Оценка реакции пациента на потери. Оценка предшествовавших реакций пациента на стресс, особенно на утраты

План:

1.

2. Хоспис.

3. Психология проблемы смерти.

4.

5. Стадии траура.

6.

7.

8. Боль, оценка боли.

9. Умирание.

10.

Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, поэтому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздоровлении. Паллиативная медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

Не приближать и не затягивать смерть;

В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания.

В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд пациента, и сфокусировать все внимание на сохранении качества жизни на определенном уровне. Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис

Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. hospes - гость; hospitium - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-Петербурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, собственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медсестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

1) услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

2) хоспис - дом жизни, а не смерти;

3) контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

4) смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

5) хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

6) хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

7) хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

В состоянии больного наступает такой момент, когда он понимает неизбежность смерти. Соответственно, именно в это время поддержка и дружеское участие приобретают огромное значение. Постоянное внимание к пациенту должно демонстрировать, что медики не оставят его, несмотря ни на что, это поддержит и боль­ного и его семью. Основой вы­полнения задач паллиативной помощи является установление по­нимания и доверия с пациентом и его семьей.

В достижении этой цели важна первая встречи и первая беседа с больным. Для нее надо выделять столько времени, сколько это необходимо и сделать все для того, чтобы она не прерывалась и проводилась в уединенной обстановке. Для установления контакта очень важно прикосновение, которое позволяет установить готов­ность человека к общению и выразить то, что трудно передать словами, особенно это важно в моменты обмена информацией.

Медсестра должна знать психологию больных, воз­можные реакции пациента и его близких на полученную информа­цию, и быть готовой к проведению адекватной психологической поддержки с этого момента и на весь период оказания паллиатив­ной помощи.

Психология проблемы смерти

Самой трудной задачей, стоящей перед человеком, является решение проблемы, «жизнь-смерть». У детей в возрасте 5-6 лет представление о смерти отсутствует или оно наполняется всякого рода фантазиями. В зрелом возрасте человек отодвигает мысли о собственной смерти. Но чем старше, тем больше он сталкивается с умиранием близких и знакомых и начинает спокойнее относиться к неизбежности конца.

Существуют различные типы восприятия смерти:

«Все умрем». Это состояние «приученной» смерти возникает из-за принятия смерти как естественной неизбежности.

«Своя смерть». Человек открывает в смерти свою индивидуальность, так как надо будет проходить Страшный суд.

«Твоя смерть». Смерть воспринимается как возможность воссоединения с ранее умершим любимым человеком.

«Смерть перевернутая». Страх смерти так велик, что она вытесняется из сознания, отрицается ее существование.

Смерть может стать последней и важнейшей стадией роста, так как она является кризисом индивидуального существования. Рано или поздно человек должен примириться с окончанием жизни, попытаться осмыслить свой конец, подвести итог прожитой жизни. Перед смертью наблюдаются следующие специфические изменения в восприятии жизни:

1. Заново оцениваются приоритеты жизни – теряют свое значение всякие мелочи, несущественные детали и подробности.

2. Возникает чувство освобождения – не делается то, чего не хочется делать; теряют свою силу категории долженствования «должен», «обязан», «необходимо» и т.д.

3. Усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни.

4. Обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе).

5. Общение с любимыми людьми становится более глубоким, более полным, насыщенным.

Уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать, человек освобождается от условностей, позволяет себе жить своими мыслями, чувствами, удовлетворять свои желания.

Но, даже смирившись, человек может по-разному провести оставшееся отведенное природой время: либо в бездействии и ожидании неизбежного трагического финала, либо жить по возможности полной жизнью, максимально реализовывая себя в деятельности, вкладывая свой потенциал в каждое мгновение своего существования, самореализовываясь. Обладая силой духа и мужеством, больной может сделать собственное умирание как можно менее тяжелым для окружающих. Оставив о себе самые лучшие воспоминания.

Впрочем, пациент может остановиться на любой из этих пяти стадий, тогда процесс ухода будет тяжким как для него, так и для окружающих. Но в любом случае надо с пониманием и терпением относиться к умирающему.

Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, которые можно подразделить на пять последовательных стадий:

Боль

Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.

Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Ощущение боли зависит от следующих факторов: прошлого опыта; индивидуальных особенностей человека; состояния тревоги, страха и депрессии; внушения; религии.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Поверхностная боль – появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов или механические повреждения.

Глубокая боль – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как «продолжительную тупую боль» или «мучительную, терзающую боль».

Боль внутренних органов часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок».

Невралгия – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - пример: боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Виды болей при раке и причины их возникновения.

Выделяют два типа болей:

1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.

Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении ЦНС (головного и спинного мозга).

Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. И проявляется такими признаками, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Оценка боли

Пациент отмечает на линейке точку, соответствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции. Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не мoгy больше терпеть боль, ужасно болит».

Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли: 0 баллов - боль отсутствует; 1 балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль; 3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль.

Умирание

В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

1. Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или цианотичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

2. Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

3. Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 – 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятельность организма не была восстановлена, то в тканях возникают необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

ТЕМА 15. ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ, ГОРЕ

План:

1. Особенности психологического общения между пациентом и медицинским персоналом.

2. Хоспис.

3. Психология проблемы смерти.

4. Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента.

5. Стадии траура.

6. Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.

7. Правила обращения с телом умершего.

8. Боль, оценка боли.

9. Умирание.

10. Психологические проблемы медицинского персонала.

1. Стадии горевания.

2. Понятие и принципы паллиативной помощи.

3.Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.

4.Посмертный уход в условиях медицинской организации.

Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами, переживающими по поводу близких им людей. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Это чувство помогает человеку адаптироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее, есть группа определенных реакций на потерю.

На сегодня принято условное деление на 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере (смерти). Время длительности каждого периода у всех протекает по-разному, причем переход от одной стадии к другой может быть как вперед, так и возвращается к уже пройденной стадии.

I стадия - психологический шок: «Это не может быть!» - реакция отрицательная. Это помогает воспринимать случившееся постепенно, но если длится долго, то могут возникнуть проблемы.

II стадия - обостренная реакция, реакция злости, гнева, направленная как на себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал, а на самом деле, негодование направлено на сложившуюся неблагополучную ситуацию.

стадией горевания часто является уход человека в религию, в желание найти хоть какой-то выход из этой ситуации, человек мечется между желаемым и возможным.

стадия - ощущение горя, связанное с потерей, может смениться депрессией. Человек испытывает растерянность, отчаяние. Он плачет, теряет интерес к окружающим, к себе. Необходимо найти слова утешения, ободрения, чтобы поддержать человека в это время.

V стадия - это принятие потери, ее можно рассматривать, как наиболее положительную реакцию, поскольку возвращает человека к проблемам существующего дня. У некоторых людей эта стадия проявляется в виде безысходной ситуации, некоего «тупика», в таком случае, им необходима психологическая помощь.

Все перечисленные ситуации могут протекать последовательно, могут возвращаться. Сильное горе, связанное с потерей близкого, может длиться от 6 мес. до 12 мес, а скорбь, которая наступит потом - от 3 до 5 лет. Медсестре, которая сталкивается с пациентами в ситуации горя, необходимо проявить максимум терпения, такта, выдержки. От нее потребуется умение «видеть» психологическую ситуацию, осознавать ее, уметь чутко реагировать и помогать находить приемлемое решение из создавшегося положения. Таким образом, от медсестры потребуется знание деонтологии, этики, психологии, логики, риторики, культуры речи, педагогики.

Паллиативное лечение начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны.

Целью паллиативного лечения является создание для пациента и его семьи возможностей достойного качества жизни при сложившихся обстоятельствах - это тогда, когда болезнь не поддается лечению.

Вся работа медсестер должна быть направлена на удовлетворение не только физиологических потребностей, но и не менее важных психологических, социальных и духовных.

В паллиативном лечении главная цель не в продлении жизни, а в создании условий комфорта, достойных человека.

Паллиативное лечение будет эффективным, если:

создавать и поддерживать безопасные условия жизни;

если пациент максимально будет чувствовать свою независимость;

если у него не будет боли;

если психологические, социальные и духовные проблемы решаются так, что помогают пациенту смириться со своей смертью;

Если усилия на создание ежедневного комфортного состояния, приемлемого для его здоровья не напрасны и помогают ему и его близким подготовиться к смерти.

Медсестра осуществляет уход за такими больными:

необходимо суметь подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода;

ГЛАВА 29 ПОТЕРЯ, СМЕРТЬ И ГОРЕ

Эмоциональные стадии горя. Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (табл.

Очень важно распознать, в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.

Для ряда пациентов стадия отрицания является шоковой и носит защитный характер. У них возникает конфликт между желаниями узнать правду и избежать тревогу. Как только пациент осознает реальность происходящего, его отрицание сменяется гневом. Пациент раздражителен, требователен, его гнев часто переносится на семью или медицинский персонал. Иногда пациент пытается совершить сделку с собой или другими и выиграть дополнительное время на жизнь. Когда же смысл заболевания полностью осознается, наступает стадия депрессии. Признаками депрессии яв-ляются:

постоянное плохое настроение;

потеря интереса к окружающему;

чувство вины и собственной неполноценности;

безнадежность и отчаяние;

попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Эмоционально-психологическое состояние пациента на стадии

принятия претерпевает принципиальные изменения. Человек подготавливает себя к смерти и принимает ее как факт. На этой стадии происходит интенсивная духовная работа: покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения.

Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому вполне можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между собеседниками. Можно выделить несколько видов потребности пациентов и их семей:

Т а б л и ц а 29.1

Сестринское вмешательство на различных стадиях горя пациента Стадия Сестринское вмешательство Отрицание Выяснение своих чувств по отношению к смерти, так как личное неприятие и страх могут быть перенесены на уми-рающего.

Просят пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно сидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать больному (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); держать руку, касаться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).

Информирование больного. Поощрение вопросов (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания и он не желает знать о смерти, говорить об этом нельзя Гнев Признание права пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).

Работа с пациентом должна быть построена так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощущать поддержку СО стороны медицинского персонала Просьба

отсрочке Обеспечение поддержки (возможность обратиться к ко- му-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не следует призывать пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным Депрессия Пациента вовлекают в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях). Уделяют пациенту достаточное количество времени и об-щаются с ним (уменьшает чувство изоляции и способен вует взаимопониманию).

Стараются держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).

Пациента настраивают на обсуждение вопросов вины н потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли о наказании за прошлые действия.

Стадия Сестринское вмешательство Предоставляют пациенту необходимое личное простран ство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства Принятие Поддерживают контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).

Продолжают контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).

Оказывают духовную поддержку. Это помогает пациенту переосмыслить свою прожитую жизнь, если необходимо - покаяться

в общении; информации; совете; утешении; обсуждении лечения и прогноза; беседе о чувствах и профессиональной психологической поддержке.

Отношения между медицинской сестрой и обреченным пациен-том основаны на доверии, поэтому его нельзя обманывать. При этом не следует предоставлять измененную информацию. Нужно избегать и бездумной откровенности. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако следует остановиться, если пациент дает понять, что он получил достаточно сведений.

Очень важно уметь слушать больного. Выделяют время для неспешной непрерывной беседы. Дают пациенту понять, что для него есть время. Взгляд медицинской сестры должен быть на одном уровне со взглядом пациента. Очень важно говорить в уединенной обстановке. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фразой: «Да, я понимаю».

Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между ним и медицинской сестрой. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если медицинская сестра находится от него слишком близко. Если же она будет находиться далеко, это будет дополнительным барьером для общения. Многое зависит от ответной реакции пациента и его семьи на общение. Она показывает, как медицинская сестра влияет на больного и как он реагирует на нее. Разлад в общении может возникнуть из-за того, что сказанное медицинской сестрой непо пятно пациенту, поэтому следует избегать медицинской лексики.

Медицинской сестре следует быть готовой к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливое!и

смысле жизни, добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь в первую очередь важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств.

Общение с родственниками умирающего. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных больного, поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту - этому должна научить родственников обреченного медицинская сестра.

Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.

Чтобы пациент не чувствовал себя одиноким и покинутым, родственники могут посидеть рядом, держать его за руку, касаться его плеча, волос или почитать ему книгу.

Неизлечимая болезнь, смерть близкого человека является для его родных большой психологической травмой. Они могут уставать, у них могут развиваться раздражение, депрессия, злость по отношению к умирающему. Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе медицинской сестры, которая может поддержать семью и после его смерти.

Семья, переживающая смерть родного человека, тоже проходит стадии горя. Последствия потери могут отразиться на психическом равновесии родственников и подорвать их здоровье. От горя невозможно спрятаться, его надо принять и глубоко переживать; потеря должна быть воспринята не только умом, но и сердцем. Без такого полного переживания горе будет продолжительным и может привести к хронической депрессии, потери радости жизни и даже всякого желания жить. Изживание горя делает человека способным вспоминать умершего без эмоциональной боли и сохранить живые чувства для других.

Родственники умершего переживают несколько стадий горя.

Шок, оцепенение, неверие. Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, так как реальность смерти еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю.

Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека.

Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Стадия наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечаются снижение концентрации внимания, злость, вина, раздражительность, беспокойство и чрезмерная печаль.

Принятие (осознание смерти). Скорбящие люди могут мысленно сознавать неизбежность потери задолго до того, как их чувства дадут им возможность принять правду. Депрессия и колебание чувств может продолжаться после похорон более года.

Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. На этой стадии человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали.

Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего, необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого суждения о его переживаниях в настоящий момент. Поддерживая скорбящего, можно способствовать здоровому процессу переживания печали. Мысль о том, что что-то может быть сделано и существует конец переживаний, является сильным противоядием беспомощности, которую испытывает скорбящий.

У многих родственников остается полное чувство вины. Они думают: «Если бы я только это выполнил(а), он бы не умер». Нужно помочь им высказать и обсудить их чувства. Известно, что некоторые люди особенно уязвимы в период переживаний по поводу потери близких, поэтому существует риск, что они будут скорбеть слишком эмоционально. Это может проявляться необычайно сильными реакциями и продолжаться более 2 лет.

Риску сильнейшей скорби подвержены следующие группы:

пожилые люди, переживающие потерю близкого человека, - чувствуют себя более изолированными и нуждаются в со-чувствии;

дети, утратившие близких им людей. - очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые.

Дети до 2 лет не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер, но они очень этим обеспокоены. В возрасте от 3 до

лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. Между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. Подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело. Дети по-особенному реа-гируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:

когда оставшийся родитель находится в глубокой печали;

ребенок не понимает, что произошло, потому что ему этого четко не объяснили;

изменение места жительства и школы;

малочисленность семейных социальных контактов;

ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно когда умирает отец;

вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;

ухудшение заботы о ребенке.

Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы: нарушение сна, расстройство аппетита, возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу), капризность, смена настроения от эйфории до плача, депрессии, уединение.

Медицинская сестра при оказании помощи семье, пережив-шей утрату, выполняет следующие функции:

объясняет оставшемуся родителю проявляющие у ребенка физические и эмоциональные реакции и подчеркивает, что они являются нормальными;

советует оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют;

убеждает оставшегося родителя заботиться о своих финан-совых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае ему легче отвечать на нужды своих детей.

Умирание. В большинстве случаев умирание - это не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно важных функций.

Преагония. Сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные или циано- гичные. Пульс нитевидный, возникает тахикардия; АД падает до 80 мм рт. ст. Дыхание учащается. Глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких суток.

