Главная

Коды

Оперативные доступы к плечевой и бедренной кости. Фундаментальные исследования

Рис. 8-210. Операция при разрыве сухожилия надостной мышцы: а) кожный разрез, б) обратное прикрепление сухожильной пластинки на плечевой кости

вается через дельтовидную мышцу. На рентгеновском снимке головка плечевой кости из-за понижения тонуса фиксирующих плечо мышц может попасть вниз в состояние «подвывиха». Бывает, что небольшая густая известковая тень под акромионом указывает на более давнее повреждение.

Лечение при разрыве сухожилия надостной мышцы не является единым. Англо-американские авторы (De Palma, Watson-Jones) высказываются за операцию, другие авторы пытаются сначала проводить консервативное лечение. К консервативному лечению относят фиксацию на отводящих шинах или в гипсовой повязке, охватывающей грудную клетку и верхнюю конечность, вслед за которой проводится лечебная физкультура. ПоMatzen и KnSfler при свежем отрыве сухожилия надостной мышцы было бы выгодно, если бы хирурги решались чаще немедленно производить хирургическую реконструкцию. Этого мнения придерживается и автор, поэтому здесь изложена техника операций указанных авторов.

Обнажение начинается у заднего края акро-миона. Кожный разрез проводят, обходя кость, вперед до проекции на большой бугор. Дельтовидная мышца пересекается на расстоянии 1см от кости и оттягивается в дистальном направлении. При этом становится видной сухожильная

пластинка вращательных мышц, т. е. разорванная часть сухожилия. Остающаяся у большого бугра дистальная культя обычно небольшая и не может быть сшита. Поэтому нужно вновь фиксировать проксимальную культюк плечевон кости. Отводят плечо и вращают его наружу, просверливают отверстие в кости, в которое втягивается сухожилие(рис. 8-210). Когда после застарелого повреждения это возможно лишь под натяжением, то обратное прикрепление производится с консервированным сухожилием. После операции на 3недели накладывается абдукционная повязка.

Экзартикуляция верхней конечности в плечевом суставе

Эта операция производится главным образом при злокачественных опухолях и в исключительных случаях -при повреждениях, разрушивших область плеча, или для предупреждения распространения тяжелых, исходящих из плеча воспалительных процессов.

Кожный разрез начинается на наружной трети ключицы и продолжается в дельтовидно-грудной борозде до края подмышечной впадины. Оттуда производится поперечный разрез до верхушки акромиона. Вена пересекается между двумя лигатурами. Отходящие от клювовидного отростка мышцы отделяются, и затем пересекаются отходящие от ключицы мышцы. Под ключицей разыскиваются проходящие здесь сосуды и нервы верхней конечности. Сосуды после двойной перевязки пересекаются. Нервы перерезаются, по возможности, высоко. Суставная капсула перерезается вблизи суставной впадины лопатки. Затем головка плечевой кости костным крючком вынимается из суставной впадины, и один за другим пересекаются натягивающиеся сухожилия и мышцы. Вслед за этим может быть удалена верхняя конечность. После остановки кровотечения в рану вставляется отсасывающий дренаж, и мышцы зашиваются над суставной впадиной без натяжения.

Повреждения плечевой кости Доступы к диафизу плечевой кости

Обнажение диафиаа плечевой кости производится преимущественно по поводу травм и их последствий. Это вмешательство, однако, может стать необходимым и по другим причинам, чем операция на кости, а именно -для обнажения плечевой артерии или нерва.

Доступ к проксимальному концу плеча был описан при операциях в области плеча (см. стр.972).Обнажение дистального конца плечевой кости будет рассмотрено в разделе об операции на локтевом суставе (см. стр. 986).Диафиз плечевой

Рис.. 8-211. Латеральное обнажение плечевой кости

Рис. 8-212. Обнажение плечевой кости со стороны трехглавой мышцы

кости может, как и всякий диафиз, быть достигнут с нескольких сторон. Характерным при этом является то обстоятельство, что проникновение к кости производится между мышцами, при этом нужно щадить кожные сосуды и нервы этой области.

