могут возникнуть сбои, иногда приводящие к злокачественным процессам в организме.

Симптомы

Доброкачественная лимфома не вызывает каких-либо признаков заболевания, кроме увеличения лимфоузлов. То же самое можно сказать и о злокачественном поражении лимфоидной ткани, поскольку диагностировать на I и II стадии его можно лишь совершенно случайно, к примеру, выполнив плановую флюорографию или рентгенографию бронхов и легких с профилактической целью или по поводу лечения определенного заболевания.

По мере прогрессирования лимфома начинает оказывать патологическое давление или врастать из первичного очага в прилегающие анатомические структуры. Все это отрицательно сказывается на работе пораженных органов. Симптоматика недуга напрямую зависит от того, в каком из них произошло озлокачествление лимфоидной ткани.

В случае поражения дыхательной системы - бронхов и легких - признаки лимфомы будут следующими:

• одышка;
• боль в грудной клетке;
• кашель с выделением мокроты, содержащей прожилки крови.

Если опухолевый процесс оказывает патологическое давление на спинной мозг либо врастает в его структуру, у человека появляются перечисленные далее симптомы:

• онемение в верхних и нижних конечностях;
• парезы и параличи;
• стойкие расстройства двигательной активности.

Лимфома, поразившая ткани трахеи и пищевода, мешает полноценному питанию, провоцируя проблемы с актом глотания.

Если опухолевый процесс сдавливает или распространяется на венозные стволы средостения, у человека возникают следующие симптомы:

• головокружение;
• мигрени;
• боли в грудной клетке;
• выбухание крупных вен в области шеи;
• отеки и синюшный цвет лица;
• повышение артериального давления.

В случае расположения лимфомы в левой части средостения клиническая картина заболевания будет схожа со стенокардией.

Если в опухолевый процесс вовлечены симпатические волокна нервной системы, то у человека появляются симптомы вегетососудистой дистонии и возникают офтальмологические проблемы, такие как птоз или опущение века, западение глазного яблока, неестественное расширение зрачка.

Когда лимфома находится в непосредственной близости к гортанному нерву, у пациента наблюдается усиливающаяся осиплость голоса.

На поздних стадиях онкопроцесса для всех лимфом средостения характерна общая симптоматика:

• постоянная субфебрильная температура тела;
• потливость, усиливающаяся в ночное время;
• слабость, апатия;
• отсутствие аппетита и похудение;
• иммунодефицит и связанные с ним частые инфекции с продолжительным и сложным течением.

Также следует отметить дерматологические проявления, характерные для отдельных видов лимфом. При крупных новообразованиях у человека могут возникнуть зуд, высыпания на коже, преимущественно в зоне поражения, развитие бляшек и язв. Дополнительно отмечается увеличение лимфоузлов (подмышечных, подчелюстных, шейных и паховых), которые нередко разрастаются до размера куриного яйца, но не вызывают боли при пальпации - свидетельство того, что природой их роста оказалась не инфекция и не воспаление, а атипичные изменения.

Стадии

Предлагаем узнать, как происходит развитие злокачественной лимфомы средостения согласно международной классификации Ann Arbor в следующей таблице.

Стадии	Описание
I	Опухоль локализуется в одном лимфоузле или в ограниченной зоне определенного органа, в его лимфоидной ткани. Симптоматика заболевания отсутствует.
II	Злокачественные клетки выявляются одновременно в нескольких лимфоузлах, находящихся с одной части диафрагмы либо в единичном лимфоузле, но в непосредственной близости с прилегающими к нему анатомическими структурами - тканями и соседними органами. Признаки патологии отсутствуют или выражены слабо.
III	Опухолевый процесс запущен, атипичные клетки диагностируются во множественных лимфоузлах, расположенных с обеих сторон диафрагмы, одновременно поражая близлежащие ткани и органы. Клинические признаки патологии выражены ярко, болезнь принимает прогрессирующий характер.
IV	Злокачественные клетки определяются не только в зоне средостения, но и в отдаленных органах и лимфоузлах. Патология считается неизлечимой, всего 2% больных удается перешагнуть 5-летний порог выживаемости.

Дополнительно стадии лимфомы средостения, согласно системе Ann Arbor, помечаются буквами «А» и «В»:

• «А» - у пациента отсутствуют такие симптомы, как потеря веса, гипертермия, слабость и пр.;
• «В» - все перечисленные выше признаки патологии имеются.

Виды, типы, формы

Лимфомы средостения могут быть первичными и вторичными.

Первичные новообразования располагаются ближе к грудной клетке и подразделяются на два вида - ходжкинские и неходжкинские.

Вторичные лимфомы являются результатом распространения атипичных клеточных структур из других онкоочагов. Попадая в область средостения по лимфо- и кровотоку, злокачественные элементы поражают его органы, формируя новые опухолевые процессы. Прогноз при вторичных образованиях резко отрицательный.