Агония. Сознание отсутствует, но пациент может слышать. Резкая бледность кожных покровов с выраженным акропиано- зом, мраморность. Пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия. Дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание). Зрачки расширены, реакция на свет резко снижена. Могут возникнуть судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть. Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки дыхания и сердца. При этом сознание отсутствует; кожные покровы бледные, цианотичные, холодные, появляются мраморность, сосудистые пятна; пульс не определяется на крупных артериях; дыхание отсутствует; зрачки предельно расширены, реакция на свет отсутствует. Продолжительность этой фазы составляет 3 - 6 мин.

Если с помощью реанимационных мероприятий жизнедеятель-ность организма не была восстановлена, то в тканях возникает необратимые изменения и наступает биологическая смерть.

Констатация смерти. Факт биологической смерти пациента констатирует врач. Он делает запись в истории болезни, указывает дату и время ее наступления. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач; он же выдает справку с указанием клинического диагноза и причины смерти.

Правила обращения с телом умершего. Подготавливает тело умершего к переводу в патолого-анатомическое отделение медицинская сестра. Подготовка осуществляется в определенном порядке.

Снимают с умершего одежду и кладут его на спину на постель без подушек с разогнутыми конечностями.

Подвязывают нижнюю челюсть.

С умершего снимают ценные вещи в присутствии лечащего или дежурного врача, составляют акт вместе с врачом и делают запись в истории болезни. Ценные вещи передают на хранение старшей медицинской сестре, которая возвращает их родственникам умершего под расписку.

Удаляют катетеры, зонды, снимают капельницу и т.д.

На бедре умершего пишут его ФИО и номер истории болезни.

Накрывают тело простыней и оставляют в таком положении на 2 ч (до появления явных признаков биологической смерти).

Снимают перчатки, моют руки.

Оформляют сопроводительный лист, где указывают ФИО умершего, номер истории болезни, диагноз, дату и время смерти.

Сообщают родственникам о смерти пациента.

Спустя 2 ч доставляют тело в патолого-анатомическое отделение.

Постельные принадлежности (матрас, подушку, одеяло) сдают в дезинфекционную камеру. Кровать, стены, пол, тумбочку обрабатывают дезинфекционными растворами и кварцуют отсек, в котором находилось тело, не менее 1 ч.

Назовите основные стадии горя.

Сформулируйте содержание сестринского вмешательства на различных этапах адаптации пациента к психической травме вследствие тяжелого заболевания.

В чем заключаются потребности семьи и близких обреченного пациента, оказание им психологической поддержки?

Назовите основные группы людей, подверженных риску сильнейшей скорби.

Какова роль медицинской сестры в оказании помощи семье, пережившей утрату?

Назовите основные клинические проявления стадий терминального состояния.

Каковы правила обращения с телом умершего?

В настоящее время достаточно большое количество пациентов имеет неизлечимую или терминальную стадию заболевания, по-этому становится актуальным вопрос об оказании таким пациентам соответствующей помощи, т.е. о паллиативном лечении. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока существует хоть малейшая надежда на выздороЕшение. Паллиативная (от лат. ра1 По - прикрываю, защищаю) медицина приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффект отсутствует и пациент умирает.

Согласно определению ВОЗ паллиативная помощь - это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Выделяют следующие принципы паллиативной помощи:

поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу;

не приближать и не затягивать смерть;

в период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс;

объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти;

предлож-ить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца;

предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

В паллиативной помощи нуждаются больные со злокачественными опухолями, необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью, необратимой почечной недостаточностью, необратимой печеночной недостаточностью, тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, больные СПИДом.

Этика паллиативной помощи аналогична общемедицинской этике: она заключается в сохранении жизни и облегчении страдания. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить саму жизнь становится невозможно.

Выделяют шесть этических принципов паллиативной помощи, которые можно сформулировать следующим образом:

соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность);

поступать справедливо (беспристрастно);

больной и семья - единое целое; забота о семье - это продолжение заботы о пациенте;

При паллиативном подходе пациенту оказывают четыре вида помощи: медицинскую, психологическую, социальную и духовную.

Качество жизни - это субъективное удовлетворение, испытанное или выраженное индивидуумом. Жизнь по-настоящему качественна, когда разрыв между ожиданиями и реальностью минимален.

Хоспис. Паллиативная помощь - это новый раздел практической медицины, решающий медико-социальные проблемы больных, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, главным образом через хосписы (от лат. Ьоярея - гость; ЬозрИшт - дружеские отношения между хозяином и гостем, место, где эти отношения развиваются). Слово «хоспис» не означает здание или заведение. Концепция создания хосписов направлена на улучшение качества жизни тяжелобольных пациентов и их семей. Работники хосписов ставят своей целью заботу о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни, и осуществляют уход за ними таким образом, чтобы сделать жизнь больных настолько полноценной, насколько это возможно.

Первое заведение для ухода за умирающими, названное хосписом, возникло в 1842 г. во Франции. Мадам Ж. Гарньер основала в Лионе хоспис для людей, умирающих от рака. В Англии первыми открыли хосписы в Лондоне в 1905 г. ирландские сестры милосердия. Первый современный хоспис (хоспис Святого Кристофера) был основан в Лондоне в 1967 г. Его основательницей была баронесса С.Сондерс, медицинская сестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. С начала 1960-х гг. хосписы стали появляться по всему миру.

В России первый хоспис был создан в 1990 г. в Санкт-1 1е 1ер бурге благодаря инициативе В.Зорзы, бывшего журналиста, слип ственная дочь которого умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 1970-х гг. На него произвело большое впечатление высокое качество ухода в хосписе, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. В.Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране - был принят приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В настоящее время в России работают более 20 хосписов.

Структура хосписов Санкт-Петербурга, Москвы, Самары, Ульяновска в основном включает: выездную службу; дневной стационар; стационарное отделение; административное подразделение; учебно-методическое, социально-психологическое, волонтерское и хозяйственное подразделения. Основой хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей - медицинская сестра, обученная оказанию паллиативной помощи.

Основные принципы деятельности хосписа можно сформулировать следующим образом:

услуги хосписа - бесплатны; за смерть нельзя платить, как и за рождение;

хоспис - дом жизни, а не смерти;

контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента;

смерть, как и рождение, - естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии;

хоспис - система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным;

хоспис - школа и для родственников и близких пациента и их поддержка;

хоспис - это гуманистическое мировоззрение.

Уход за пациентами. При планировании и осуществлении ухода в хосписе основной акцент делается на решение настоящих и потенциальных проблем пациента. Наиболее часто встречающимися проблемами являются кахексия, спутанность сознания, боль, одышка, кашель, тошнота, рвота, анорексия, запор, понос, кожный зуд, отеки, асцит, сонливость, бессонница, пролежни, раны, снижение чувства собственного достоинства и значимости, чувство вины перед близкими (детьми), депрессия, изоляция и самоизоляция, страх смерти, наркотической зависимости.

Уход за больными в условиях хосписа предусматривает обучение родственников пациента приемам ухода. Медицинская сестра доступно объясняет и показывает им, что и как делать, разъясняет последствия несоблюдения рекомендаций по уходу. Активное привлечение членов семьи позволяет добиться лучших результатов и справиться с чувством вины, беспомощности и бесполезности, которые нередко возникают у родственников безнадежно больного человека. При осуществлении контроля за симптомами медицинская сестра уделяет большое внимание профилактике их возникновения, немедикаментозным методам лечения, включая психотерапию и диетотерапию.

При уходе за пациентом медицинская сестра особое внимание уделяет состоянию кожи, глаз, полости рта пациента для предупреждения развития пролежней, конъюнктивита и стоматита (табл. 30.1). Контроль за симптомами - важный раздел работы медицинской сестры при оказании паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринской деятельности: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку. В задачи

Роль медицинской сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента Потребность Сестринская помощь В питании Разнообразие меню с учетом пожелания пациента и предписанной врачом диеты.

Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5 - 6 раз в день.

Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путем.

Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников В питье Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача внутривенно капельно В выделении Обеспечение индивидуальным судном и мочеприем-ником.

Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача.

При острой задержке мочи катетеризация мочевого пу-зыря мягким катетером В дыхании Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом).

Потребность Сестринская помощь В чистоте Проведение утреннего туалета в постели.

Не менее 2 раз в день подмывают пациента.

Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения В сне и отдыхе Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать).

Обеспечение приема снотворных по назначению врача В поддержании температуры Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента.

Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки В движении Обеспечение пациенту рационального режима физиче-ской активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.) В одевании и раздевании Помощь при одевании и раздевании В избежании опасности Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним.

Оказание психологической поддержки.

Помощь пациенту в горе и его преодолении. Обеспечение пациенту психологической поддержки со стороны его родственников и близких

медицинской сестры также входит обучение больного и его семьи лечебному питанию, которое необходимо для уменьшения ряда симптомов (тошноты, рвоты, снижения аппетита, появление запоров и т.д.).

У онкологических пациентов часто уменьшается потребность в пише и воде. Из-за постоянной тошноты больной отказывается от еды и воды. Если возникает проблема выбора между приемом воды или пиши, то предпочтение отдается приему жидкостей.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами по оказанию паллиативной помощи - представителями совершенно новой медицинской специальности, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Они исповедуют следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, обеспечить качество жизни пациента становится более важно, чем увеличить ее продолжительность; если нельзя исцелить пациента, то надо облегчить его судьбу. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни. Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и медицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медицинской сестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстренных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

Боль. Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности.

Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или воз-можными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него.

Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Проявления хронического болевого синдрома можно свести к таким признакам, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Виды болей при раке и причины их возникновения. Выделяют два типа болей.

Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний. Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), пораже-нии центральной нервной системы (головного и спинного мозга).

Оценка боли. При оценке боли определяют:

интенсивность и продолжительность (слабая, умеренная или сильная, нестерпимая, длительная боль);

характер (тупая, стреляющая, схваткообразная, ноющая, терзающая, утомительная);

факторы, способствующие ее появлению и усилению (что уменьшает боль, что ее провоцирует);

ее наличие в анамнезе (как пациент переносил подобную боль ранее).

Интенсивность боли оценивают по двум методам.

Субъективный метод - шкала вербальных оценок. Интенсивность боли оценивает пациент, исходя из ощущения:

0 баллов - боль отсутствует;

I балл - слабая боль;

2 балла - умеренная (средняя) боль;

3 балла - сильная боль;

4 балла - нестерпимая боль.

Визуально-аналоговая шкала - линия, на левом конце ко

торой отмечено отсутствие боли (0 %), на правом - нестерпимая боль (100 %). Больной отмечает на шкале интенсивность ощущаемых им симптомов до начала и на фоне проводимой терапии:

0 % - боль отсутствует;

0-30% - слабая боль (соответствует 1 баллу шкалы вербальных оценок);

30 - 60% - умеренная (2 балла шкалы вербальных оценок);

60 - 9 0% - сильная боль (3 балла шкалы вербальных оценок);

90- 100% - нестерпимая боль (4 балла шкалы вербальных оценок).

Также используют специальные линейки со шкалой, по которой оценивается сила боли в баллах. Пациент отмечает на линейке точку, соотЕзетствующую его ощущению боли. Для оценки интенсивности боли может быть использована линейка с изображением лиц, выражающих разные эмоции (рис. 30.1). Применение подобных линеек дает более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не Мо1у больше терпеть боль, ужасно болит».

Рис. 30.1. Линейка с изображением лиц для оценки интенсивности боли:

0 баллов - боль отсутствует; I балл - слабая боль; 2 балла - умеренная боль;

3 балла - сильная боль; 4 балла - нестерпимая боль

Лекарственная терапия для устранения боли. Медицинская сестра играет большую роль в проведении лекарственной терапии для устранения боли. Очень важно, чтобы она понимала, как действует то или иное болеутоляющее средство. В этом случае меди-цинская сестра совместно с пациентом может проводить текущую оценку адекватности обезболивания. Для проведения итоговой оценки эффективности аналгезирующей терапии необходимы объективные критерии. Линейки и шкалы для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев оценки боли.

При раке применяют традиционную трехступенчатую лестницу фармакотерапии (табл. 30.2).

Для устранения боли используют ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, анальгин, баралгин, диклофенак, ибупро- фен), слабые опиаты (ненаркотические анальгетики) (кодеин, дионин, трамал), сильные опиаты (морфина гидрохлорид, омнопон).

Существует определенная опасность развития у больного зависимости от наркотика. Однако по данным ВОЗ в снятии боли наркотическими анальгетиками чаще всего нуждаются больные в терминальной стадии заболевания (предагония, агония, клиническая смерть), поэтому риск развития зависимости несопоставим по значимости с приносимым больному облегчением. Эксперты

Трехступенчатая лестница фармакотерапии боли при раке (ВОЗ, 1986) Ступень

боли Ощущение боли Применяемое средство 1 Слабая боль (1 балл) Нснаркотический анальгетик + вспомо-гательные средства 2 Умеренная боль (2 балла) Слабый опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства 3 Сильная боль (3 балла)

Нестерпимая боль (4 балла) Сильный опиат + ненаркотический анальгетик + вспомогательные средства

ВОЗ считают, что дозы морфина по мере развития толерантности можно увеличивать у больных раком почти неограниченно. Для адекватного эффекта большинству больных требуется разовая жил морфина до 30 мг (I % раствора - 3 мл). Но бывают случаи, Н)1 И необходимы и значительно большие дозы.

Оптимальный путь введения морфина - через рот. Его можно назначать подкожно в виде разовых инъекций каждые 4 ч или и виде непрерывных инфузий с помощью дозировочного шприца, при этом канюлю располагают центрально и вводят ниже ключицы на передней поверхности грудной клетки. В дозировочным шприц с морфином вводят лекарственные средства: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия и церукал или другое противорвотное средство. Побочными действиями морфина могут быть тошнота, сонливость (первые 2 - 3 сут больной «загружается»), запоры, сухость во рту. Не всегда обоснованное опасение врачей - угнетение дыхания при применении морфина. Боль служит естественным стимулятором дыхания, поэтому до тех пор, пока остается боль,

об угнетении дыхания не может быть и речи.

Вспомогательные лекарственные средства используются с целью усиления действия анальгетических средств, облегчения мучительных симптомов опухолевого роста, устранения побочных эффектов анальгетиков.

Слабительные - препараты сены, касторовое масло, биса- кодил, гутталакс, свечи с глицерином.

Противорвогные - церукал, дроперидол, галоперидол.

Психотропные - седативные (корвалол, валокордин, настойки валерианы и пустырника); снотворные (радедорм, барбитал); транквилизаторы (диазепам, феназепан, элениум); антидепрессанты (фамитриптилин, азафен).

Помимо лекарственной терапии, проводимой медсестрой по назначению врача, существуют независимые сестринские вмешательства, направленные на снятие или уменьшение боли:

изменения положения тела;

применение холода или тепла;

обучение пациента различным методикам расслабления;

музыкотерапия и искусство;

растирания или легкое поглаживание болезненного участка;

отвлекающая деятельность (трудотерапия).

Такое комплексное лечение хронического болевого синдрома используется в хосписах, где пациента обучают тому, как жить с болью, а не только как «излечить» ее. Люди, обреченные жить, испытывая хроническую боль, нуждаются именно в таком уходе.