Доступ к диафазу плечевой кости с латеральной стороны. Латеральное обнажение плечевой кости производится одним большим разрезом(рис. 8-211), пригодным для обнажения всей кости. Кожный разрез соответствует локализации обнажаемого костного участка. После пересечения кожи расщепляется тонкая фасция. Проходя вглубь между мышцами, достигают под дельто-пидной мышцей брюшко плечевой мышцы. Это единственная мышца, которую нужно пересечь для обнажения латеральной поверхности кости. Под плечевой мышцей на плече-лучевой мышце проходит лучевой нерв, одно из наиболее важных образований в этой области. Пока плечевая мышца еще не перерезана, лучевой нерв может быть поврежден даже сдавлением крючка. После пересечения мышцы нерв может быть уже непосредственно поврежден скальпелем, и поэтому целесообразно его заранее разыскать. После выделения лучевого нерва уже ничто не мешает латеральному доступу к дистальной трети диафиза. При закрытии раны пересеченная плечевая мышца опять сшивается, после чего соединяются подкожная фасция и кожа.

Доступ к Опафизу плечевой кости сзади. В области дистальной половины плечевой к ости лучше выбрать обеспечивающий более широкий обзор задний доступ, особенно тогда, когда нужно обнажить часть кости; расположенную близко к локтевому Суставу. Пациент оперируется в положении на животе. Под локоть кладется скатанная подушка, и вся верхняя конечность помещается на столик и покрывается стерильным бельем. Разрез начинают у переднего края места отхождения дельтовидной мышцы и затем проводят егоназаднюю поверхность плеча по сред-нейлинии, вдистальномнаправлении(рис-8-212). В случае необходимости разрез продлевают над верхушкой олекранона в радиальном направлении. Фасция пересекается, и сухожилия трехглавой мышцы отсекаются возле латерального мышечного брюшка, параллельно ходу сухожильных волокон. Медиальная головка трехглавой мышцы отходит ниже плечевого нерва, а латеральная - выше него. Поэтому для обнажения кости нужно отделить медиальное брюшко трехглавой мышцы от кости. Если приходится подниматься вверх, то в середине плеча находят лучевой нерв, который здесь пересекает кость в косом направлении. Если вмешательство производится в этой области,. целесообразно отпрепаровать нерв, чтобы избежать его повреждения. Доступ к нерву сравнительно прост, проксимально есть еще достаточно места для обнажения нерва. Для обеспечения хорошего гемостаза применяется пневматический жгут. Если середина плечевой кости должна быть" обнажена сзади, то сначала изолируют лучевой нерв и только затем обнажают лежащую под ним кость. Таким образом можно, не повреждая нерв, обеспечить обнажение большого отрезка кости.

Медиальный доступ на плечевой кости необходим, если нужно разыскать главные сосуды и нервные образования. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в медиальной борозде двуглавой мышцы, здесь проводят продольный разрез над сосудами. После расщепления фасции в рыхлой соединительной ткани обнаруживаются артерия, вена и срединный нерв. Локтевой нерв проходит вниз позади крыльцовой артерии и попадает затем на ладонной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы к локтевой борозде плечевой кости.

Наконец, может потребоваться еще иобнажение дистального конца плечевой кости с локтевой стороны. Кожный разрез производится параллельно кости, затем разыскивается локтевой нерв. Он выделяется для предупреждения повреждения. После этого углубляются до кости, которая обнажается поднадкостаично.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плечевой кости встречаются не часто. В последнее время, правда, из-за частоты транспортных травм количество этих повреж-

Рис. 8-213. Гипсовая повязка по BBhler для лечения перелома плечевой кости

Рис. 8-214. «Подвешенная гипсовая повязка», снабженная ушками для подвешивания

дений увеличилось, так как они являются частым проявлением политравматизации. Это обстоятельство нужно подчеркнуть потому, что оно играет роль в постановке показаний для оперативного лечения переломов диафиза плечевой кости.

Переломы диафиза плечевой кости, как правило, лечат консервативно. Это особенно рекомендуется, когда перелом является монотравмой.

Репозиция закрытых длинных спиральных и косых переломов или многофрагментных переломов сравнительно проста. Фиксация в гипсовой повязке хорошо удается, потому что нужно лишь стараться точно корригировать отклонения по оси, в то время как укорочение на несколько миллиметров и смещение в сторону на ширину половины диафиза не приводит на плече к тяжелым последствиям. Так как плечевая кость имеет хорошее кровоснабжение, предпосылки для ее регенерации благоприятны. Перелом плечевой кости обычно заживает за 6-8 недель.