Ходжкинские лимфомы также именуют лимфогранулематозом. Они начинают развитие из В- и Т-лимфоцитов. Патологии в большинстве случаев характеризуются бессимптомным течением. С прогрессированием недуга отмечаются клинические проявления общего типа, свойственные для раковой интоксикации - к ним относятся слабость, потеря веса, гипертермия, ночная потливость. Ходжкинские лимфомы чаще встречаются у молодых людей, не достигших 30 лет.

Неходжкинские поражения, напротив, обычно диагностируются у лиц постарше - преимущественно у пожилых пациентов. Такие лимфомы могут классифицироваться на следующие формы:

• Лимфосаркома. В свою очередь делится на диффузную и нодулярную. В первом случае опухоль имеет выраженный агрессивный характер, отсутствие границ роста, в связи с чем быстро распространяется на прилегающие структуры, во втором - новообразование формируется в виде фолликулярного очага, вызывая поражения в органах средостения.
• Ретикулосаркома. Происхождение данной лимфомы до конца не изучено, одни онкологи считают, что она развивается из ретикулярных клеток сосудов, другие - является следствием лимфосаркомы, в любом случае заболевание диагностируется крайне редко, онкоочаг имеет размытые черты и высокую степень агрессии.
• Гигантоклеточная (крупноклеточная) лимфома. Визуально выглядит в виде многочисленных узловых изменений, соединенных в общую опухоль. Патология быстро растет и метастазирует, развиваясь в основном в тканях паренхимы средостения, преимущественно в передней его части.

Неходжкинские опухоли характеризуются быстрым прогрессированием, поражением прилегающих органов и тканей и нарушением их функционирования.

Диагностика

Если возникло подозрение на развитие злокачественных изменений в области средостения, необходимо в ближайшие сроки обратиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Стандартный перечень лабораторных и инструментальных процедур включает в себя перечисленные ниже мероприятия:

• анализы крови - позволяют определить наличие в организме воспалительных изменений и критериев, указывающих на нарушения в его работе. Также обращается внимание на такой маркер, как лактатдегидрогеназа, при злокачественных поражениях лимфоидной ткани его показатели резко увеличиваются;
• биопсия опухоли, лимфоузла - позволяет выявить клетки, подвергшиеся атипии в организме, тем самым подтверждая предполагаемый диагноз;
• пункция спинного мозга - изучение состава ликвора помогает определить факт онкопоражения в нем;
• УЗИ и рентгенография - методики, быстро и безболезненно выявляющие наличие опухолей и метастазов в органах средостения - в желудке, селезенке, легких и т. д.;
• эндоскопия - данный вид диагностики позволяет получить информацию о состоянии гортани и бронхов;
• МРТ и КТ - оба метода оценивают распространенность лимфомы в организме, выявляя точную локализацию регионарных и отдаленных метастазов значительно эффективнее, чем рентген.

Биопсия считается наиболее показательным методом среди вышеперечисленных. Она дает возможность определить структурное строение новообразования и степень его злокачественности. Несмотря на это, диагностика должна непременно иметь комплексный характер.

Лечение

Всем лицам, столкнувшимся с лимфомой средостения, терапевтическая тактика подбирается в индивидуальной форме. Данное заболевание может лечиться методами, которые мы перечислим дальше.

Химиотерапия. Основной способ борьбы с поражением лимфоидной ткани, основанный на приеме цитостатических препаратов, уничтожающих атипичные клетки. Он примечателен тем, что медикаментозные средства, используемые в процессе лечения, оказывают влияние на весь организм, то есть теоретически распаду могут подвергнуться и те злокачественные очаги, которые не были выявлены в ходе диагностики.

При лимфомах средостения чаще применяются такие цитостатики, как «Винбластин», «Дакарбазин» и «Доксорубицин». Нередко к комплексу перечисленных медикаментов добавляют моноклональное средство - «Ритуксимаб». Эта схема химиотерапии, по мнению онкологов, обладает максимальным успехом.

К сожалению, помимо плюсов, данная методика имеет и свои минусы, но без ее применения быстрый летальный исход при прогрессирующей лимфоме практически неизбежен. На последней терминальной стадии болезни жизнь человека поддерживается исключительно с помощью химиотерапевтических средств.

Лучевая терапия. Методика применяется при наличии информации о точном месте, где располагается опухолевый процесс в средостении. Обычно не назначается самостоятельно, как правило, ее комбинируют с использованием цитостатических средств.

В последние годы при борьбе с лимфомами, в том числе локализующимися в средостенной области, лучевая терапия применяется чаще благодаря достоинствам этого метода. Наилучший результат достигается при одновременном использовании препаратов химиотерапии и ионизирующих лучей, точно воздействующих на злокачественные ткани.

Механизм действия данного подхода прост - цитостатик, проникая в очаг опухоли, блокирует функциональность кровеносных сосудов, питающих новообразование, что становится причиной его дальнейшего распада, а лучевое воздействие разрушает структуру онкоклеток быстрее.

Как самостоятельный метод облучение применяется обычно на поздних стадиях лимфомы с паллиативной целью, для того чтобы облегчить ее симптоматику и продлить жизнь больному.