Психологические проблемы медицинского персонала. Сестринский персонал, оказывающий помощь умирающим больным, находится в состоянии постоянного эмоционального и физического

напряжения. Облегчая тягостные симптомы, уменьшая страдания и боль, находясь рядом с больным до последних минут его жизни и видя смерть, медицинские сестры испытывают следующие проблемы:

профессиональная и человеческая ответственность не только перед больным, но и перед его окружением;

ощущение собственной смертности;

восприятие и переживание собственной беспомощности;

стресс, постоянная утрата тех, за кем пришлось ухаживать.

В результате медицинские сестры, как и весь медицинский

персонал, нуждаются в психологической поддержке, чтобы со-хранить эмоциональное и физическое здоровье.

Психоэмоциональное напряжение уменьшают:

хорошая организация работы;

создание атмосферы сотрудничества, поддержки и взаимопонимания между всеми членами коллектива;

наличие для медицинского персонала кабинетов психологической разгрузки.

Если заболеет тот, кто ухаживает за другими, качество ухода снизится. Поэтому все лица, ухаживающие за больными, должны правильно питаться, иметь личное время, включая перерывы в работе по уходу, проводить какое-то время с другими людьми и иметь достаточное время для сна.

Каковы основные принципы паллиативной помощи?

Какие пациенты нуждаются в паллиативной помощи?

Назовите этические принципы паллиативной помощи.

Что такое хоспис и каковы основные принципы его деятельности?

Что такое боль и от чего зависит сила ее восприятия?

Каковы типы болей при раке различной локализации?

Конспект теоретического занятия по теме 14.: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

Эмоциональные стадии горевания.

Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа .

Хосписы - лечебные учреждения, в которых врачи, медицинские сестры проводят мероприятия по устранению у неизлечимо больных людей физических и душевных страданий. Пациентам хосписа оказывается психологическая и медицинская поддержка. Цель хосписов - дать больному человеку возможность умереть спокойно и без страданий; принести его родным, проходящим через тяжелые испытания, душевное облегчение.

Первый хоспис современного типа был создан в Англии доктором Сесилией Сондерс в 1967 году. Сегодня в этой стране существует общенациональная сеть хосписов. С начала 1980 годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру и стали появляться в России.

Основу хосписного движения составляют принципы паллиативной медицины (медицины временного поддержания здоровья и облегчения боли). Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных.

утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

не ускоряет и не замедляет смерть;

обеспечивает психологические и дневные аспекты ухода за больными;

обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной жизнью до конца;

предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с трудностями во время болезни родственника, а так же после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

человеческое общение (контакт) благосклонность;

возможность обсуждать процесс умирания;

возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлемой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок.

Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т. д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Потеря, смерть, горе, паллиативная помощь

Понятие и принципы паллиативной помощи. Хосписное движение и спектр пациентов. Потребности умирающего человека и его близких. Отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эмоциональные стадии горевания

Доктор Элизабет Кюблер-Росс на основании своих многолетних исследований определила 5 эмоциональных стадий, через которые проходит человек с того момента, когда он получает роковое известие.

Первая стадия: нежелание воспринимать факт неизбежности надвигающейся смерти (несогласие и уединение). У большинства больных людей наступает психологический шок на диагноз неизлечимого заболевания, особенно если потеря внезапна. Шок приводит к реакции отрицания (Этого не может быть!). Так бывает и с теми, кто сразу узнает правду, и с теми, кто догадывается о ней постепенно.

Вторая стадия -- гнев, протест, агрессия, которые могут быть направлены против самого больного человека (суицид) или, что случается чаще, против окружающего мира (родные и близкие, ухаживающий персонал). Это период негодования, возмущения и зависти. За всем этим стоит вопрос: «Почему именно я?» В этой стадии семье и ухаживающему персоналу приходится очень нелегко с больным человеком, так как его гнев изливается без видимых причин и во всех направлениях. Но следует к пациенту относиться с пониманием, уделять время и внимание, и он скоро становится более спокойным и менее требовательным.

Третья стадия - переговоры с судьбой. В первой стадии пациент не в силах признать случившееся, во второй - ссорится с Богом и с миром, а в третьей пытается отсрочить неизбежное. Поведение пациента напоминает поведение ребенка, который вначале требовательно настаивал на своем, а потом, не получив желаемого, вежливо просит, обещая при этом быть послушным: «Господи, если Ты не даешь мне вечной жизни на земле и все мое негодование не изменило Твоего решения, то, быть может, Ты снизойдешь к моей просьбе». Главным желанием смертельно больного человека почти всегда остается продление срока жизни, а затем -- хотя бы несколько дней без боли и страданий.

Четвертая стадия -- депрессия (глубокая печаль по поводу предстоящей потери собственной жизни). Оцепенение, стоическое приятие случившегося, гнев и ярость скоро уступают чувству ужаса перед утраченным.

Сама утрата может выражаться по-разному: как скорбь о потерянном здоровье, об изменившейся семье, детях и т.д. и как огромная боль оттого, что человек готовится к прощанию с миром. В этот период нужно дать человеку выговориться. Изливая душу, он скорее примирится со своей судьбой и будет благодарен тем, кто в этой стадии депрессии спокойно остается рядом с ним, не твердя о том, что не надо печалиться и не пытаясь его ободрить. Многие в состоянии депрессии нуждаются в присутствии и поддержке священника.

Пятая стадия -- согласие, окончательное смирение и принятие смерти. Умирающий человек утомлен, очень слаб и подолгу спит или дремлет. Этот сон отличается от сна периода депрессии, теперь это не передышка между приступами боли, не стремление уйти от случившегося и не отдых. Больной человек хочет оставаться в покое, круг его интересов становится более узким, он без радости принимает посетителей и становится неразговорчив. В этой стадии семья в большей степени нуждается в помощи, поддержки и понимания, чем сам пациент.

Понятие паллиативной помощи

Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры -- облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания -- это шок для человека, его семьи и близких людей. Течение заболевания и связанные с этим потребности и реакции пациента могут быть различными в зависимости от индивидуальных особенностей. Функция сестры -- выяснить специфику реакции, распознать потенциальные потребности пациента, стрессовые факторы и определить способы облегчения психологического состояния пациента. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. И в то же время пациент может быть одинок и лишен поддержки близких людей.

В любом случае человек не должен остаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина. «Паллиатив» (pallio) -- термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» -- ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий ее причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения.

Паллиативная помощь необходима:

· инкурабельным (умирающим) онкологическим больным;

· пациентам, перенесшим инсульт;

· больным в терминальной стадии ВИЧ - инфекций.

Качество жизни терминального пациента -- это субъективное удовлетворение, которое он периодически продолжает испытывать в ситуации прогрессирующего заболевания. Это время духовного синтеза жизненного пути.

Качество жизни семьи -- это возможность для близких людей принять приближающуюся смерть родственника, понимать его желания и потребности, уметь оказать необходимую помощь и ухаживать за ним.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

В этом случае одинаково приемлемы и помощь на дому, и амбулаторная помощь, которая может быть организована на базе хосписа. Помимо профессиональной медицинской помощи, такую помощь оказывают во всем мире волонтеры- добровольцы.

Хоспис -- медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

· утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный процесс;

· не ускоряет и не замедляет смерть;

· обеспечивает психологические и душевные аспекты ухода за больными;

· обеспечивает облегчение боли и других беспокоящих симптомов;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь больным жить активной

жизнью до конца;

· предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справиться с

трудностями во время болезни родственника, а также после его смерти.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких

За тяжелобольными и умирающими требуется постоянное наблюдение днем и ночью, так как в любое время может произойти ухудшение состояния больного человека или наступит смерть.

Любой пациент ожидает, во-первых, медицинской компетентности, а во-вторых, нашего человеческого отношения к нему.

Для обеспечения ухода и паллиативного лечения следует учитывать потребности умирающего пациента:

· хороший контроль за проявлениями болезни (следить за внешним видом пациента, дыханием, пульсом, артериальным давлением и физиологическими отправлениями);

· ощущение безопасности (по возможности не оставлять пациента одного);

в желание чувствовать себя нужным и никому не быть в тягость;

· человеческое общение (контакт) благосклонность;

· возможность обсуждать процесс умирания;

· возможность принимать участие в решениях (чувство собственного достоинства);

· желание, несмотря на любое настроение, быть понятым.

Родные и близкие пациента испытывают чувство утраты, нуждаются в заботе во время течения заболевания пациента, во время его смерти и после смерти пациента. Смерть является тяжелым потрясением для родных и близких, а потому к ним следует отнестись с особым вниманием. Забота о родственниках больного человека, беседы с ними являются неотъемлимой частью паллиативного ухода.

Родственники страдают, переживают, не знают, что и как говорить безнадежному больному человеку. Замалчивание вызывает дополнительную напряженность. Некоторых родственников необходимо проконсультировать, как правильно вести себя во время визитов. Для обреченного человека часто бывает важно само присутствие родственников, близких, ощущение, что он не одинок. Близкие умирающего человека проходят те же стадии горевания, которые проходит сам обреченный. Горевание начинается до наступления смерти и продолжается в течение нескольких месяцев или даже нескольких лет после смерти. паллиативный помощь хосписный амбулаторный

Родственникам требуется психологическая поддержка. Разговаривать с ними следует тактично, не навязывать ни им, ни пациенту свои собственные ожидания в связи с переживаемым горем. Окруженные вниманием, заботой, поддержкой родственники и близкие обреченного человека смогут легче пережить потерю.

1. Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоветова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. Т.П. Обуховец, О.В.Чернова "Основы сестринского дела", Ростов-на-Дону: Феникс,. С.А. Мухина, И.И. Тарновская "Теоретические основы сестринского дела" часть I, Москва 1996

4. В.Р. Вебер, Г.И. Чуваков, В.А. Лапотников "Основы сестринского дела" "Медицина" Феникс,. И.В. чЯромич "Сестринское дело", Москва, ОНИКС,. К.Е. Давлицарова, С.Н.Миронова Манипуляционная техника, Москва, Форум-ИНФРА, Москва, 2005

7.Никитин Ю.П., Машков Б.П. Всё по уходу за больными в больнице и дома. М., Москва, 1998

8. Басикина Г.С., Коноплева Е.Л. Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. - М.: ВУНМЦ, 2000.

1.Михайлов И.В. Популярный словарь медицинских терминов. - Ростов - на -Дону, Феникс, 2004

2.Журналы: «Сестринское дело», «Медицинская сестра»

3.Шпирн А.И. Учебно-методическое пособие по «Основам сестринского дела», М., ВУНМЦ, 2000

Потребность	Сестринская помощь
В питании	Разнообразие меню с учетом пожелания пациента и предписанной врачом диеты. Прием легкоусвояемой пищи малыми порциями 5 - 6 раз в день. Обеспечение искусственного питания (кормление через зонд, парентеральное, питательные клизмы, через гастростому) пациенту при невозможности кормления естественным путем. Привлечение при необходимости к кормлению близких родственников
В питье	Обеспечение достаточного количества жидкости. При необходимости ввод жидкости по назначению врача в/в капельно
В выделении	Обеспечение индивидуальным судном и мочеприемником. Контроль регулярности физиологических отправлений. При запоре клизма по назначению врача. При острой задержке мочи катетеризация мочевого пузыря мягким катетером
В дыхании	Придание пациенту вынужденного положения, облегчающего дыхание (с приподнятым головным концом). Обеспечение оксигенотерапии
В чистоте	Проведение утреннего туалета в постели. Не менее 2 раз в день подмывают пациента. Проведение мероприятий по профилактике пролежней. Смена нательного и постельного белья по мере загрязнения
В сне и отдыхе	Обеспечение максимально комфортных условий для сна и отдыха пациента (тишина, неяркое освещение, приток свежего воздуха, удобная кровать). Обеспечение приема снотворных по назначению врача
В поддержании температуры	Обеспечение физического и психического покоя. Измерение температуры тела пациента. Уход за пациентом в зависимости от периода лихорадки
В движении	Обеспечение пациенту рационального режима физической активности (повороты, усаживание в постели, проведение простейшей лечебной физкультуры и т.д.)
В одевании и раздевании	Помощь при одевании и раздевании
В избежании опасности	Оценка реакции пациента на потери и его способности адаптироваться к ним.

Контроль за симптомами - важный раздел работы медсестры при оказании паллиативной помощи. Он включает все этапы сестринской деятельности: сбор информации, определение проблем пациента и его семьи, цели сестринской помощи, составление плана, его реализацию и оценку.

Боль

Одной из основных проблем онкологических больных является боль. Паллиативная помощь обеспечивает адекватное, максимально полное обезболивание безнадежно больных. Для хосписов снятие боли является вопросом первостепенной важности. Международная ассоциация по изучению боли дает следующее определение: боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с имеющимися или возможными повреждениями тканей. Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает ее через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.

Боль - тяжелое ощущение, это всегда неприятное и потому эмоциональное переживание. Ощущение боли зависит от следующих факторов: прошлого опыта; индивидуальных особенностей человека; состояния тревоги, страха и депрессии; внушения; религии.

Восприятие боли зависит от настроения больного и значения боли для него. Степень ощущения боли является результатом различных болевых порогов. При низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабую боль, другие люди, имея высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения.

Болевой порог снижают дискомфорт, бессонница, усталость, тревога, страх, гнев, грусть, депрессия, скука, психологическая изоляция, социальная заброшенность.

Болевой порог повышают сон, облегчение других симптомов, сопереживание, понимание, творчество, релаксация, уменьшение тревоги, обезболивающие средства.

Поверхностная боль – появляется при воздействии высоких или низких температур, прижигающих ядов или механические повреждения.

Глубокая боль – обычно локализуется в суставах и мышцах, и человек описывает ее как «продолжительную тупую боль» или «мучительную, терзающую боль».

Боль внутренних органов часто связывается с конкретным органом: «болит сердце», «болит желудок».

Невралгия – боль, появляющаяся при повреждении периферической нервной системы.

Иррадиирующая боль - пример: боль в левой руке или плече при стенокардии или инфаркте миокарда.

Фантомные боли, ощущаемые как покалывание в конечности, которую ампутировали. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем она проходит.

Психологическая боль наблюдается при отсутствии видимых физических раздражителей для человека, испытывающего такую боль, она является реальной, а не воображаемой.

Виды болей при раке и причины их возникновения.

Выделяют два типа болей:

1. Ноцицептивная боль вызвана раздражением нервных окончаний.

Выделяют два ее подтипа:

соматическую - возникает при поражении костей и суставов, спазме скелетных мышц, повреждении сухожилий и связок, прорастании кожи, подкожной клетчатки;

висцеральную - при повреждении тканей внутренних органов, перерастяжении полых органов и капсул паренхиматозных органов, повреждении серозных оболочек, гидротораксе, асците, запорах, кишечной непроходимости, сдавливании кровеносных и лимфатических сосудов.

2. Нейропатическая боль вызвана дисфункцией нервных окончаний. Она возникает при повреждении, перевозбуждении периферических нервных структур (нервных стволов и сплетений), поражении ЦНС (головного и спинного мозга).

Острая боль имеет разную продолжительность, но длится не более 6 мес. Она прекращается после заживления и имеет предсказуемое окончание. Проявлениями острого болевого синдрома являются активность пациента, потливость, одышка, тахикардия.

Хроническая боль сохраняется более продолжительное время (более 6 мес). Хронический болевой синдром сопутствует практически всем распространенным формам злокачественных новообразований и значительно отличается от острой боли многообразием проявлений, обусловленных постоянством и силой чувства боли. И проявляется такими признаками, как нарушение сна, отсутствие аппетита, отсутствие радости в жизни, замыкание в болезни, изменение личности, усталость.