Для фиксации репониробанного перелома пригодна гипсовая повязка по Bohler. Гипс охватывает плечевую кость как U-образная шина с медиальной и латеральной сторон и фиксируется витками бинта, идущими по спине к подмышечной впадине противоположной стороны и оттуда через грудь опять к поврежденной стороне (рис. 8-213). дта шина фиксирует оба сустава сломанной кости, но оставляет в локте возможность движения в плече-лучевом суставе. И кисть и лучезапястный сустав во время ношения гипсовой повязки свободно подвижны.

Для лечения переломов диафиза плечевой кости получила распространение и т. н. подвешенная гипсовая повязка («hanging cast»). Эта круговая гипсовая повязка, снабженная мягкой подстилкой, начинается на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы.

Когда поврежденная конечность висит, то вес гипсовой повязки оттягивает дистальный фрагмент вниз. Из вставленных в гипсовую повязку проволочных петель для подвешивания на шее выбирается та, которая лучше обеспечивает коррекцию вращательного и абдукционного смещения (рис. 8-214). Этот вид гипсовой повязки применяется, однако, только для лечения переломов плечевой кости, расположенных проксимальнее места прикрепления дельтовидной мышцы (см. стр. 974).

Для лечения переломов диафиза плечевой кости абдукционные шины не применяются. Гипсовая повязка, охватывающая грудную клетку и плечо, применяется только в исключительных случаях у молодых пациентов. Если вышеописанные виды гипсовой повязки не обеспечивают достаточно надежную фиксацию перелома, то провидится остеосинтез и предупреждается" смещение фрагментов. Такая фиксация производится главным образом у пожилых больных путем обеспечения чрезкожной проволочной иммобилизации. Для этой цели применяется проволока Kirschner толщиной 2,5 или 3мм, перед введением она должным образом укорачивается. Проволока проводится через большой бугор в плечевую кость. Под контролем усилительного экрана троакар вводится в кость, после извлечения шила проводят проволоку, которая таким образом проникает в костномозговой канал (рис. 8-215). Хотя консервативное лечение при переломах диафиза плечевой кости хорошо оправдало себя, все же в перечисленных ниже случаях выбирают оперативное лечение.

1. При открытых переломах, прежде всего, если они сопряжены с разрушением мягких тканей. 2. При поперечных переломах, которые не могут быть репонированы или фиксированы. Особенно при переломах, локализующихся на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы, для репозиции фрагмента кости и помещения его на свое место. Все это является показанием для раннего проведения остеосинтеза, так как иначе возникает псевдоартроз.

Рис. 8-215. Шинирование костномозгового канала на плечевой кости после вкалывания троакара

Рис. 8-216. При несгибаемом локтевом суставе целесообразно накладывать металлическую пластинку на ладонную поверхность плечевой кости, где она подвергается действию тяги

3. При двухстороннем переломе плечевой кости предплечья на той же стороне или же при комбинации перелома плечевой кости и тяжелого повреждения грудной клетки.

4. Осложненный параличом лучевого нерва перелом плечевой кости оперируется лишь в.том случае, если не удается фиксировать фрагменты в хорошей позиции или же. если через 6-8 недель после перелома нельзя установить улучшение функции нерва (для этой цели требуется проведение электромиографического контроля). Однако, как показывает опыт, преобладающее большинство параличей излечивается без последствий.

5. Оперируют и ложные суставы плечевой кости. Трудно репонируемые и фиксируемые поперечные переломы лечатся шинированием пучком проволоки по Hackethal в тех случаях, когда репозиция удается и без обнажения перелома. Для этой цели пользуются усилительным экраном. Для введения проволок больного кладут на живот и делают небольшой разрез над локтем. Через сухожилие трехглавой мышцы просверленным у краниального края ямки олекранона косым ходом вскрывают костномозговой канал кости. Здесь вводят друг возле друга столько проволок толщиной 2,5-3,0 мм, сколько входит в костномозговую полость. Проволоки вбиваются через щель перелома до головки плечевой кости. Вы-стоящие концы проволоки откусываются на 2 мм над костью (см. стр. 853, 8-46). Если внутрен- няя фиксация надежная, то гипсовая повязка не накладывается. Для этой цели в костномозговой канал нужно вставлять, по крайней мере, три проволоки. Удаление проволок является безопасным вмешательством, без риска побочных повреждений.