Оперативное лечение. На практике применяется крайне редко, в основном только в самом начале патологии.

В случае обширного распространения лимфомы и вовлечения в злокачественный процесс жизненно важных органов (магистральных сосудов, нервов, легких и пр.) в ходе оперативного вмешательства возможно необратимое нарушение их структуры, в связи с чем хирургические методы на поздних стадиях практически не назначаются.

Кроме лечения основного заболевания, пациентам необходима адекватная обезболивающая терапия, направленная на устранение клинической симптоматики недуга. Тип анальгетического средства будет зависеть от выраженности болевого синдрома у пациента:

• слабый дискомфорт - неопиоидные препараты: «Ибупрофен», «Парацетамол» и т. д.;
• сильные боли - легкие наркотические вещества: «Кодеин», «Трамадол» и т. д.;
• невыносимые, крайне интенсивные ощущения - опиоидные медицинские средства, содержащие в качестве действующего компонента морфин и прочие ингредиенты: «Дипидолор», «Бупранал» и т. д.

Народное лечение. Методы нетрадиционной медицины никогда не смогут стать альтернативой официальному лечению - каждый взрослый человек должен это ясно осознавать. Пытаясь внести поправки в схемы терапии, назначенные онкологом, или самостоятельно применяя народные рецепты на практике в виде лекарственных трав и продуктов животного происхождения, например льняного семени, не советуясь с врачом, пациент своими руками подвергает себя неоправданному риску, как в старину.

Пересадка костного мозга/клеток

Костный мозг представлен губчатой тканью, расположенной в крупных костях - бедренных, реберных и т. д. Он содержит стволовые клетки, продуцирующие кровяные тельца. У пациентов с лимфомами, лейкозами и иммунными патологиями стволовые клетки синтезируют слишком много поврежденных и незрелых элементов.

Дефектные клетки заполняют общий кровоток, вытесняя здоровые структуры. Химиотерапия, применяемая при лечении лимфом, разрушает не только атипичные, но и нормальные клетки крови и структуру костного мозга. Поэтому врачами нередко рекомендуется его трансплантация - замена поврежденных элементов здоровым биоматериалом. Конечно, метод не может дать 100%-ной гарантии в том, что человек полностью вылечится от заболевания, но вероятность стойкой ремиссии увеличивается в разы.

Трансплантация может быть следующей:

• аутологичная - биоматериал берется от самого больного;
• сингенная - используется костный мозг близнеца либо брата и сестры, имеющий высокие критерии схожести по строению;
• аллогенная - пересадка биоматериала от донора.

Процесс трансплантации состоит из следующих шагов:

1. Подготовительный.
2. Изъятие костного мозга.
3. Обработка биоматериала.
4. Пересадка.
5. Приживление.

Первый этап длится до 10 дней. В этот момент проводятся интенсивные курсы химиотерапии, а также назначается прием противовоспалительных и антигистаминных средств для избежания острого иммунодефицита.

Собственный костный мозг, если речь идет об аутологичной пересадке, выводится из организма путем конденсирования. Эта процедура по сложности превосходит химиотерапию, на ее фоне пациент получает колоссальные дозы токсических медикаментозных средств в сочетании с лучевой терапией. Больные пребывают в стабильно тяжелом состоянии, переживая масштабное давление на функционирование всего организма. В случае неудачи ситуация считается необратимой и человек погибает, несмотря на первоначальную цель мероприятия.

Донор также проходит подготовительный этап. Изучается его генетическая совместимость с реципиентом, исключаются противопоказания к процедуре.

Собственно, сам процесс забора костного мозга безопасен и практически не причиняет боли. Современные методики получения биоматериала основаны на массовом выгоне стволовых клеток в кровяное русло посредством приема определенных препаратов, откуда происходит их изъятие из организма и обработка. Данный процесс называется аферезом.

Реже костный мозг изымается из трубчатых костей донора. В этом случае показана госпитализация в стационар на сутки и проведение забора биоматериала под наркозом специальным шприцем. Объем изъятого костного вещества при этом не превышает 10-20 мл. В дальнейшем оно восстанавливается в течение 1-2 месяцев, то есть теоретически вся процедура не представляет опасности.

Пересадка костного мозга в организм реципиента выглядит в форме традиционного введения биоматериала в системный кровоток. Оказавшись в нем, клетки начинают распространяться по телу, оседая в костной ткани и начиная активное приживление.

После того как наступит положительная динамика и введенное вещество начнет приживаться и осуществлять свои функции, самочувствие человека постепенно будет улучшаться - исчезнет температура, пройдут симптомы воспаления, увеличения лимфоузлов, что наиболее характерно для лимфом. На этом этапе врачи постоянно наблюдают пациента, всячески стараясь предотвратить возможные осложнения.