Рудик Светлана Васильевна
Должность: преподаватель специальных дисциплин
Учебное заведение: ГБПОУ ДЗМ "МК №7" филиал Зеленоградский
Населённый пункт: Москва, Зеленоград
Наименование материала: методическое пособие для преподавателя
Тема: "Потери.Смерть. Горе. Сестринская помощь"
Дата публикации: 28.11.2016
Раздел: среднее профессиональное

1 Государственное бюджетное профессионально-образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №7» филиал «Зеленоградский»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

тема:

Дисциплина:
ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг
Специальность

:
34.02.01 сестринское дело

2
Пояснительная записка
Методическая разработка к ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг» предназначена для проведения практического занятия по теме: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь». Цель создания методической разработки продиктована выполнением одного из важнейших направлений образовательной программы - внедрять новые формы и методы обучения. Данная методическая разработка позволит преподавателю успешно подготовиться к практическому занятию и провести его. Материалы методической разработки могут применяться при выполнении обучающимися самостоятельной внеаудиторной работы, а также для самоподготовки к занятию по данной теме. Учебно-методическая разработка состоит из:  организационно-методического блока;  блока контроля исходного уровня знаний;  справочно-информационного блока;  блока самостоятельной работы;  блока итогового контроля знаний;  блока эталонов ответов;  приложений Организационно-методический блок включает: 1. Формируемые компетенции 2. Цели занятия. 3. Схему междисциплинарных связей. 4. Оснащение занятия. 5. Литературу для преподавателя и обучающихся. 6. Хронологическую карту. 7. Мотивацию. Блок контроля исходного уровня знаний состоит из задания со слепой схемой и тестовых заданий. Справочно-информационный блок включает: 1. Словарь терминов. 2. Опорный конспект. Блок самостоятельной работы студентов включает: 1. Задания для самостоятельной работы. Блок итогового контроля знаний представлен ситуационными задачами, а также заданиями в тестовой форме. Также в методической разработке содержится блок эталонов ответов и литературное приложение, которое может быть предложено обучающимся для самостоятельного чтения.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Пояснительная записка………………………………………………………………………. 2
I. Организационно – методический блок
………………………………………………… 4-9 1.1 Формируемые компетенции……………………………………………………………... 4 1.2 Цели занятия……………………………………………………………………………… 4 1.3 Междисциплинарные связи……………………………………………………………… 6 1.4 Оснащение занятия………………………………………………………………………. 7 1.5 Литература………………………………………………………………………………... 7 1.6 Хронологическая карта…………………………………………………………………... 8 1.7 Мотивация………………………………………………………………………………… 9
II. Блок контроля исходного уровня знаний
……………………………………………. 10-11 2.1 Задание 1 «Исследование пульса»……………………………………………………… 10 2.2 Задание 2 Тесты исходного уровня знаний …………………………………………….. 11
III. Справочно – информационный блок
………………………………………………… 12-30 3.1 Словарь терминов………………………………………………………………………… 12 3.2 Опорный конспект «Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»………………….. 13-30
IV. Блок самостоятельной работы студентов
…………………………………………… 31 4.1 Задания для самостоятельной работы …………………………………………………. 31
V. Блок итогового контроля знаний
…………………………………………………….. 32-35 5.1 Ситуационные задачи……………………………………………………………………. 32 5.2 Итоговый тестовый контроль ………………………………………………….………. 34
VI. Блок эталонов ответов
…………………………………………………………………. 36-39 6.1 Эталоны ответов к заданиям блока контроля исходного уровня знаний…………….. 36 6.2 Эталон ответа к ситуационным задачам ………………………………………………. 6.3 Эталоны ответов к тестам итогового уровня………………………………………….. 37 39
VII. Приложения
…………………………………………………………………………….. 40-48 7.1 Приложение 1. Приемная квитанция …….……………………………………………... 41 7.2 Приложение 2. «Акт о смерти» ……………………………………………… ………... 42 7.3 Приложение 3. Литературное. «Отрывки из дневника Елизаветы Глинка» ……….. 43-48
I.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Название дисциплины
– «ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
Тема –
«Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»
4
Вид занятия
– практическое
Тип занятия
– комбинированное
Продолжительность занятия
– 270 минут
Место проведения
– кабинет доклинической практики
I.1.

ОРМИРУЕМЫЕ

КОМПЕТЕНЦИИ

Обши
е:
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 6.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
Профессиональные:

ПК 2.1.
Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2.
Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.3.
Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.
Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.5.
Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.8.
Оказывать паллиативную помощь.
ПК 3.2.
Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
ПК 3.3.
Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
1.2 Ц

ЗАНЯТИЯ

Учебная
Формирование общих и профессиональных компетенций, позволяющих решать профессиональные задачи.
Развивающие
Стимулирование мыслительной активности, познавательного интереса, логического мышления, развития умений действовать самостоятельно.
Воспитательные
Воспитание чувства сопереживания, сочувствия, уважения, ответственности за свои действия.
5
В результате занятия студент должен

знать:
 Стадии переживания потери.  Особенности поведения людей, испытывающих страх смерти.  Особенности поведения людей, смирившихся с неизбежностью смерти.  Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.  Признаки и стадии терминального состояния.  Понятие и принципы паллиативной помощи.  Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение.
уметь:
 Осуществить помощь пациенту и/или членам его семьи, переживающим потерю.  Осуществить посмертный уход в условиях ЛПУ и на дому.
1.3 М

ЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

МДК 04.03

Технология

оказания

медицинских

услуг
«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
6
Обеспечивающие темы:
 Инфекционная безопасность;  Дезинфекция;  Оценка функционального состояния пациента (определение частоты дыхательных движений, пульса, измерение АД);  Сердечно-легочная реанимация;  Признаки клинической и биологической смерти.
1.4 О

СНАЩЕНИЕ

ЗАНЯТИЯ

Техническое оснащение:

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОСНОВЫ

ЛАТИНСКОГО ЯЗЫКА

С МЕДИЦИНСКОЙ

ТЕРМИНОЛОГИЕЙ

АНАТОМИЯ И

ФИЗИОЛОГИЯ

ЧЕЛОВЕКА

ПСИХОЛОГИЯ

БИОЭТИКА

ПАЛЛИАТИВНАЯ

ПОМОЩЬ

БЕЗОПАСНОСТЬ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОС

ТИ И МЕДИЦИНА

КАТАСТРОФ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЯ

ВНУТРИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

7 Проектор, ноутбук
Материальное оснащение:
симуляционный манекен «SUSIE» мыло бланк описи ценностей лоток формы извещения о смерти заглушка одноразовый фартук и чистые простыни конверт одноразовые перчатки лейкопластырь идентификационные браслеты одноразовые салфетки широкая липкая лента
Методическое оснащение:
методическая разработка для преподавателя; раздаточный материал для обучающихся: задания для контроля исходного уровня, алгоритмы действий, опорный конспект «Потери. Горе. Смерть. Сестринская помощь», ситуационные задачи; учебное (документальное) видео и тематическая презентация PowerPoint.
1.5 Л

ИТЕРАТУРА

Для преподавателей:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2. Основы сестринского дела: учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений / [И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева и др.]; под ред. С.И. Двойникова. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. 3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. «Основы сестринского дела» изд. «Феникс», Ростов-на Дону 2006 г. 1. Хетагурова А.К. «Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы» изд. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2003. 2. Журнал «Медицинская сестра» №3 2004 год 3. Православный журнал «ФОМА» Режим доступа: fomaxospis-eto-shkola-zhizni.html
Для студентов:

Основная:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
8
1.6

ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
план Содержание хронометраж
1.

Организация занятия
1.1. Организационный момент * готовность аудитории к занятию (наборы по теме) * готовность студентов (форма одежды, отсутствующие) * заполнение журнала * оглашение темы, целей занятия. 5 мин
2.

Основная часть
2.1. Введение в тему (начальная мотивация). *знакомство с ходом занятия 10 мин 2.2. Контроль исходного уровня знаний (заполнение слепой схемы - «Исследование пульса» и решение тестовых заданий) 15 мин 2.3. Изложение преподавателем нового материала. 65 мин 2.4. Просмотр учебного (документального) видеофильма по теме. 30 мин 2.5. Написание эссе после просмотра видеоматериала 20 мин 2.6. Самостоятельная работа обучающихся: - составление ситуационных задач по шаблону (в парах); - определение признаков клинической и биологической смерти на манекене (решение задачи); - констатация смерти, заполнение документации; - правила обращения с трупом. 65 мин 2.7. Определение итогового уровня знаний обучающихся - решение тестовых заданий - решение ситуационных задач 35 мин
3.

Заключительная часть
3.1. Рефлексия * обобщить полученную информацию, * проанализировать ошибки, * причины затруднений и успехов, * степень достижения целей. 10 мин 3.2. Подведение итогов занятия * оценка работы бригады * оценка работы каждого обучающегося * выставление оценок в журнал 10 мин 3.3. Задание на дом 5 мин
Всего

270 мин
* В связи с использованием различных средств для достижения целей в каждой группе студентов, хронокарта является ориентировочной.
9
1.7 М

ОТИВАЦИЯ

С момента рождения человек идет на встречу смерти. Смерть является естественным этапом жизни, ее завершением. Человек – единственное из живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако, «по сути, никто не верит в собственную смерть. Или, что тоже самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии» - пишет З.Фрейд. Мучительнее всего принятие мысли о том, что, покинув этот мир человек, принесет огромное горе своим родным и близким ему людям. Все мечты, желания, цели, любовь, радость, счастье все это уйдет в небытие. То есть, для него невозможна мысль о том, что он уйдет, и все, что было его личностью, уйдет вместе с ним. Страх смерти – чувство – естественное. В наших клиниках умирающему человеку оказывается медицинская помощь, а психологическая оставляет желать лучшего. И самое страшное, что умирание стало одиноким. Никто не знает, а порой и не хочет знать, какой ужас испытывает человек стоящий на обрыве бездны, зная, что обратного пути нет, и в глубине души гаснет тот последний слабенький огонек надежды. Откуда пришло это бессердечие, это равнодушие? Может быть, от не принятия смерти, как естественного жизненного процесса, если это так, то исправить ошибку будет гораздо проще. А если это черствость, привитая нам нашим веком? Воины, разрушения, сын за отца, брат за брата, не в этом ли ответ на поставленный вопрос. Не в этом ли причина низкой эмпатии среди медицинского персонала, да и у нас всех. Исправить и эту ошибку можно, хотя потребуется гораздо больше времени и сил. А начать нужно с малого – начните с самого себя. Вполне возможно, что переосмысление своей жизни приведет к самораскрытию. Для человека необходимо высказаться и высказаться не самому, а тоже человеку, подверженному таким же страстям, таким же порокам и слабостям. Ему необходимо, что бы его выслушали и поняли. Не так это и трудно, не правда ли?
II. БЛОК
КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
10

1. Ознакомьте обучающихся с 1 и 2 заданием для контроля исходного уровня. 2. Раздайте задания с инструкциями, объявите время на их выполнение. 3. После решения каждого задания преподаватель предлагает проверить правильность его выполнения.
Задание 1. «Исследование пульса»

Инструкция:
Задание 2. Тесты контроля исходного уровня

11 Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
1.

Частота дыхательных движений у взрослого в состоянии покоя равна (норма):

А)
10-14
Б)
12-16
В)
16-20
Г)
24-26
2.

Для предагонального состояния характерно:

А)
падение АД, тахикардия, учащение дыхания
Б)
резкое падение АД, урежение сердцебиений, глубокие расстройства дыхания
В)
паралич дыхательного и сосудодвигательного центров Инструкция: дополните фразу:
3.

Отсутствие дыхания называется - ________________________________________

Урежение сердечных сокращений - _______________________________________

Учащение сердечных сокращений - _______________________________________

Постель тяжелобольному пациенту следует перестилать

А)
2 раза в день
Б)
3 раза в день
В)
4 раза в день
Г)
по мере загрязнения Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
7.

Признаками клинической смерти является все, кроме:

А)
трупное окоченение
Б)
остановка дыхания
В)
остановка сердца
Г)
расширение зрачков
8.

Признаками биологической смерти является все, кроме:

А)
остановка сердца
Б)
трупное окоченение
В)
трупные пятна
Г)
помутнение роговицы
9.

Продолжительность клинической смерти по времени:

А)
5- 6 мин
Б)
8-10 мин
В)
7-9 мин
10.

Какой способ транспортировки тяжелобольного пациента наиболее щадящий и

удобный?

А)
на руках
Б)
на каталке
В)
на носилках
Г)
пешком в сопровождении медсестры
III. СПРАВОЧНО – ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

12
Инструкция для преподавателя:
1. Объясните новый материал, используя опорный конспект методической разработки или тематическую презентацию. 2. Продемонстрируйте практические навыки, используя муляжи, поясняя свои действия.
3.1 С

ЛОВАРЬ

ТЕРМИНОВ

ГОРЕ
эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий.
ДЕПРЕССИЯ
тоскливое, подваленное настроение.
ПАЛЛИАТИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
лечение, которое начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны и болезнь не поддается лечению.
ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ
пограничное состояние между жизнью и смертью, этапы умирания организма (предагония, агония, клиническая смерть).
ХОСПИС
специализированное лечебное учреждение для обреченных пациентов, где оказывается комплексная медицинская, психологическая и социальная помощь.
ЭМПАТИЯ
способность испытывать за другого его чувства, сопереживать. Способность "вчувствоваться" в другого человека, улавливать его внутреннее состояние, видеть мир глазами с его точки зрения.
ТАНАТОЛОГИЯ
Раздел медицины изучающий вопросы, связанные с механизмами процесса умирания, возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменениях в организме.
ТАНОТОГЕНЕЗ
Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае.
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ
Конечный
3.2 О

ПОРНЫЙ

КОНСПЕКТ

13
Стадии переживания потери, горя
Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Когда смерть оказывается вдруг близкой и неизбежной, то встречать ее трудно. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (определенных американским врачом-психиатром – Э.Кюблер-Росс в классической работе «О смерти и умирании»).
1. Отрицание, шок, оцепенение
Человек может чувствовать, как будто он оторван от действительности. Психический шок может перейти в психические припадки, истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!», «Нет, только не я», «Это неправда»). Стадия носит защитный характер.
2. Реакция злости, гнева
Шок и оцепенение постепенно дают выход напряженным эмоциям. Человек уже не сомневается, что это правда, но воспринимает такую реальность как величайшую несправедливость и испытывает обиду на людей, Бога. Злость может быть направлена как на самого себя, так и на медперсонал или семью («Почему я?», «Кто виноват?»). К этому несправедливому гневу следует относиться с пониманием.
3. Попытка вести переговоры с «Высшим духовным существом».
Больной в состоянии смертельной болезни в чем-то похож на ребенка. Когда реакция гнева не дала желаемого результата, он хочет заключить сделку с Богом, с врачами. Человек обещает: «Ему» что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого («Еще не сейчас», «Еще немного»).
4. Стадия депрессии
Она сопровождается чувством растерянности и отчаяния. Человек часто плачет, теряет интерес и к собственной внешности. Иногда это приводит к изоляции от внешнего мира. Человек умом способен принимать окончательность потери гораздо раньше, чем эмоции позволяют допустить эту правду («Да, это произойдет со мной, я умру», «Нет выхода, все кончено»).
Признаки депрессии:
 постоянное плохое настроение;  потеря интереса к окружающему;  чувство вины и собственной неполноценности;  безнадежность и отчаяние;  попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.
5. Принятие
Прощание с жизнью, смирение («Пусть будет», «Никуда не денешься, значит, судьба»). В этой стадии идет интенсивная духовная работа – покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения. Время, которое необходимо человеку, чтобы пройти все эти стадии сугубо индивидуально. Нередко эти реакции проявляются в различной последовательности и некоторые из них могут наступать одновременно. Иногда смирение сменяется реакцией отрицания. Очень важно распознать в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.
14
С

ЕСТРИНСКИЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РАЗЛИЧНЫХ

ЭТАПАХ

АДАПТАЦИИ

ПАЦИЕНТА

ПСИХИЧЕСКОЙ

ТРАВМЕ
Стадии горя Сестринское вмешательство
1. «Отрицание»

1.
Выяснить свои чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
2. «Гнев»

1.
Признать право пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).
2.
Работать с пациентом так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощутить поддержку со стороны медперсонала.
3. «

Просьба об

отсрочке

1.
Обеспечить поддержку (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не призывайте пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.
4. «Депрессия»

1.
Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях).
2.
Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним (уменьшает чувство изоляции и способствует взаимопониманию).
3.
Стараться держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).
4.
Настроить пациента на обсуждение вопросов вины и потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли за наказание прошлые действия. 5. Предоставлять пациенту необходимое личное пространство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства.
5. «Принятие»

1.
Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).
2.
Продолжать контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).
3.
Оказывать духовную поддержку (пригласить священника…). Это поможет переосмыслить свою прожитую жизнь, покаяться, рассеять неразумный подход к вопросам религии и веры.
15
Э

ТИКО

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

ОБЩЕНИЯ

ОБРЕЧЕННЫМ

ЧЕЛОВЕКОМ

РОДНЫМИ

БЛИЗКИМИ
Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому, хотя и не без трудностей можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между вами и собеседником. Потребности пациентов и их семей в общении:  потребность в общении между людьми;  в информации;  в совете;  в утешении;  в обсуждении лечения и прогноза;  в беседе о чувствах и профессиональная психологическая поддержка.
Помните!
Отношения между медсестрой и обреченным пациентом основаны на доверии. Поэтому не обманывайте пациента. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако будьте готовы остановиться, если пациент дает вам понять, что он получил достаточно сведений. 1. Выделите время для неспешной непрерывной беседы. 2. Присядьте и дайте понять пациенту, что у вас есть для него время. 3. Постарайтесь, чтобы ваш взгляд был на одном уровне со взглядом пациента. 4. Очень важно говорить в уединенной обстановке. 5. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фазой: 6. «Да, я понимаю». Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению, в отличие от того состояния, когда они спокойны и владеют собой. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между вами. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если вы находитесь от него слишком близко. Если же далеко – это будет дополнительным барьером для общения. Большинство умирающих испытывают потребность в том, чтобы возле них были ближайшие родственники, для этого нужно сделать все возможное. Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающейся неопределенности:  «Что бы ни случилось, мы не оставим Вас».  «Вы умираете, но по-прежнему важны нам» «Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств доступных нам, но по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» Симпсон
16 Цель подобного общения: 1. избавить от неопределенности 2. придать новое значение отношениям с окружающими 3. помочь пациенту и семье выбрать правильное направление Большей частью информация должна быть передана не словесными средствами, а прикосновениями, взглядом, выражением глаз.
Прикосновение
– важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта (например, держать его за руку, плечо). Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций (чувство гнева, горя). М/с должна обладать тактом, выдержкой, вниманием. Будьте готовы к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных, а поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту, - этому должна научить родственников обреченного медсестра. Таким образом, общение с пациентом должно строиться одновременно на двух принципах: с одной стороны, никогда его не обманывать, с другой – избегать бездушной откровенности. Страх смерти связан иногда со страхом процесса умирания, который в случаях хронического заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности. Необходимо убедить пациента и его родственников в том, что близкого человека не бросят, будут о нем заботиться до последних минут. Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивания в постели, в той степени, в какой это возможно следует выполнять его просьбы. При этом следует продолжать основной сестринский уход, гигиенические процедуры, обеспечивать чистоту и профилактику пролежней, применять и такие расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины и конечностей и др. Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.
Надежда
«Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели». «Надежда умирает последней». Зачем лишать человека того маленького лучика, прорывающегося через темноту ночи, зачем лишать его последней возможности быть человеком и осознавать то, что он здесь еще нужен, что он любим.
17 Отнять надежду значит убить, убить безжалостно, беспощадно. Умирающий должен надеяться, и эту надежду долен дать ему мед. работник, своим теплом, заботой, лаской, уважением. Никогда не нужно забывать о том, что все мы смертны, что рано или поздно нам тоже придется уйти из этого бренного мира. Будем помнить и любить жизнь со всеми ее радостями и огорчениями и не нужно омрачать последние мгновения жизни. Факторы, способствующие надежде Уменьшение надежды Увеличение надежды Недооценка как личность Ценят как личность Заброшенность и изоляция Значимость во взаимоотношениях Отсутствие направления Реальные цели Неконтролируемая боль обезболивание дискомфорт Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую смерть.
Право сообщить диагноз
Не во всех ЛУ принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы, эта ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Действуют по этому принципу и врачи и м/с. Скорее всего это связано с неумением сообщать плохие новости. В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать с пациентом (при его желании) и его родными вопросы в рамках полученной от врача информации. Если подходить к этой проблеме профессионально, ответственно, то принципиальное значение приобретает выбор времени и места для подобного разговора. Так как в этой беседе затрагиваются глубинные пласты человеческого существования. Иногда медику приходится готовиться так же тщательно, как и к сложной операции. Следует позаботиться об отсутствии всяческих помех; беседа ни в коем случае не должна быть «проходной», - врач (медсестра) обязан потратить на нее столько времени, сколько нужно больному.
Сестринская помощь родным, переживающим потерю
После того, как близкие узнают от врача правду, сестра может отвечать на вопросы, связанные с уходом и обеспечением достойного образа жизни. Часто у родственников появляется чувство вины перед умирающим, в некоторых случаях они испытывают чувство гнева, злости, даже агрессию по отношению к медработникам. Следует помочь близким снять чувство вины и напряжения. Некоторых родственников нужно научить вести себя так, как если бы они находились в домашних условиях, как наносить визит больному. Навещая его, необязательно разговаривать, лучше проявить заботу, поправляя подушку, проводя гигиенические процедуры, осуществляя кормление. Даже просто сидеть и читать книгу, газету, вместе смотреть телевизор бывает очень важно для больного, т.к. он чувствует, что он не одинок. Разговаривая с близкими, задавая им вопросы о жизни умирающего, дайте понять, что вы готовы оказать им психологическую поддержку. Объясните членам семьи, что даже если умирающий находится без сознания, он в состоянии слышать и ощущать прикосновение. А значит, тихий разговор с ним, прикосновение к руке помогут ему пережить потерю.
18 Членам семьи будет легче, если они будут видеть, что уход за близким им человеком осуществляется добросовестно, в палате поддерживается комфортная обстановка. Несмотря на слабость и беспомощность нельзя забывать о праве пациента на выбор, каждая манипуляция должна осуществляться с его разрешения.
Стадии горя, переживаемые родственниками умершего.
Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе м/с, которая может поддержать семью и после его смерти. Семья, переживающая смерть родного, близкого человека тоже проходит стадии горя. 1. Шок, оцепенение, неверие
.
Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, т.к. реальность смерти еще не полностью достигла сознания и еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю. 2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека. (отсутствие умершего ощущается везде, дом и семья наполнены болезненными воспоминаниями, скорбящего охватывает сильнейшая тоска). 3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечается: * снижение концентрации внимания, * злость, * вина, * раздражительность, * беспокойство, * чрезмерная тоска. 4. Принятие (осознание смерти). Депрессия и колебание чувств может продолжаться больше года после похорон. 5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. Человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали. Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого осуждения о его переживаниях в настоящий момент.
Группы, подверженные риску сильнейшей скорби:

Пожилые люди,
переживающие потерю близкого человека, чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии. 
Дети,
утратившие близких им людей, очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые: 1. до 2 лет дети не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер. Но они очень этим обеспокоены. 2. от 3 до 5 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. 3. между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. 4. подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело.
19 Дети по-особенному реагируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:  оставшийся из родителей находится в глубокой печали;  ребенок не понимает, что произошло, потому что ему четко не объяснили;  изменение места жительства и школы;  малочисленность семейных социальных контактов;  ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно, когда умирает отец;  вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;  ухудшение заботы о ребенке. Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы:
1.
нарушение сна,
2.
расстройство аппетита,
3.
возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу),
4.
капризность,
5.
смена настроения от эйфории до плача, депрессии,
6.
уединение. Ребенок глазами родителя Очень часто родителя не знают, чего ожидать от ребенка и часто отрицают, что он находится под влиянием случившегося. Они часто не способны вникнуть или отреагировать на явные сигналы детского горя. Это связано непосредственно с восприятием потери родителем, которое может быть патологическим:  отрицание (продолжать жить, как будто ничего не случилось);  поспешный выбор нового партнера;  продолжительное отрицание и гнев на невыполненные супругом обязанности;  хроническая депрессия и самообвинение.
Роль медсестры в оказании помощи семье, пережившей утрату:
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с детьми может способствовать началу разговора. 3. Советовать оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
Как помочь ребенку
Ребенок, который понимает, что случилось, который проводил время с больным родителем перед смертью и попрощался с ним после смерти, способен лучше соотносить новую ситуацию с самим собой. Ребенку нужно дать возможность выразить свои чувства. Дедушка, бабушка или друг, которые убеждают ребенка не плакать, чтобы не расстроить живого родителя, не должны этого делать. Детям иногда нужно давать разрешения выразить свое горе. Им необходимо видеть горе родителей и разделить его с ними. Элементарные запросы ребенка должны быть удовлетворены. Регулярное питание и режим сна в первые недели после утраты; освобождение от финансовых проблем. Школа должна быть осведомлена о критическом состоянии ребенка.
20 Ребенку нужно дать простую, конкретную информацию и возможность задавать одни и те же вопросы, а взрослому необходимо знать наверняка, что ребенок понял ответы на свои вопросы. Ребенку необходимо постоянно обсуждать случившееся, иногда в течение месяцев, и эту возможность, он должен иметь. Ребенку необходима уверенность, что ему по – прежнему, будет оказываться внимание, а обещания будут выполняться. У ребенка не должно быть состояния отрицания. Если ребенок не задает вопросов и ведет себя так, как будто ничего не случилось, взрослому следует помочь ребенку выразить скрытые чувства и незаданные вопросы. Даже с очень маленькими детьми нужно разговаривать и помочь им понять, что умерший отец/мать не вернется. Очень легко идеализировать умершего родителя. Если оставшийся родитель и ребенок могут вместе скорбеть о том, кто умер, воскрешая в памяти обоих, доброе и плохое, ребенок будет чувствовать себя более уютно насчет раздвоенности чувств по поводу умершего родителя. Ему также нужна уверенность, что он не причинил и не способствовал ни болезни, ни смерти родителя.
Процесс умирания и его периоды