Если не удается закрыто репонировать перс лом, потому что этому мешает, например, интер-понированная ткань, то шинирование пучком проволоки не производится, а производится ос-теосинтез пластинкой АО. Для этой цели требуется пластинка, имеющая не меньше 6 отверстий, так как пластинки с 4-5 отверстиями не обеспечивают надежной костной фиксации. Если локтевой.сустав свободно подвижен, то пластинка накладывается дорзально, так как. сила сгибательных мышц большая, чем разги-бательных.Если локтевой сустав неподвижен или его движение ограничено, то целесообразно фиксировать пластинку на сгибательной стороне, так как она здесь оказывает лучшее фиксирующее действие (рис. 8-216). Закрытые спираль-ные переломы с большой поверхностью обычно не оперируются. Если это все же потребуется, то применяется, .по крайней мере, четыре винта или извлекается нейтрализационная пластинка из большеберцовой кости.

Костномозговое шинирование и внутренняя фиксация по Rush является методом, который редко применяется для лечения переломов плечевой кости. Костномозговой канал плечевой

кости, хотя и может быть просверлен, .но труднее открывается, чем костномозговой канал боль-шеберцовой или бедренной кости. Поэтому на плечевой кости не следовало бы производить костного шинирования. Вместо изогнутых гвоздей Rush лучше применять шинирование пучком проволоки по Hackelhal или пластинку АО.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий переломов плечевой кости

Лечение псевдоартроза плечевой кости

Частой причиной псевдоартроза плечевой кости является интерпонат, непоследовательное консервативное или же неправильное оперативное лечение. Редко встречается дефектный псевдоартроз в связи с открытым повреждением или остеомиелитом. Хотя можно вполне рассчитывать на гладкое заживление спонгиозной кости, и в проксимальной трети плечевой кости встречается псевдоартроз. Однако в этом месте он редко причиняет жалобы, и обычно пожилые пациенты довольны даже ограниченной подвижностью в плечевом суставе. Поэтому оперируется меньшее число псевдоартрозов, чем встречается. Как правило, у молодых, а также и у более пожилых пациентов можно ожидать от операции не только костного заживления, но и восстановления подвижности плеча, если сустав не был неподвижным уже до операции. В тех случаях, когда имеется псевдоартроз при почти полном отсутствии подвижности в плечевом суставе, организм осуществляет необходимое движение с помощью ложного сустава. Поэтому очень важно прекратить движения между фрагментами. При слишком длительной фиксации сморщенного сустава он становится окончательно неподвижным. Если же после операции по поводу псевдоартроза слишком рано мобилизовать еще едва подвижный сустав, то внутренняя фиксация фрагментов в свежем костном рубце расслабляется, и в результате этого опять возникает движение, псевдоартроз не окостеневает.

Для оперативного лечения псевдоартрозов, расположенных близко к плечевому суставу и причиняющих жалобы и расстройства функции, наиболее пригоден остеосинтез пластинками Т (см. стр. 974, рис. 8-205).

После освежения костных поверхностей фрагменты соединяются пластинкой Т, причем применяется компрессия, чтобы кортикальная часть кости вдавливалась в губчатое вещество. Этим повышается внутренняя фиксация, что способствует заживлению кости.

Лечение псевдоартроза, возникшего на диафизе плечевой кости как осложнение консервативного или оперативного лечения, обычно требуется тогда, когда на месте перелома остается подвижность, ограничивающая функцию конечности.

Рис. 8-217. Операция надмыщелкового псевдоартроза плечевой кости с Y-образной пластинкой и пластинкой в форме одной трети трубки. Вид а) сзади, б) сбоку

Если интерпонированные мягкие ткани или отломки не могут быть должным образом репониро-ваны, то перелом нужно вскрыть, поверхности отломков должны быть освежены. После репозиции имплантируется пластинка АО, которая фиксируется не менее, чем шестью винтами. Правильный выбор места наложения пластинки очень важен, для этого нужно знать направление сил, действующих на отломки. Дополнительная пересадка губчатого вещества, проводится только в том случае, если имеется костный дефект или если операция проводится в сильно стянутой рубцами области, и поэтому нужно считаться с плохим кровоснабжением костных отломков.