В наши дни вместо костного мозга пациентам чаще пересаживаются стволовые клетки, если донор оказался генетически совместим с реципиентом. Для этого в течение 4 суток донору вводятся медикаменты, усиливающие выброс стволовых клеток в общее русло. Побочных эффектов такая подготовка не провоцирует, лишь иногда могут возникнуть симптомы, похожие на простуду, небольшая гипертермия. После окончания первичного этапа забирается биоматериал: в вену одной руки вводится специальный аппарат, собирающий кровь и фильтрующий исключительно стволовые клетки, после чего кровь вновь поступает в организм, но уже через другую руку. Все манипуляции длятся несколько часов, не требуют обезболивания и хорошо переносятся донорами. Затем стволовые клетки обрабатываются и вводятся реципиенту по вышеописанному принципу.

Страной, специализирующейся на пересадке донорских органов, заслуженно считается Израиль, но и в России эти манипуляции проводятся на должном уровне по точно таким же стандартам. Доноры, готовые пожертвовать своим костным мозгом, вносятся в реестры всероссийской базы. Пациенты, которым требуется трансплантация, также фиксируются в данных клиники, где они прошли или проходят лечение, после чего осуществляется анализ их совместимости с потенциальными донорами.

В Израиле стоимость пересадки ниже, чем в европейских странах, - от 100 тыс. долларов. В Германии озвучиваются такие же цифры, но в эквиваленте евро.

Куда можно обратиться?

• Российский научный центр хирургии им. Б. В. Петровского, г. Москва.
• Клиника «Шарите», г. Берлин, Германия.
• Клиника «Ассута», г. Тель-Авив, Израиль.

Процесс восстановления после лечения

Наблюдение за человеком, прошедшим комплексную терапию лимфомы, - обязательная составляющая лечения. Она позволяет своевременно диагностировать осложнения, часто возникающие на фоне борьбы с основным онкопроцессом, и выявлять рецидивы опухоли. Кроме того, целями реабилитации считается решение социальных, духовных и физических проблем человека. В среднем процесс восстановления длится не менее 4 недель.

Основное внимание на данном этапе уделяется питанию. Человек, прошедший курс интенсивной химиотерапии и облучения, нуждается в индивидуальной коррекции рациона. Это позволяет ему быстрее восстановить утраченные функции и силы организма.

В меню могут входить свежие фрукты и овощи, соки, вегетарианские супы и гарниры, злаки и бобовые, рыба и морепродукты, мясо птицы и кролика, кисломолочные напитки. Важен и правильный питьевой режим - не менее 2 литров воды в сутки для снятия интоксикации и очищения организма от ядов и шлаков.

Под запрет попадают алкоголь, жареные и жирные блюда, консервация и соленья, сахар, выпечка из белой муки. Соль разрешена, но, безусловно, в небольшом количестве.

Помимо диеты, в процессе реабилитации человек нуждается в умеренных физических нагрузках, определенных физиопроцедурах, прогулках на свежем воздухе. Дополнительно может понадобиться помощь психолога, обязательна поддержка родственников.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

Дети. В детском возрасте, по статистическим данным, лимфомы средостения встречаются нечасто. Развитию патологии могут способствовать врожденные факторы, например иммунодефицит, полученный от матери, вирусные инфекции и т. д. Клинические проявления заболевания практически не имеют отличий от взрослых - у ребенка возникает кашель, одышка, увеличение лимфоузлов, гипертермия и пр.

Из-за того, что лимфогенные поражения у детей встречаются нечасто, ранние признаки недуга могут быть не выявлены вовремя и маленький пациент оказывается у гематолога или онколога с запущенной формой онкопроцесса. В этом случае о благоприятном прогнозе для него говорить будет сложно, несмотря на то, что чем младше пациент, тем лучше предполагаемый исход заболевания.

После подтверждения диагноза врачи подбирают индивидуальную тактику лечения. Как правило, оно начинается с комбинирования курсов химиотерапии и облучения, а при отсутствии ожидаемого эффекта ребенку может быть выполнена операция и рекомендована трансплантация костного мозга.

Беременные. У будущих мам патология также встречается нечасто. Лимфома средостения во время беременности проявляется ростом лимфоузлов, беспричинным повышением температуры, обильной потливостью в ночные часы и симптомами сдавления внутренних органов в грудной клетке. Причины заболевания до конца не выяснены, но у женщин, которые находятся в положении, в первую очередь рассматривается сбой гормонального фона.

После подтверждения диагноза пациентке подбирается индивидуальный курс лечения и решается вопрос о пролонгировании беременности. Если речь идет о первом триместре, врачи рекомендуют сделать аборт и немедленно приступить к борьбе с основным заболеванием. Как правило, используются методы моно- и полихимиотерапии, дополняет которые облучение очагов поражения.

Если беременность решено сохранить, лечить лимфому перечисленными способами нежелательно. Когда состояние позволяет ждать, то есть онкопроцесс отличается вялотекущим характером, терапия откладывается на послеродовый период. В остальных случаях тактика лечения подбирается индивидуально.