Умирание
– это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.
Смерть -
необратимое прекращение жизнедеятельность организма. Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греческого thanatos - смерть, logos – учение), являющейся разделом теоретической и практической медицины.. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае именуются как танатогенез. В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая интоксикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыхательная недостаточность. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название
терминальных
(от лат. terminalis – конечный). К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.
1. Предагональное состояние
(длительность фазы – от нескольких минут до нескольких суток)  сознание больного сохранено, но спутано;  АД падает до 80 мм рт.ст.;  учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяются их урежением;  кожные покровы бледные или цианотичные;  пульс нитевидный, тахикардия;  дыхание учащается;  глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхание), продолжающейся
21 от 5 -10 сек до 3 – 4 мин и сменяется агональным периодом (агонией).
2. Агония
(от греч. аgonia – борьба) Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале отмечаются:  некоторое повышение АД;  увеличение частоты сердечных сокращений;  иногда непродолжительное (до нескольких мин) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется:  резким падением АД (до 10 -20 мм рт. ст.);  урежением ритма сердечных сокращений (до 20 – 40 в мин.);  глубоким расстройством дыхания и глубокими дых.движениями по типу «заглатывания воздуха»;  утратой сознания;  болевая чувствительность исчезает;  утрачиваются роговичные, сухожильные, кожные рефлексы;  наблюдаются общие тонические судороги;  происходят непроизвольные мочеиспускания и дефекация (паралич сфинктеров)  снижается температура тела. Агональный период продолжается от неск. мин. (например, при острой остановке сердца), до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть. Уход за агонирующим пациентом Больного необходимо изолировать: o Вывести из общей палаты. o Отгородить ширмой. o Перевести в реаним. отд o Установить индивидуальный сестринский пост. М/с не должна отлучаться от больного: Следит за дыханием, пульсом, АД, сознанием, выполняет назначения врача. При резком нарушении жизненно- важных функций необходимо вызвать врача. При наступлении клинической смерти, м/с начинает реанимационные мероприятия (кроме умерших в результате нарушений несовместимых с жизнью: злокачественные новообразования, болезни крови, поражения сосудов мозга, сердечно-легочная недостаточность, печеночная кома, уремия и др.)
3. Клиническая смерть
Является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако, не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. Продолжительность этого периода составляет обычно 5-6 мин. В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельность организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь уже не удается.
22 На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возрас, температура тела при умирании. Так, при помощи глубокой искусственное гипотермии (снижение температуры тела человека до 8 – 13° С) можно продлить состояние клинической смерти до 1 – 1,5 часов.
4.
Наступление
биологической смерти
устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти:  снижение температуры тела ниже 20° С;  образование через 2-4 часа трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела);  развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).
Констатация смерти и правила обращения с трупом
Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков: 1. расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; 2. отсутствие роговичного рефлекса; 3. помутнение роговицы; 4. прекращение дыхания; 5. отсутствие пульса и сердцебиения; 6. расслабление мускулатуры; 7. исчезновение рефлексов; 8. типичное выражение лица; 9. появление трупных пятен, трупного окоченения; 10. снижение температуры тела. Если больной умер в стационаре, то:  факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни.  труп раздевают,  укладывают на спину с разогнутыми коленями,  опускают веки,  подвязывают челюсть,  накрывают простыней и оставляют простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен).
Правила обращения с трупом
В настоящее время в связи с широким распространением операций пересадки органов прежние сроки возможного вскрытия трупов умерших в стационарах пересмотрены: сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти. Прежде чем тело будет передано из отделения в морг, м/с выполняет ряд процедур, являющихся финальным проявлением уважения и заботы по отношению к пациенту. Особенности процедур разные в разных лечебных учреждениях и чаще зависят от культурных и религиозных особенностей скончавшегося и его семьи. Поддержку семье, другим пациентам и персоналу может оказать священник. В некоторых лечебных учреждениях после констатации смерти в отделение приглашаются сотрудники морга, которые проводят подготовку к прощанию с пациентом.
23 Сотруднику, впервые выполняющему данную процедуру или являющемуся родственником покойного, требуется поддержка.
Оборудование
 форма передачи ценностей и документов  мыло  формы извещения о смерти  лоток  одноразовый фартук и чистые простыни  заглушка  одноразовые перчатки  конверт  идентификационные браслеты  лейкопластырь  широкая липкая лента  одноразовые салфетки Подготовьте оборудование заранее. По возможности всё должно быть одноразовым. Заранее ознакомьтесь с правилами лечебного учреждения в отношении данной процедуры. Уединённость должна обеспечиваться постоянно. Важно, что бы близкие могли выразить свои чувства в тихой, спокойной обстановке.
24 Как правило, смерть констатирует лечащий врач отделения, который и выдает медицинское заключение о смерти. Констатация смерти должна быть внесена в сестринский журнал и в историю болезни. Если родственники не находились рядом с пациентом, врач информирует их (лучше это делать не по телефону, а пригласив для разговора в ЛУ). Эти люди нуждаются в деликатном отношении и сострадании. Необходимо с пониманием отнестись к различным реакциям на известие о смерти, пригласить родственников в палату для прощания с умершим. Остальные пациенты часто знают о том, что смерть ожидалась или наступила. Важно предложить им поддержку и утешение и спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
25 Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, наденьте перчатки и фартук. Заранее ознакомьтесь с местными правилами инфекционного контроля. Положите тело на спину, уберите подушки. Поместите конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Уберите любые механические приспособления, например, шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. Полностью накройте тело простынёй, если Вы вынуждены отлучиться. Аккуратно закройте глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки.
26 Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания. Выясните у родственников, необходимо ли снять обручальное кольцо. Заполните форму и обеспечьте сохранность ценностей. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполните формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне.
27 Накройте тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Родственники ещё раз могут проститься с умершим в похоронном зале после разрешения персонала морга. Снимите и утилизируйте перчатки и фартук в соответствии с местными правилами и вымойте руки. Важно эмоционально поддержать пациентов и после того, как умершего вынесут из отделения. В такой же поддержке может нуждаться и персонал. Все манипуляции должны быть документированы. Делается запись о религиозных обрядах. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Паллиативная помощь
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию – международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством.
28 Но раньше в большинстве цивилизованных стран были открыты специальные учреждения, которые занимались помощью умирающим людям и их родственникам. Медики поняли, что людям, стоящим на пороге смерти нужна не медицинская помощь, а самостоятельная медицинская дисциплина, требующая специальной подготовки и отношения к пациентам. Болезнь может достичь той стадии, когда лечебная терапия бессильна и возможна только паллиативная помощь. Раньше они умирали дома, но ухаживать за таким больным крайне сложно, да и не всегда предоставляется возможным. Это тяжело для всех – и для самих умирающих и для их родственников. И те, и другие страдают от невыносимой боли: одни от физической, другие, видя собственное бессилие, от моральной.
Паллиативная помощь
(определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и др. симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Она также необходимо при поддержке после утраты. Цель паллиативной помощи – создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Принципы паллиативной помощи: 1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как нормальный процесс. 2. Не ускоряет и не оттягивает смерть. 3. Воспринимает пациента и его семью, как единое целое для своей заботы. 4. Освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов. 5. Предоставляет систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить настолько активно и творчески, насколько у них хватает жизненного потенциала. 6. Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справляться во время болезни пациента и в период утраты. Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:  больные со злокачественными опухолями  больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью  больные с необратимой почечной недостаточностью  больные с необратимой печеночной недостаточностью  больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга  больные СПИДом Взаимодействие людей, оказывающих паллиативную помощь Паллиативное лечение лучшим образом осуществляется группой людей, работающих в команде. Команда коллективно сосредоточена на полном благополучии пациента и его семьи. В нее входят: врачи младший медперсонал психологи служители церкви Основные принципы медицинской этики:  уважайте жизнь  допускайте неизбежность смерти  рационально используйте ресурсы  делайте добро  сводите к минимуму вред
29 Когда человек безнадежно болен, его заинтересованность в питании и питье часто сводится к минимуму. Потеря пациентом интереса и позитивного отношения должна восприниматься и как начало процесса «не сопротивления». Кроме тех, кто умирает внезапно и неожиданно, когда-то приходит время, когда смерть естественна. Таким образом, приходит время, когда из-за естественного порядка вещей, пациенту нужно позволить умереть. Это значит, что врач в таких обстоятельствах берет на себя ответственность, позволяя пациенту умереть. Другими словами, в определенных обстоятельствах пациент имеет «право умереть». Если физические и умственные мучения считаются не переносимыми и трудно управляемыми, самое радикальное средство ввести пациента в состояние сна, но не лишать его жизни. Нельзя игнорировать возможность выздоровления. Кроме тех случаев, когда смерть близка, нельзя исключать возможность улучшения состояния пациента.
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение
Хосписы – не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются отрицанием «просто больницы». Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но и в иной философии врачевания, согласно которой пациенту, создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу. В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план. В этих больницах не болеют, тем более не выздоравливают, тут умирают, но достойно. Хоспис обеспечивает такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, когда актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято исполнять последнее желание пациента. В дословном переводе с английского хоспис – «дом мира». Здесь сотрудники стараются обеспечить приемлемо комфортное качество жизни. Первое заведение для ухода за умирающими, использовавшее слово «хоспис», возникло во Франции в 1842 году. Мадам Жиан Гарньер основала хоспис в Лионе для людей, умирающих от рака. В Англии первыми использовали слово «хоспис» ирландские сестры милосердия, когда они открыли хосписы в Лондоне в 1905 году. Первый современный хоспис, Святого Кристофера, был основан в Лондоне в 1967 году. Его основатель – баронесса Сесилия Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. Это движение распространилось по всему миру с начала 60-х годов. Первый хоспис в России создан в Санкт-Петербурге в 1990 году. Это произошло благодаря инициативе Виктора Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого, умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 70-х годов. На него произвело большое впечатление высокое качество уход в хосписе за умирающей дочерью, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. Виктор Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране. И в 1991 году был создан «Умение хорошо жить и хорошо умереть – это одна и та же наука» Эпикур
30 приказ РСФСР №19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и специализированных больниц». В настоящее время в России начали работу более 20 хосписов. Структура российских хосписов в основном включает:  выездную службу  дневной стационар  стационарное лечение  административное подразделение  учебно-методическое подразделение  социально-психологическое  волонтерское  хозяйственное Сердцем хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медсестра, подготовленная в вопросах оказания паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа:
1. Услуги хосписа – бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение. 2. Хоспис – дом жизни, а не смерти. 3. Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента. 4. Смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии. 5. Хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным. 6. Хоспис – школа и поддержка родственников и близких пациента. 7. Хоспис – это мировоззрение гуманизма.
IV. БЛОК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Инструкция для преподавателя:
1. Проинструктируйте обучающихся о регламенте, правилах выполнения самостоятельной работы, критериях оценки. 2. Распределите обучающихся на пары для составления ситуационной задачи (по шаблону) и отработки практических навыков по определению признаков клинической или биологической смерти (при формировании пар следует
31 учитывать уровень базовых знаний). 3. Во время составления ситуационных задач и отработки практических навыков, преподаватель контролирует правильность выполнения манипуляций, вносит коррективы, дает рекомендации. 4. Преподаватель, используя физиологические показатели из ситуационных задач (составленных каждой парой), закладывает данные в программу симуляционного манекена «SUSIE» и предлагает их для решения другим группам обучающихся.
4.1 З

АДАНИЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ

РАБОТЫ

Инструкция для студентов

Задание 1.
Используя опорный конспект занятия и знания по ранее изученным темам ПМ 04 («Оценка функционального состояния пациента», «Сердечно-легочная реанимация» и др.) составьте ситуационную задачу и эталон ее решения по предложенной схеме. Ситуация …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Симптом Показатели функционального состояния примечание Этап умирания Состояние сознания Патологический тип дыхания ЧДД Артерия для определения пульса АД Наличие судорог Наличие цианоза Состояние кожного покрова Состояние зрачков Наличие стом, дренажей
Задание 2
. Заполните необходимую документацию по вашей ситуационной задаче (приемную квитанцию, акт о смерти)
Задание 3.
Каждая пара (с помощью преподавателя) закладывает данные по своей ситуации в программу манипуляционного манекена и предлагает ее решить другим группам обучающихся.
V. БЛОК
ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Инструкция для преподавателя:
1. Преподаватель раздает задания с ситуационными задачами. 2. Студенты по очереди зачитывают свои ситуации вслух и комментируют свое решение. 3. Преподаватель оценивает ответ студента, ориентируясь на эталон решения задачи. 4. Студентам раздаются карточки с письменным заданием (тесты, задание
32 на соответствие) 5. После решения каждого задания преподаватель предлагает студентам проверить правильность его выполнения.
5.1 С

ИТУАЦИОННЫЕ

ЗАДАЧИ

Задача 1
В терапевтическом отделении 10 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента А. В период агонии выделилось большое количество жидкого кровянистого стула. По зонду, который находится в желудке, отмечается отделяемое цвета кофейной гущи с примесью свежей крови. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 2
Пациентка В. категорически отказывается лечь на предложенную кровать, так как, по рассказам соседей по палате, на ней вчера умерла другая пациентка. Какова должна быть дальнейшая тактика медсестры?
Задача 3
На Вашем посту в отделении 15 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента М. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 4
К медсестре обратились соседи по палате умирающего пациента с просьбой помочь ему. Медсестра ответила им, что пациенту уже ничего не поможет и тратить на него времени она не собирается. Оцените действия медсестры.
Задача 5
Постовая медсестра пошла в палату снимать капельницу у пациента С., который находился на лечении в кардиологическом отделении. Войдя в палату, она заметила, что глаза пациента закрыты, он не дышит, кожные покровы бледные с мраморным оттенком, специфическое выражение лица. Пульс на сонной артерии не определяется. Капельница продолжает капать. По всем признакам пациент скончался. Другие 2 пациента палаты отдыхают – спят во время тихого часа. Определите дальнейшую тактику и действия медсестры?

Задача 6
Вы являетесь постовой медсестрой терапевтического отделения. Одного из Ваших пациентов днем перевели в отделение реанимации из-за резкого ухудшения состояния. Вам уже известно, что пациента спасти не удалось, и он умер. На пост звонят родственники, интересуются состоянием пациента. Что Вы можете сообщить родным, исходя из известных вам фактов?
Задача 7
К вам домой зашел сосед – инвалид по зрению (практически слепой) с просьбой посмотреть, что с его сыном, который лег днем отдохнуть, спит уже 4 часа и при попытке его разбудить не отвечает отцу. При осмотре объективно:
33 - кожа на ощупь холодная, бледная, цианотичная; - пульс на сонной артерии не прощупывается; - глаза закрыты, реакции зрачков на свет нет; - рот приоткрыт, дыхание не прослушивается; Оцените ситуацию, определитесь с дальнейшими действиями.
Задача 8
Окажите психологическую поддержку пациенту, находящемуся в стадии «отрицания».
Задача 9
Вы медсестра неврологического отделения. При передаче дежурства вас известили, что на вашем посту находится умирающий пациент, который все время зовет женщину по имени Татьяна. В палате с умирающим лежит еще один пациент. Как можно помочь и скрасить последние часы или минуты умирающего? Какая помощь может потребоваться соседу по палате?
Задача 10
Вы школьная медсестра. К вам обратилась классный руководитель мальчика 8 лет, недавно потерявшего маму, принять участие в беседе с оставшимся родителем – отцом. Мальчик сильно похудел, стал мало общителен, часто уединяется, плачет, стал капризным, не желает учиться. Дайте совет отцу мальчика.
34
5.2 И

ТОГОВЫЙ

ТЕСТОВЫЙ

КОНТРОЛЬ

ТЕМЕ

«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»

Инструкция:
выберите один индекс правильного ответа
1.

Достоверным признаком биологической смерти является

А)
отсутствие пульса на сонной артерии
Б)
сужение зрачков
В)
бледность кожных покровов
Г)
появление трупных пятен
2.

Через сколько часов тело умершего переводят в паталогоанатомическое

отделение после констатации биологической смерти?

А)
сразу после констатации смерти
Б)
через 1
В)
через 2
Г)
через 6
3.

После констатации врачом смерти пациента медсестра должна заполнить

А)
лист врачебных назначений
Б)
титульный лист истории болезни
В)
сопроводительный лист
Г)
температурный лист
4.

Необратимым этапом умирания организма является

А)
клиническая смерть
Б)
агония
В)
биологическая смерть
Г)
преагония
5.

Матрац после смерти пациента должен подвергаться

А)
камерной дезинфекции
Б)
проветриванию на воздухе
В)
выколачиванию на воздухе
Г)
кипячению в щелочном растворе
6.

Где должен находится труп до отправки в патологоанатомическое отделение?

А)
в палате, там, где умер пациент
Б)
в отделении, в специально отведенном месте
В)
после констатации факта смерти труп сразу необходимо отправить в морг
7.

Паллиативное лечение – это лечение с целью:

А)
вылечить пациента
Б)
удлинить жизнь
В)
улучшить качество жизни
8.

Кто из медицинского персонала имеет право сообщить родным о смерти

пациента?

А)
врач
Б)
старшая медсестра
В)
медсестра
9.

Неблагоприятный прогноз течения заболевания, полученный от врача, взгляды

пациента на жизнь

А)
не меняет
Б)
меняет
В)
остаются неизменными
10.

Хоспис- это:

А)
дом смерти
Б)
дом ухода
В)
дом продления жизни
35
11.

Терминальное состояние включает:

А)
1 стадию
Б)
2 стадии
В)
3 стадии
Г)
4 стадии
12.

Терминальная пауза – это кратковременная:

А)
остановка дыхания
Б)
потеря сознания
В)
остановка сердечной деятельности
13.

Выделяют 5 стадий эмоционального горевания. Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
5.
______________________
14.

До отправки в патологоанатомическое отделение труп должен находиться в

отделении в течение ______ часов до появления достоверных признаков смерти.

Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
15.

Назовите фазы терминального состояния в порядке их следования

1.

2.
_____________________________
3.
_____________________________
16. Инструкция:
заполните таблицу, вписывая нужные признаки из предложенного перечня.
«Признаки клинической и биологической смерти»

Признаки клинической смерти

Признаки биологической смерти

4.
Отсутствие сознания, появление трупных пятен, отсутствие пульса, помутнение роговицы, трупное окоченение, отсутствие дыхания, снижение температуры тела до температуры окружающей среды, отсутствие реакции зрачков на свет.
36
VI. БЛОК ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

ЗНАНИЙ

«Исследование пульса»

Инструкция:
подпишите названия артерий, на которых исследуют пульс
Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ЕСТЫ

КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

1.
В
2.
А
3.
апноэ
4.
брадикардия
5.
тахикардия
6.
Г
7.
А
8.
А
9.
А
10.
Б
Критерии оценок

«5»
0-1 ошибки
«4»
2 ошибки
«3»
3-4 ошибок
«2»
более 5 ошибок
Височная артерия

Тыльная артер. стопы

Подколенная артерия

Лучевая артерия

Сонная артерия

Задняя большеберц. ар.

Бедренная артер

Плечев

ая артерия

37
6.2 Э

ТАЛОНЫ

ОТВЕТОВ

СИТУАЦИОННЫМ

ЗАДАЧАМ

Задача 1
Медицинская сестра должна работать по правилам работы с биологическим материалом и рассматривать его как потенциально инфицированный СПИД. Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, надеть перчатки и фартук. Жидкий кровянистый стул обеззараживается методом засыпания дезсредсвом в следующем соотношении: 1 гр. сухого препарата на 5 гр. выделений - 1: 5. Зонд необходимо извлечь. Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания.
Задача 2
Медсестра может предложить пациентке В. место в другой палате или на другой кровати. Провести беседу со всеми пациентами данной палаты, объяснив, что после каждого больного матрацы дезинфицируются в дезкамере, а сама кровать протирается с дезсредствами. Поэтому матрац, на котором лежала умершая, сейчас находится в обработке и постельные принадлежности были заменены на другие (чистые). Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха. К беседе с пациентами можно привлечь лечащего врача или психолога.
Задача 3
1. Положить тело на спину, убрать подушки. 2. Поместить конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Убрать любые механические приспособления, например шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. 3. Аккуратно закрыть глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки. 4. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполнить форму и обеспечить сохранность ценностей. 5. Заполнить формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. 6. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне. 7. Накрыть тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Все манипуляции должны быть документированы. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Задача 4
Медсестра нарушила этические нормы и оказалась равнодушной к умирающему и проблемам пациентов по палате, которые тоже испытывают состояние психологического шока. Такая медсестра навсегда потеряла уважение и доверие со стороны пациентов.
Задача 5
1. Перекрыть капельницу, больше ничего не трогать. 2. Не тревожа сон соседей по палате, тихо вызвать врача (для констатации смерти). 3. Отгородить умершего ширмой. 4. При пробуждении соседей по палате, если это возможно попросить их выдти. 5. После констатации врачом факта смерти провести мероприятия по уходу за трупом, перевезти труп в служебное помещение на 2 часа.
38 6. Заполнить необходимую документацию. 7. Предоставить врачу телефон из истории болезни для сообщения родственникам о смерти.

Задача 6
Право сообщить родным о смерти необходимо предоставить врачу. Медсестра может сказать родным, что состояние пациента вызывало опасение у врачей, и он был переведен в отделение реанимации. Дальнейшую информацию им следует получить у лечащего врача или по телефону врача реанимации.
Задача 7
По объективным данным уже наступила биологическая смерть (во сне). Надо позвонить и вызвать скорую помощь, для констатации факта смерти. Отца надо усадить, дать успокоительное средство и находиться там до приезда «скорой». К приезду скорой выяснить телефоны ближайших родственников.
Задача 8

1.
Выяснить свои (м/с) чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
Задача 9
Необходимо изолировать умирающего (по возможности перевести соседа в другую палату). По истории болезни (или у соседа) выяснить контактные телефоны родных, для установления личности Татьяны. В корректной форме пригласить родных навестить пациента. Или предоставить право врачу сообщить родным о приближающейся кончине пациента и необходимости проститься с ним. Соседу по палате может понадобиться помощь лечащего врача или психолога. Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
Задача 10
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с ребенком может способствовать началу разговора. 3. Посоветовать оставшемуся родителю помочь мальчику рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
39
6.3 Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ИТОГОВЫМ

ЗАНЯТИЕ №43.

Реанимация-оживление организма - направлена на восстановление жизненно важных функций, прежде всего дыхания и кровообращения, обеспечивающих ткани достаточным количеством кислорода.

Задачи реанимации:

Борьба с гипоксией (Гипоксия - кислородное голодание тканей)

Стимуляция угасающих функций организма

Нарушение дыхания может быть вызвано рядом факторов:

- закупоркой дыхательных путей инородным телом (обструкция дыхательных путей)

- отравляющими веществами раздражающего действия

- повреждением грудной клетки или легких

- утоплением

- электротравмой

- некоторыми лекарственными средствами (наркотическими - морфин)

- анафилактическим и др. видами шока

Реанимацию начинают и проводят в том случае, когда отсутствует дыхание, и прекратилась сердечная деятельность или обе функции угнетены настолько, что практически и дыхание и кровообращение не обеспечивают потребностей организма, прежде всего в кислороде (гипоксия), т.е. при наступлении терминального состояния.

Доступ воздуха. Достигается в случае, если левую руку расположить под шеей в осложнении супинации, правую на лбу. Достаточно сильным движением следует разогнуть голову. При этом шея вытягивается, язык поднимается и отходит от задней стенки глотки, таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха. С помощью пальцев или отсоса извлекают изо рта и горла все инородные предметы.

Восстановление дыхания.

При искусственном дыхании по методу «изо рта в рот» нужно максимально запрокинуть голову больного назад, подложив руку ему под шею. Затем сжимают ноздри больного большим и указательным пальцем другой руки. Широко открывают свой рот и, сделав глубокий вдох, крепко прижимают свой рот ко рту больного и вдыхают в него воздух.

Запомните! Вентиляция легких эффективна, если вы видите подъем и опускание грудной клетки; ощущаете сопротивление легких, когда они расширяются; слышите звуки воздуха при выдохе.

Восстановление кровообращение. Осуществляется путем закрытого (непрямого) массажа сердца. Противопоказания к закрытому массажу сердца: проникающие ранения грудной клетки; массивная воздушная эмболия; пневмоторакс, тампонада сердца.

Т е х н и к а м а с с а ж а. Наиболее удобное положение больного – лежа на спине, на жесткой основе (полу, столе, земле и т.д.). Медицинский работник должен находится с левой стороны, на коленях или стоя, если больной находится на топчане или столе.

У больного расстегивают пояс и воротник рубашки, снимают галстук.

Ладонь правой руки кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1,5-2,5 см выше мечевидного отростка. Ладонь левой кисти кладут на тыльную поверхность правой под углом 90. Основание левой кисти должно располагаться перпендикулярно к основанию правой кисти. Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания.

Толчок обоими кистями должен быть резким (с использованием массы тела), обеспечивающим смещение грудины на 3-4 см, а при ширине грудной клетке - на 5-6см.

После толчка грудная клетка должна распрямиться, руки при этом не снимают, но не препятствуют ее расправлению.

Массаж сердца должен сочетаться с искусственной вентиляцией легких. Толчок руками производится во время выдоха больного.

Запомни! Наружный массаж сердца эффективен, если при каждом надавливании появляется пульс на сонной артерии; с каждым надавливанием появляются новые типы электрокардиографических артефактов. У больного зрачки реагируют на свет сужением.

Непрямой массаж сердца производят со скоростью 60 толчков в 1 мин, в конце каждого 5-го толчка – 1 вдох (5:1).Это, когда массаж сердца проводят два спасателя.

Если массаж сердца проводит один человек – то в конце15 толчка – 2 вдоха (15:2).

При отсутствии признаков эффективности реанимационных мероприятий через 30 мин от начала их применения можно предполагать наличие тяжелых поражений головного мозга и сомневаться в целесообразности дальнейшего оживления.

Биологическая смерть. Это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, наступающее вслед за клинической смертью.

Факт смерти больного констатирует только врач. Он записывает в историю болезни день, час и минуты ее наступления.

Признаки биологической смерти:

1) отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания, реакции зрачков на свет;

2) помутнение и высыхание роговицы глаз;

3) при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает суженый кошачий глаз (симптом «кошачий глаз»);

4) похолодание тела и появление трупных пятен;

5) трупное окоченение.

Этот бесспорный признак смерти возникает через 2-4 ч после смерти.

ПОТЕРИ. СМЕРТЬ. ГОРЕ.

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

Муляж универсальный

Перчатки

Дез. Средство

Справка о смерти

История болезни

Марля и марлевые салфетки

Ручка или химический карандаш

Простыни

Лежачая каталка

эмоциональные стадии горевания

Прежде чем говорить о помощи пациентам при потерях, следует, видимо, определиться, что же мы имеем в виду, говоря о потерях. Что стоит за этим понятием «потеря»? Это может быть и потеря работы, и потеря конечности в результате ампутации, и потеря возможности самостоятельно передвигаться в результате болезни, и потеря независимости, зрения, и потеря крупной суммы денег, и потеря сексуальных функций, и потеря ребенком одного из родителей в результате развода, и надвигающаяся смерть, и, в конце концов, потеря самой жизни. Причем, когда мы говорим о потере жизни, мы имеем в виду и того, кто ушел от нас, потеряв жизнь, и тех, кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Жизнь – это серия потерь.

Медицинским сестрам часто приходится иметь дело с пациентами, переживающими по поводу потери. Естественная реакция человека на потерю – чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с потерей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социальные проблемы. Чувство горя, горевание помогает человеку адаптироваться к потере.

Здорового человека редко занимает мысль о смерти и, наверное, это естественно для людей, занятых повседневными заботами. Медицинский персонал, который чаще других сталкивается с потерями, в том числе и со смертью, часто не просто «профессионально» подходит к этим событиям, но и старается защитить себя от его воздействия, становится более жёстким, замкнутым. Конечно, такие «профессиональные» качества не могут помочь всесторонне понять тяжесть потери и организовать достойно уход за пациентами. Только глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме в связи с потерей, стремление понять самого пациента, всю гамму возникающих у него психологических, духовных, социальных и, конечно же, физических страданий, которые он испытывает до последней секунды жизни, помогут сестринскому персоналу ухаживать и заботиться действительно профессионально.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но, тем не менее, есть группа определённых реакций на потерю.

В 1969 г. одна из основательниц движения «Осознание смерти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о потере (смерти). Время, которое необходимо каждому человеку для того, чтобы пройти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причём, часто человек может переходить от одной стадии к другой, как вперёд, так и возвращаться к уже пройденной стадии. Психологический шок, в особенности, если эта потеря внезапна, может перейти в психические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!») - это первая стадия эмоций. С другой стороны, реакция отрицания помогает воспринимать случившееся постепенно. Но если она становится навязчивой, длится долго, у пациента могут возникнуть определённые проблемы. Реакция отрицания может пересекаться с планами на будущее, с окружающими или назначенным лечением.

По мере того как самочувствие пациента ухудшается, отрицание возможности близкой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения, а в некоторых случаях даже с полным осознанием неизбежности смерти. Иногда человек начинает с того, что признаёт наличие болезни и вероятность смерти, а затем вновь «соскальзывает» в стадию отрицания, которая поддерживает его до того момента, когда он готов признать реальность. Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Всякие попытки утешения отвергаются. В то же время у отдельных пациентов реакция отрицания сохраняется до последней минуты жизни, сопровождаясь в некоторых случаях неоправданным оптимизмом. Некоторых пациентов отрицание приводит к тяжёлому оцепенению. Это достаточно тяжёлая эмоциональная реакция, требующая принятия экстренных мер.

Следующая реакция на потерю - обостренная реакция злости, гнева, направленная как на самого себя, так и на того, кто несёт ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Она мешает принять заботу или ограничения, связанные с болезнью. Тот, кто понёс утрату или в преддверие её разгневан, возмущен. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?». Он страдает от этой мысли. Он готов на всё, лишь бы вернуть утраченное или предотвратить потерю. Гнев, злость часто порождают другие более глубокие эмоции, такие, как страх и разочарование. Иногда, когда вы общаетесь, может складываться впечатление, что негодование направлено на вас, но на самом деле – на сложивщуюся ситуацию. Как правило, что-то сдерживает пациента и он не может (или не хочет) выплеснуть свою злость на семью или друзей и поэтому он выплёскивает её на вас или других медицинских работников даже по поводу незначительных поступков.

Попытка «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом является следующей, третьей стадией горевания в связи с потерей. Человек обещает «Ему» что-то сделать, если «Он» даст ему возможность дожить до определённой даты или исцелит его самого или его близкого.

В некоторых случаях ощущение горя, связанное с потерей, может смениться депрессией . Но, с другой стороны, горевание помогает потерпевшему привыкнуть к ней и прийти к пониманию полной значимости её в своей жизни.

Человек, переживающий депрессию, испытывает растерянность и отчаяние. В некоторых случаях, находятся в таком состоянии депрессии, он начинает реально ощущать близость потери, грусть в связи с прошлыми проблемами, обиду по поводу нереализованных планов. Он реально ощущает близость смерти. В этот период человек часто плачет, отчуждён, теряет интерес к дому и к собственной внешности. Его беспокоят только собственный комфорт и близкие люди. В это время нужно дать возможность человеку выговориться, не пытаясь его ободрить, или убедить в том, что нужно быть благодарным судьбе за прошлые радости в жизни. Некоторые мужчины особенно тяжело переносят этот период, так как они считают, что мужчина не имеет права грустить и плакать.

И, наконец, последняя стадия – принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать всё возможное, чтобы смягчить боль утраты. Но в некоторых случаях у пережившего потерю принятие безысходности положения приводит лишь к одному – желанию отдохнуть, уснуть. Это означает прощание с жизнью, осознание конца.

Перечисленные реакции нередко проявляются в различной последовательности и некоторые из них могут наступить одновременно. Иногда смирение, понятие потери вновь сменяется реакцией отрицания. Пациент строит нереалистичные планы на ближайшее или даже отдалённое будущее.

Говоря о переживании горя, связанного со смертью близкого человека, некоторые исследователи этой проблемы отмечают, что стадии переживания горя следуют друг за другом не всегда в той последовательности, которая была описана. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 мес, а скорбь, которая наступает затем - от 3 до 5 лет.

Если внезапная смерть, особенно молодых людей, вызывает тяжёлое потрясение у родных и друзей умершего, то состояние, которое возникает в результате долгой, хронической болезни (СПИД, онкологические неоперабельные заболевания, травмы спинного мозга), сопровождаются самыми различными страданиями, приводя к мучительной смерти. Тяжёлые хронические заболевания приводят к изменениям личности, меняющим взгляды человека на жизнь и смерть. Облегчить подобные страдания призвано паллиативное лечение.

Сестра должна быть способна справиться с ухудшением состояния здоровья пациента и его смертью, т.е. она, как и другие члены бригады, осуществляющей паллиативное лечение (врачи, социальные работники, близкие родственники и друзья, служители религии и др.), должна суметь эмоционально подготовить пациента принять неизбежное наступление смертельного исхода. Сестра должна всякий раз создавать пациенту возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Для сестры очень важно уметь отвлечь внимание пациента от болезни и подготовить к тому, чтобы процесс умирания проходил как можно легче и необременительно как для самого пациента, так и для окружающих его близких и друзей.

Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающегося неизбежного конца: «Чтобы ни случилось, мы не оставим вас». Причем следует помнить, что общение с ним не должно быть только словесным. Очень важно прикосновение (держание за руку, за плечо), умение найти контакт с пациентом для хорошего общения. Для того, чтобы обеспечить больному поддержку, следует дать ему возможность высказать свои чувства, даже если это будет чувство гнева, горя. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Такт, выдержка, внимание, чуткость, сопереживание, милосердие помогут сестре расположить к себе внимание и пациента, и его близких.

Общаясь с пациентом, следует продумать свою манеру поведения, место беседы, даже позу. Если пациент лежит, следует поставить стул у постели и сесть так, чтобы глаза сестры и пациента были на одном уровне. Это позволяет ему надеяться, что сестра не торопится и располагает достаточным временем для того, чтобы выслушать пациента и побеседовать с ним. Следует всегда учитывать, что даже если ваш пациент неизлечимо болен, он сам иногда не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по своему поводу в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам, т.е. по языку тела. Не следует притворяться, бодриться, лгать, избегать прямого и честного разговора. Пациент всегда почувствует фальшивый оптимизм и перестанет говорить с сестрой о своих страхах, замкнется в себе. Недостаток честности медицинского персонала, в том числе и сестер, в том случае, когда пациент хочет знать, что его ждет, унижает пациента, вынуждает, в свою очередь, тоже играть роль, притворяться.