Кормящие. Лимфомы средостения у кормящих мам могут возникнуть на фоне ослабления иммунитета, часто преследующего женщину после рождения ребенка. К сожалению, многие пациентки замечают патологический процесс со значительным опозданием, так как долгое время остаются поглощены заботами о грудничке, а не о собственном здоровье. Запущенные формы болезни излечиваются сложнее, чтобы добиться стойкой ремиссии, придется приложить больше усилий и времени.

После того как лимфома будет диагностирована, подбирается план терапии. Обычно в борьбе с этой патологией используется интенсивная химиотерапия и облучение - методы, несовместимые с продолжением грудного вскармливания. Прогноз будет зависеть от стадии онкопроцесса, распространения и вида опухоли.

Пожилые. Лимфомы с возрастом встречаются все чаще. Многие пациенты не обращают внимания на начало заболевания, списывая возникшие симптомы на имеющиеся и сопутствующие патологии. Чаще всего в развитии недуга «виноваты» слабый иммунитет, внушительный стаж пагубных зависимостей, многолетняя работа на вредном производстве, скудное питание и хронические инфекции.

Клиническая картина лимфомы средостения зависит от того, какой орган оказался поражен онкопроцессом. По мере ее прогрессирования нарастает общая симптоматика заболевания, состояние человека резко ухудшается. В пожилом возрасте многие методы лечения бывают сопряжены с различными противопоказаниями и ограничениями, поэтому тактика терапии подбирается специалистом в индивидуальной форме. Прогноз зависит от своевременности поставленного диагноза и начала лечебных мероприятий в его отношении, но с возрастом шансы на ремиссию только ухудшаются.

Лечение лимфомы средостения в России, Израиле и Германии

Предлагаем узнать, как проводится борьба с лимфомами средостения в разных странах.

Лечение в России

После обращения к специалисту проводится комплексное обследование, включающее лабораторные анализы, УЗИ, МРТ и биопсию для изучения гистологического строения опухоли. Если диагноз подтвержден, российскими специалистами подбирается необходимая тактика лечения, зависящая от размеров лимфомы и состояния здоровья пациента.

Основные методы борьбы с заболеванием:

• хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных лимфоузлов;
• радиотерапия - применяется после оперативного лечения;
• химиотерапия с использованием высоких доз цитостатиков;
• пересадка костного мозга.

Комбинируя перечисленные выше методы, врачам удается блокировать распространение лимфомы на органы средостения, добиться стойкой ремиссии и продлить жизнь человеку. При этом важно начать лечение вовремя.

Стоимость борьбы с заболеванием в Москве и других городах России зависит от типа и расположения опухолевого процесса, выбранной тактики терапии и особенностей реабилитации. В среднем сумма составляет от 150 тыс. рублей и выше.

• Российский онкологический научный центр (РОНЦ) им. Н. Н. Блохина, г. Москва. Здесь трудятся выдающиеся специалисты в области здравоохранения. Клиника занимается лечением взрослой и детской онкологии.
• В центре оказывается весь спектр необходимой помощи лицам с предопухолевыми и злокачественными поражениями внутренних органов и систем.

Владлена, 34 года. «В 2016 году у меня обнаружили лимфому, обратилась в РОНЦ им. Блохина. Сколько пришлось натерпеться страху, пока шла диагностика, первые курсы химиотерапии, угнетало отчаяние. Сейчас все позади и я понимаю, что могу прожить долго и счастливо, если буду выполнять рекомендации врача. Берегите себя».

Лечение в Германии

В немецких онкоцентрах опытные онкологи успешно занимаются борьбой с лимфомами средостения. Выбор протокола терапии зависит от типа распространения опухоли. При локальных поражениях, лимфогранулематозах, рекомендуется местное лучевое воздействие. При изолированном процессе в медиастинальных лимфоузлах - их хирургическое иссечение с дальнейшей радиотерапией. При распространенных онкопроцессах используются методы полихимиотерапии.

Если диагностирована лимфосаркома средостения, немецкие врачи предпочитают сочетание облучения и назначения цитостатических средств. Большинство торакальных хирургов и онкологов страны считают, что лимфомы данной локализации следует обязательно подвергать оперативному иссечению. В случае, когда опухолевый процесс операбелен, вмешательство можно провести уже на этапе диагностики в виде тотальной биопсии подозрительного очага. В сложных случаях выполняется пересадка костного мозга.

Стоимость лечения зависит от особенностей лимфомы средостения и перечня необходимых терапевтических мероприятий. В среднем общая сумма составляет от 70 тыс. евро.

В какие клиники Германии можно обратиться?

• Многопрофильное медучреждение, оказывающее специализированную помощь лицам, столкнувшимся с онкологическими заболеваниями. На базе клиники также проводятся операции по трансплантации стволовых клеток и костного мозга.
• Университетская клиника г. Фрайбурга. Онкологи данного центра используют передовые достижения медицины и науки, умело применяя их в борьбе с различными онкозаболеваниями, в том числе лимфогенного характера.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Анна, 56 лет. «Врачи диагностировали лимфому, начала постоянно кашлять и болеть, пришлось бросить работу. Обратилась для лечения в Германию, в клинику «Шарите». Довольна отношением врачей и оказанной помощью, все прошло успешно».