К сожалению, в подавляющем большинстве наших лечебных учреждений не принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы, эта ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Причем действуют по этому принципу и врачи, и сестры. Скорее всего это связано с неумением сообщать плохие новости. При этом совершенно не учитывается, что ориентация только на положительное в жизни подводит человека, расслабляет и обманывает, делает его неустойчивым в горе. Он не справляется с выпавшим на его долю несчастьем.

Что можно сказать умирающему? Кто имеет право сказать умирающему правду? И, наконец, как сообщить плохие новости? Эти этические вопросы решены в таких лечебных учреждениях, как хоспис. В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же, проводя с пациентом и его близкими больше времени, чем врач, должна уметь обсуждать с пациентом (при его желании) и его родственниками вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. При этом следует иметь в виду, что плохие новости, сообщенные врачом, значительно изменят взгляд пациента на собственное будущее.

Общаясь с пациентом, отвечая на его вопросы относительно будущего, сестре следует учитывать и физическое состояние пациента, и особенности его личности, и его эмоциональный настрой, и его мировоззрение, и, наконец, его желание знать или не знать, что его ждет в будущем и как «это» будет. Общение с пациентом должно строиться одновременно на двух принципах: с одной стороны, никогда не обманывать; с другой - избегать бездушной откровенности. Нужно помнить, что сочетание правдивой информации с постоянной поддержкой и подбадриванием почти всегда ведет к зарождению надежды. Но в то же время если пациент не желает воспринимать свою болезнь как неизлечимую, если он не желает говорить о смерти, то было бы ошибочно говорить с ним об этом. Также есть пациенты, осознающие приближение смерти и спрашивающие у сестры: «Как это будет?» или «Когда это будет?» пациент имеет право на получение этой информации, так как каждый человек вправе распорядиться своими последними днями по-своему.

Если вы кого-то посещаете, пусть ему будет совершенно ясно, что все время, каким вы располагаете, - пусть 5 минут, принадлежит ему безраздельно, что в эти 5 минут ваши мысли не будут заняты ничем другим, что нет на свете человека, более значительного для вас, чем он.

И, кроме того, умейте молчать. Пусть болтовня отступит, даст место глубокому, собранному, полному подлинной человеческой заботливости молчанию. Молчанию научиться нелегко. Сядьте, возьмите больного за руки и скажите спокойно: «Я рад побыть с тобой…» и замолчите, будьте с ним. Ему не нужны незначительные слова и поверхностные эмоции. Пусть ваше посещение будет ему в радость. И вы обнаружите, что в какой-то момент люди становятся способными говорить серьезно и глубоко о том немногом, о чем стоит сказать. Вам откроется нечто еще более поразительное: что вы и сами способны говорить именно так (Сурожский А., 1995).

Вот как описывает митрополит Антоний Сурожский в книге «Жизнь. Болезнь. Смерть.» чувства, которые ему пришлось пережить, сообщив матери, что операцию по поводу рака ей сделали неудачно: «Помню я пришел к ней и сказал, что доктор звонил и сообщил, что операция не удалась. Мы помолчали, а потом мать сказала: «Значит я умру». И я ответил: «Да». И затем мы остались вместе в полном молчании, общались без слов. Мне кажется, мы ничего не обдумывали. Мы стояли перед лицом чего-то, что вошло в жизнь и все в ней перевернуло… И это было нечто окончательное, что нам предстояло встретить, еще не зная, чем оно скажется. Мы остались вместе и молчали так долго, как того требовали наши чувства. А затем жизнь пошла дальше».

Следует помнить, что страх смерти связан иногда со страхом самого процесса умирания, который в случаях хронического неизлечимого заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности в связи с возможной потерей физических способностей или нормальных функций организма, ощущением зависимости от окружающих и связанного с этим чувством унижения. Для того чтобы убедить пациента и его родственников в том, что их близкого человека не бросят, а будут заботиться о нем до последних минут, возможно потребуется немало времени.

Важно внушить пациенту что никто не собирается ни ускорять смерть, ни искусственно продлевать ему жизнь. Некоторые считают, что им нужно бороться за жизнь до конца и не задают никаких вопросов относительно приближающейся смерти. Пациент может следить за самыми незначительными изменениями и истолковывать их, как признаки улучшения или ухудшения своего состояния. В любом случае, зная, что он обречен, следует бороться за качество жизни, а не за ее продолжительность. При этом следует соглашаться с такими решениями пациента, как отказ от еды и от посетителей, или, наоборот, желание их видеть, желание сидеть или лежать в постели. Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивании в постели, в той степени, в какой это возможно, следует выполнять его просьбы. Для него будет облегчением, если он осознает, что лучше прекратить эту бессмысленную борьбу за жизнь и предаться естественной смерти. При этом следует продолжать основной сестринский уход, направленный на выполнение гигиенических процедур, обеспечивающих чистоту и профилактику пролежней. Применять и такие расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание и массаж спины, конечностей и др.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ХОСПИСА

"Умение хорошо жить и хорошо

умереть - это одна и та же наука"

Эпикур

В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию - международный свод прав пациента, среди которых провозгла­шено право человека на смерть с достоинством. Но еще раньше в большинст­ве цивилизованных стран появились специальные медицинские учреждения, а затем и общественное движение помощи умирающим людям. В нашей стране слово "хоспис" пока еще мало знакомо.

Хосписы - не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются отрицанием "просто больницы". Отличие хосписа от "просто больницы" не только в техническом оснащении, но и иной филосо­фии врачевания, согласно которой пациенту хосписа создают необходимое в его состоянии "жизненное пространство". Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу.

В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план.

Хоспис - это такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, ко­гда актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято ис­полнять последнее желание своих пациентов.

Специалисты в хосписах подчеркивают, что весь период терминального состояния у их пациентов проходит на фоне мыслей о смерти, и именно это придает особую трагическую окраску тяжелейшим физическим и психиче­ским страданиям умирающих. Такова психологическая реальность, с которой имеет дело врач, когда решает дилемму - говорить или не говорить правду пациенту. Для многих ложь, недомолвки врачей и медперсонала в таких си­туациях становятся дополнительным источником страданий, усугубляющим состояние безысходности, покинутости.

В хосписах никому не навязывают правду о неизбежности скорой смер­ти, но в то же время откровенно обсуждают эту тему с теми, кто готов, кто этого хочет. Выбор дается пациенту. Опыт хосписов прежде всего отрицает "святую ложь" как косный обычай, игнорирующий индивидуальный, лично­стный подход.

Практика хосписов вообще внесла серьезные коррективы в ценностные. ориентиры профессиональной медицинской этики. Безнравственность, бе­зысходность, негуманность лишения всех обреченных пациентов информа­ции о том, что их ожидает, сначала было этически осмысленно в хосписах, а затем право пациента на информацию стало универсальной ценностью со­временной профессиональной этики врачей.

Снятие боли - вопрос первостепенной важности. Хроническая боль из­меняет мироощущения, мировосприятие человека. Она способна "отравить" отношение пациента со всеми окружающими его людьми. Боль способна вы­теснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения.

Но именно опыт хосписов лучше всего показал, что боль, как правило, может быть взята под контроль у самых тяжелых пациентов.

Становление медико-социальных принципов деятельности хосписов (1958-1965 годы) - это, прежде всего, создание методики комплексного под­хода к лечению и предупреждению боли, то есть, применение с этой целью, кроме различных обезболивающих средств, так же психотропных препаратов, противораковой химиотерапии и так далее.

Поставить болевой синдром под контроль - первая, но не единственная функция хосписов, в которых медицинский персонал стремится учитывать и другие специфические потребности умирающего человека, неустанное на­блюдение за пациентами, грамотная оценка разнообразных симптомов (одышка, отсутствие аппетита, пролежни) - все это обязательные атрибуты профессионализма врачей, медсестер, медицинских психологов в хосписах. Умение обеспечить физический комфорт обреченному пациенту, когда мно­гие его функции страдают, в немалой степени зависит от технической осна­щенности хосписов современными функциональными кроватями, противопролежневыми матрацами, ваннами, меняющими с помощью системы управ­ления угол наклона и так далее.

Забота о физическом комфорте пациента в хосписе органично сочетается с заботой о его психологическом комфорте. Пациент должен почувствовать уже с первой встречи с медицинским персоналом, что здесь, в хосписе, он бу­дет в безопасности, что он попал в такое место, где считают своей первой обязанностью - заботу о нем и его близких.

Врачи и медицинские сестры хосписа являются специалистами паллиа­тивной помощи, представляют совершенно новую медицинскую специаль­ность, в рамках которой изучается процесс завершения жизни. Цель паллиа­тивной помощи - реализация права человека на достойную смерть. Специали­сты, паллиативной помощи исповедуют следующее эстетическое кредо: если невозможно прервать, или даже замедлить развитие болезни, качество жизни пациента становится более важным, чем ее продолжительность.

ВОЗ определяет паллиативный уход как активный целостный уход за па­циентами, чьи болезни не поддаются излечению. Первостепенную важность имеет контроль за болью и другими симптомами, а также помощь при психо­логических, социальных и духовных проблемах. Это достижение наилучшего ухода, а также жизни для пациента и его семьи.

Если нельзя исцелить пациента, то надо попытаться облегчить судьбу неисцеленного. Он продолжает жить и нуждается в достойном уходе из жизни.

Особые взаимоотношения складываются в хосписах между врачом и ме­дицинской сестрой. Это работа на равных. Роль медсестры не сводится лишь к раздаче лекарств или выполнению инъекций. Она видит пациента каждый день, принимает решения в экстремальных ситуациях, когда врача может не быть рядом.

В России свод прав пациента впервые сформулирован только в 1993 го­ду, однако право на достойную смерть там даже не упомянуто. И, тем не ме­нее, первый хоспис в нашей стране появился уже в 1990 году в Санкт-Петербурге.

Имеются подобные учреждения и в Москве и во многих других городах России.

Основные принципы хосписного движения следующие:

За смерть нельзя платить,

Хоспис - дом жизни, а не смерти,

Смерть, как и рождение - естественный процесс, его нельзя ни торо­пить, ни тормозить,

Хоспис - система комплексной медицинской, психологической и со­циальной помощи пациенту,

Хоспис - не стены, а люди, сострадающие, любящие и заботливые.

К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей, исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. Его исполнение является обязательным в таких лечебных учреждениях, как хоспис, представляющих собой особые медико-социальные службы, оказывающие квалифицированную помощь безнадежно больным и умирающим. Причем исполняются такие желания, которые, скорее всего, не могли бы быть выполнены, если бы пациент находился в обычной больнице, например, держать около себя свою любимую кошку или собаку, т.е. только в хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план. Именно такое отношение позволило обреченной, умирающей от рака в 25-летнем возрасте Джейн Зорза сказать: «Этот хоспис – лучшее место в мире».

В России хосписов пока очень мало, в то время как хосписному движению в мире уже более четверти века. И, как подчеркивает создатель первого современного хосписа (в 1967г. в Англии) С.Сондерс: «…сестринский уход остается краеугольным камнем в обслуживании приюта для умирающих». Новая философия, новое мировоззрение, выполнение объема медико-технической помощи умирающим, страдающим, как правило, от сильных болей, нарастающего ухудшения функции жизненно важных органов, позволяют сотрудникам хосписов обеспечить приемлемое качество жизни, а стало быть, и смерть с достоинством.

Латинское изречение гласит, что самое определенное в жизни - смерть, а самое неопределенное - ее час. Поэтому, с одной стороны, человек должен быть готовым к смерти всегда, но с другой – смерть воспринимается им как нечто, что может случиться с кем угодно, но только не с ним. В хосписе пациенты живут сегодняшним днем и сосредоточены на событиях конкретного дня. Хоспис- это не Дом Смерти, это Дом Жизни. Дом, где снимают боль.

Смерть - это, как правило, пугающее, страшное событие. Множество причин препятствуют тому, чтобы встретить смерть спокойно. Но в то же время в развитых странах накоплен большой фактический материал о смерти и умирании. Созданы организации, объединяющие усилия медицинских работников, священников, философов, писателей, для оказания помощи безнадежным пациентам.

Тесты

1. Факт смерти п. констатирует:

в) фельдшер

1. Запись констатации факта смерти производится в:

б) тетради назначений

в) журнале передачи дежурств

1. Время констатации смерти: Действия м/с:

а) сразу А) отвезти труп в патологоанатомическое

б) через 2 ч. отделение

Б) подвязывает нижнюю челюсть, опускает веки

В) раздевает, укладывает на спину, покрывает

простыней

Г) делает запись на бедре

1. Сразу после констатации смерти в стационаре м/с должна:

а) сделать надпись на бедре трупа

б) раздеть, уложить на спину, закрыть простыней

в) отвезти в патологоанотомическое отделение

1. После констатации смерти труп оставляют в отделении на:

а) 0,5 часа

в) 5 часов

1. Перед отправкой в патологоанатомическое отделение м/с пишет на бедре трупа:

а) ФИО, № и/б

б) № и/б, отделение

в) дата смерти, ФИО

1. Ценности, снятые с умершего, выдаются родственникам под расписку:

1. Подлежат вскрытию умершие в стационаре:

а) только с неясным диагнозом

б) только молодого возраста

1. Матрац, подушку, одеяло, белье после смерти п. отправляют:

а) в стирку

б) в дез. камеру

в) в стирку – белье, в дез. камеру - все остальное

1. Чем обрабатывают кровать и тумбочку умершего:

а) р-ром фурациллина

б) 96 градусным спиртом

в) 3% р-ром хлорамина

1. Сколько справок заполняется на умершего:

1. Как называется первая стадия горевания:

а) реакция отрицания

б) депрессия

в) принятие потери

1. В каком году был открыт первый современный хоспис:

14. С какой скоростью производят непрямой массаж сердца:

а) 40 толчков в минуту

б) 60 толчков в минуту

в) 50 толчков в минуту

1. Через сколько часов наступает трупное окоченение:

а) 2-4 часа

б) 1-2 часа

в) 3-5 часов

1. Продолжительность клинической смерти:

3. аБВ, бАГ 11. б

ЗАНЯТИЕ №43.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Потери, смерть и горе.

ЗНАТЬ:

1. Эмоциональные стадии горевания.

2. Понятие и принципы паллиативной помощи.

3. Роль сестринского персонала в паллиативном лечении.

4. Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.

5. Роль сестры в удовлетворении потребностей обреченного пациента.

6. Сестринская помощь семье обреченного.

7. Понятие «боль», виды боли. Факторы, влияющие на ощущение боли. Решение сестринского процесса при боли.

8. Стадии терминального состояния и их клинические проявления.

Уметь:

1. Оценить реакцию семьи и близких на потери и их способность адаптироваться к ним.

2. Оказать сестринскую помощь семье переживающей потерю.

3. Оценить интенсивность боли.

4. Осуществлять сестринские вмешательства, направленные на снижение боли.

5. Осуществлять сестринский процесс при оказании паллиативной помощи на примере клинической ситуации.

6. Подготовить тело умершего к переводу в патологоанатомическое отделение.

Отработать:

1. Технику констатации смерти и обращения с трупом.

Наименование элемента занятия	Время в минутах.
1.Проверка присутствующих на практическом занятии, готовности к занятию и объяснения порядка проведения занятия. 2.Запись в дневниках по учебной практике темы занятия, записать - знать, уметь, отработать. 3.Опрос студентов с помощью тестов 4. Объяснение новой темы и составление конспекта занятия 5.Отработать манипуляции