Марта, 45 лет. «В клинике г. Фрайбурга моему сыну удалили лимфому средостения, провели химиотерапию. Я очень благодарна врачам за проделанную работу и полученный результат».

Лечение лимфомы средостения в Израиле

Методики, используемые в израильских клиниках, отличаются от традиционных своей малоинвазивностью, самым коротким реабилитационным периодом, быстрым восстановлением и возвращением к полноценной жизни. Основные способы борьбы с заболеванием:

• химиотерапия - реализуется с применением цитостатических средств последнего поколения, обладающих минимумом побочных реакций и высокой противоопухолевой эффективностью;
• таргетная терапия - широко используется в Израиле, основана на применении средств, целенаправленно уничтожающих злокачественные клетки без вреда для здоровых тканей;
• CAR-T – терапия - инновационный подход, позволяющий привести к стойкой ремиссии более чем у 50% пациентов. Для лечения применяются иммунные клетки самого человека, обработанные в лабораторных условиях по специальной технологии и способные уничтожать онкоклетки в организме;
• радиоиммунотерапия - перспективный способ борьбы с онкологией, работающий на клеточном уровне в отношении атипичных тканей;
• лучевая терапия - все израильские клиники оборудованы мощными современными технологиями, позволяющими облучать опухолевые процессы по дистанционной, стереотаксической, модулируемой и прочим программам;
• трансплантация костного мозга - осуществляется после высокодозной химиотерапии, облучения и на поздних этапах заболевания. В данной стране доступны все виды пересадки внутренних органов, в том числе и от неродственного донора.

Перед тем как приступить к лечению, врачи собирают консилиум и обсуждают вместе с пациентом вероятные риски и осложнения, которые могут возникнуть при каждом из вышеперечисленных вариантов терапевтического вмешательства. Стоимость лечения лимфомы средостения зависит от объема требуемой помощи, для каждого больного она определяется в индивидуальном порядке. В среднем цены на терапию могут составлять от 50 тыс. долларов, если понадобится трансплантация костного мозга, сумма увеличивается в несколько раз.

В какие клиники можно обратиться?

• Здесь работают лучшие врачи, далеко известные своими трудовыми достижениями за пределами страны.
• Медицинский центр «Рамбам», г. Хайфа. Многопрофильное лечебное учреждение, оказывающее полный спектр помощи лицам с доброкачественными и злокачественными заболеваниями.

Рассмотрим отзывы о перечисленных клиниках.

Майя, 47 лет. «Где-то 7 лет назад у меня возник рост лимфоузлов на шее, долго не придавала этому значения, пока опухоли не стало видно на фотографиях. После обращения к врачу поставили диагноз «лимфома», но долго не могли определиться с тем, доброкачественная она или все-таки злокачественная. Биопсия в двух разных местах дала непохожие результаты. Устав от неопределенности, обратилась в Израиль, в больницу «Ихилов». Здесь был не только в течение нескольких дней определен тип лимфомы - она оказалась лимфобластной, но и проведено успешное лечение. Спасибо врачам».

Марина, 35 лет. «Некоторое время сестра жаловалась на боли в спине, на рентгеновском снимке был обнаружена опухоль, как оказалось позже, - лимфома задней части средостения. Описание патологии нашли в интернете, там же отыскали клинику «Рамбам» с хорошими отзывами о лечении данного недуга. Позвонили, поехали, терапия оказалась эффективной, домой вернулись со стойкой ремиссией».

Осложнения и метастазы

Осложнения, возникающие при лимфомах, ухудшают качество жизни и прогноз для человека, нередко приводя к его гибели.

Основным последствием заболевания являются вторичные опухоли, или метастазы. Учитывая агрессивность большинства лимфом, распространяются атипичные клетки по организму быстро, поражая прилегающие и отдаленные анатомические структуры. Вторичные опухоли ухудшают течение патологии, осложняют процесс лечения и в целом неблагоприятно сказываются на его прогнозе.

Помимо метастазов, могут возникнуть и перечисленные далее осложнения:

• лейкозы и солидные новообразования - последствия, возникающие после облучения организма, снижают прогноз выживаемости на 20%;
• нарушения работы сердца и сосудов: кардиомиопатия, аритмия, гипертония и пр.;
• расстройства щитовидной железы;
• дисфункция половой системы: бесплодие у мужчин и женщин, эректильные проблемы у сильного пола.

Рецидивы

Благоприятные шансы на установление длительной ремиссии и выздоровление имеют пациенты, обратившиеся к врачу с лимфомой средостения вовремя. В таких случаях можно рассчитывать на преодоление 5-летнего порога выживаемости.

Активизация онкопроцесса второй раз называется рецидивом, к сожалению, наблюдается он у многих пациентов с данным диагнозом - почти в 50% случаев. В этой ситуации вновь рекомендуется химиотерапия, при отсутствии эффекта - трансплантация костного мозга.

Получение инвалидности

Любое онкологическое заболевание является основанием для назначения инвалидности. При лимфомах средостения противопоказаны следующие типы и условия деятельности:

• труд средней и тяжелой степени тяжести;
• работа, связанная с интенсивным нервно-эмоциональным перенапряжением;
• неблагоприятные внешние метеорологические факторы;
• взаимодействие с промышленными токсичными веществами и ионизирующим излучением.

Показания для обращения в бюро МСЭ (медико-социальной экспертизы):

• необходимость трудоустройства пациентов с лимфомами низкой степени агрессии;
• наличие лимфом умеренной и высокой злокачественности;
• прогрессирующий онкопроцесс;
• развитие осложнений.

Минимум диагностических мероприятий должен подтверждать стадию заболевания и диагноз. В него входят стандартные лабораторные и инструментальные исследования, а также заключение лечащего врача.

Критерии назначения инвалидности:

• III группа - устанавливается лицам с лимфомами низкой злокачественности, которые не требуют лечения, при отсутствии осложнений и ремиссии более 2 лет;
• II группа - назначается пациентам с лимфомами умеренной злокачественности при I и II стадии в случае первичного освидетельствования и III стадии при стойкой ремиссии;
• I группа - устанавливается лицам с лимфомами умеренной и высокой злокачественности III и IV стадии при отсутствии положительной динамики на проводимое лечение, прогрессировании заболевания с нарушением возможностей самообслуживания и неблагоприятным прогнозом.

Спустя 2 года большинство пациентов должны пройти переосвидетельствование, после которого группа может быть заменена на легкую или отменена вовсе.

Прогноз при разных стадиях и формах

Достичь полного выздоровления невозможно даже при доброкачественной лимфоме средостения. Лечение может привести к стойкой ремиссии и стиханию клинических признаков патологии, но спустя время болезнь вновь дает о себе знать, поэтому пациент должен находиться на диспансерном учете и вовремя посещать специалиста.

Предполагаемый прогноз при злокачественной лимфоме средостения основывается на локализации опухоли и степени ее распространения, стадии заболевания и состояния больного. Рассмотрим общие показатели 5-летней выживаемости в следующей таблице.

Диета

Питание при лимфоме средостения направлено на укрепление иммунной системы и нормализацию процессов метаболизма и жизнедеятельности организма. Основной рекомендацией является рацион, богатый белком, калориями и витаминами, положительно влияющими на процессы кроветворения и титр гемоглобина, необходимый для соответствующей поддержки защитной системы в борьбе с онкологией.

Каждому пациенту подбирается индивидуальная диета лечащим врачом. Ни о какой самодеятельности не может идти и речи. Существуют списки разрешенных и запрещенных продуктов при лимфомах и прочих онкозаболеваниях, но и они должны контролироваться специалистом. При этом рекомендуется 6-разовое питание, с малым объемом блюд, так как лица, перенесшие курсы облучения и химиотерапии, страдают проблемами с аппетитом и просто не могут за раз съесть крупные порции.

При этом ограничивать в рационе человека с перенесенной лимфомой не стоит. Учитывая отвращение больного ко многим продуктам, важно не настаивать на употреблении приготовленных блюд, а предлагать пациенту ту еду, которую он действительно хочет или она ему нравится, конечно, с разрешения лечащего врача.

Диетические принципы важно соблюдать и в период установившейся ремиссии - они помогут предотвратить рецидив патологии.

Профилактика

Мероприятий, которые могли бы на 100% предупредить развитие лимфомы средостения, не существует. Но есть рекомендации, способные сократить риск формирования данной патологии:

• избегать прямых солнечных лучей;
• правильно и сбалансированно питаться;
• соблюдать правила техники безопасности при работе на вредном производстве;
• выбирать благоприятные с экологической точки зрения места для постоянного проживания и отдыха;
• регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и внимательнее относиться к собственному здоровью;
• всесторонне укреплять иммунитет;
• отказаться от беспорядочной половой жизни - предупреждение инфицирования ВИЧ, гепатитом и прочими болезнями является специфической мерой по предотвращению лимфомы.

Лечение лимфомы народными средствами исключено. Если заболевание диагностировано на начальных стадиях онкопроцесса, шансы справиться с ним и добиться стойкой ремиссии у пациента хорошие, главное, во всем следовать рекомендациям врача.

Интересует ли Вас современное лечение в Израиле?

Валерий Золотов

Время на чтение: 8 минут

А А

Средостение находится в среднем отделе грудной клетки. В таком анатомическом пространстве поместились ее передняя, средняя и задняя зона.

В этой области возникает болезнь за счет бесконтрольного деления клеток. Новообразования этого типа встречаются довольно редко, но они отличаются коварством. Эти необходимо сразу начинать лечить.

Они возникают с первичным очагом. Если не начать лечения, метастазирование будет и в других органах. Как и все, так и эта лимфома имеет злостное качество: раскидываться пораженными лимфоцитами по всему организму.

Верхнее и нижнее средостения

Для первичных лимфом этого вида характерно действие преимущественно вялотекущих (индолентных) болезней. При таком обычно неходжскинском типе заболевания наблюдается или дисплазия лимфоцитов. Чаще всего здесь обнаруживается вид заболевания.

Но есть, правда, редкие случаи, когда болезнь становится агрессивной . В таких случаях она может поселиться в:

• трахеях;
• бронхах;
• плевральной полости;
• пищеводе.

Причины возникновения

На этот вопрос медицина ответить не может. Она только отмечает тенденции по росту болезней, которые не относятся к ходжскинским типам, по всему миру.

Как говорят исследователи данного заболевания всему виной нерациональное питание. Особенно сейчас все больше выпускается продуктов, в которых преобладают химические добавки.

Не исключены из этого списка и овощи. В них, как известно, много пестицидов. Экологическая обстановка способствует развитию такой болезни, как лимфома средостения.Кроме этих причин, можно назвать определяющие факторы, из-за которых люди болеют.

А болезни начинаются вследствие:

1. радиационного облучения;
2. контакта с канцерогенами;
3. пестицидов, которых полно в сельскохозяйственной отрасли;
4. агрессивных вирусов, которые направлены на уничтожение иммунной системы;
5. аутоиммунных заболеваний;
6. возрастных особенностей.

Дети таким заболеванием, как лимфома средостения болеют очень редко. Эти болезни посещают в основном лиц мужского и женского пола в среднем и юном возрасте. В этой болезни присутствуют периоды, как бессимптомные, так и с ярко выраженными клиническими проявлениями.

Опухоль заднего средостения

Протекание бессимптомного периода происходит в зависимости от:

• локализации и параметров опухоли;
• злокачественности или доброкачественности опухоли;
• его развития;
• взаимоотношения с органами, которые относятся к средостению.

Обычно такую болезнь органов средостения можно обнаружить лишь при прохождении профилактического осмотра или рентгена.

Вследствие того, что симптомы средостения долго не обнаруживаются, болезнь протекает вначале тихо и незаметно, ничего человека не беспокоит.

Эти заболевания носят первичные и вторичные характеры. Когда человек заболевает первый раз, то болезнь разворачивается именно в области средостения.

При вторичном заболевании метастазы могут нарушить покой любого органа. Вследствие того, что болезнь принимает распространенный злокачественный процесс. При вторичных очагах получается отток лимфы от заболевшего участка организма.

Все симптомы болезни связаны с ее локализацией. Если очаг приняли на себя легкие и органы дыхания, то здесь наблюдаются симптомы в виде:

1. одышки;
2. кашля;
3. выделений мокроты с кровью;
4. боли во время дыхания (область грудины).

Хорошо действуют на лечение цитостатики вместе с Рутуксимабом. Препарат отлично работает благодаря моноклональным антителам. В целом воздействует на опухоль с минимальными побочными эффектами.

Химиотерапия помогает достигнуть хороших результатов. В результате уничтожаются злокачественные участки пораженных органов.

Вспомогательный принцип имеют , хотя эти методы тоже себя зарекомендовали с положительной стороны.

В некоторых случаях предлагается хирургическое лечение. У больных иссекаются опухолевые новообразования. Обычно хирургические вмешательства проводятся редко. Может проводиться радиация при прямых медицинских показаниях.

Кроме таких видов лечения, применяют биологическую терапию. С применением такого метода больной получает шансы на выздоровление. В этом случае только уменьшается проявление патологических процессов. При таком виде лечения:

• проводится иммунная терапия;
• используют генную терапию;
• лечение производят ангиогинезом ингибиторов, которые не дают разрастаться новым опухолевым образованиям.

Прогнозы

Современная полихимиотерапия и радиотерапия помогают добиться высоких результатов. По прогнозам выживаемость равна пяти годам. И эти результаты у 95% больных. У них протекает благоприятный патологический процесс.

Промежуточное течение болезни преодолевают 75%, неблагоприятное-60%. Только агрессивные виды средостения вызывают летальные исходы.Но даже при таких печальных данных можно что-то сделать, если больной обратится за помощью своевременно.

Если рано будет выявлен онкологический процесс, то лимфома такого вида очень быстро вылечится. Когда будут вовлечены другие системы и органы, соответственно и шансы на излечения будут резко падать.

Если будет своевременно поставлен диагноз, то спасти больного можно. Исход этих заболеваний прямо пропорционален развитию злокачественных процессов и форм заболеваний. При прогнозе внимание уделяется ряду факторов.

Одними из них являются:

1. возрастная категория больных;
2. степень пораженной иммунной системы;
3. стадия пораженной лимфосистемы;
4. как развивается болезнь.

По прогнозу этого вида успешно лечится на первой стадии. За 10 лет после перенесенной болезни 90% выживаемости. Если задета кровеносная система или костный мозг, то процент выживаемости резко падает и составляет 20%-25%.

Симптомы и лечение фолликулярной лимфомы (Прочитать за 7 минут)