При переломе нижней трети плечевой кости в области передней дуги лучевого нерва и ниже его часто возникает ложный сустав. Это бывает связано с тем, что такие переломы недостаточно обнажаются из-за страха перед возможностью повреждения нерва, в результате внутренняя фиксация становится недостаточной. После таких операций устранить псевдоартроз труднее, потому что для того, чтобы добиться хорошей внутренней фиксации, кость надо обнажить в рубцовой ткани, не повреждая нерв. Для лечения расположенных близко к локтевому суставу псевдоартрозов плечевой кости рекомендуется доступ сзади. В этом случае можно провести остеосинтез под лучевым нервом прямыми или Y-об-разными пластинками соответствующей длины и толщины. Если стабилизация одной пластинкой недостаточна, то она может быть дополнена радиальным прикреплением пластинки в форме 1/3 трубки, которая фиксируется только короткими 2,7 мм винтами (рис. 8-217). После остеосин-теза для устранения псевдоартроза рано проводятся упражнения для стимуляции кровообращения и для сохранения свободной подвижности сустава.

УДК 616.717.4-001.5-089-053.2

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Я.Н. Прощенко

ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России, директор член-кор. РАМНдм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили Санкт-Петербург

Представлены результаты оперативного лечения 58 пациентов с чрезмыщелковыми переломами в возрасте от 3 до 18 лет, которые были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического доступа. В контрольной группе (26 пациентов) применялся традиционный задний доступ с рассечением или пересечением трехглавой мышцы, а в основной группе (32 пациента) - модифицированный задний доступ, который отличается малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце. Сроки наблюдения пациентов составили 3,4±0,5 лет. Результаты исследования показали, что применение модифицированного заднего доступа позволяет достичь хорошего функционального результата: амплитуда движений в суставе достигает 140°, в то время как в контрольной группе с применением традиционного заднего доступа -лишь 120°. Модифицированный задний доступ показан при лечении детей с разгибательными чрезмыщелковыми переломами, не сопровождающимися повреждением сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной репозиции.

Ключевые слова: чрезмыщелковый перелом, хирургический доступ, локтевой сустав, дети.

SURGICAL APPROACH IN TREATMENT CHILDREN WITH TRANSCONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS

Ya.N. Proshchenko

The Turner Scientific and Research Institute for Children"s Orthopedics, St.-Petersburg

The author presents the results of surgical treatment of 58 patients with transcondylar fractures in age from 3 to 18 years who were divided into two groups depending on the type of surgical approach. In the control group (26 patients) traditional posterior approach with dissection or intersection of the triceps was used, but in the main group (32 patients) - a modified low-traumatic posterior approach. The follow-up period was 3,4 ± 0,5 years. The results showed that the use of a modified posterior approach promotes to achieve a good functional result: range of motion in the joint - 140 °, while in the control group using the traditional posterior approach - only 120 °. A modified posterior approach is indicated for the treatment of children with extension transcondylar fractures, not accompanied by injury of blood vessels of the neurovascular bundle after a single unsuccessful reduction.

Keywords: transcondylar fracture, access to the elbow joint, children.

Лечение повреждений локтевого сустава у детей является одной из самых трудных и до конца не решенных проблем современной травматологии и ортопедии . Это связано со сложностью его анатомии и биомеханики, склонностью к па-раартикулярной оссификации и быстрому развитию посттравматических контрактур . Неустраненное смещение отломков при чрезмы-щелковом переломе плечевой кости - это основная причина неудовлетворительных результатов . Поэтому при лечении данных переломов локтевого сустава нужно достигать точного сопоставления отломков, что возможно лишь при оперативном лечении .

В литературе описано около 30 различных оперативных доступов к области локтевого сустава . По мнению А.В. Бабовникова

и D. Ring , многообразие способов лечения привело к широкому их применению без учета строгих показаний и противопоказаний. При этом цена ошибки слишком высока ввиду значительной технической трудности восстановления застарелого или неправильно сросшегося повреждения. Как подчеркивает Д.Е. Горшунов, ошибки в выборе доступа ограничивают возможность полноценной ревизии сустава и периарти-кулярных тканей, затрудняют или исключают выполнение необходимых манипуляций и оперативных приемов, способствует возникновению интра- и послеоперационных осложнений .

В настоящее время широкое клиническое распространение получил задний доступ к локтевому суставу . Для визуализации последнего предложено множество доступов

через трехглавую мышцу плеча . Наиболее распространенными являются доступы по СашрЬеП с расщеплением трицепса или по Van Golden с выкраиванием языкообразного лоскута из апоневроза трехглавой мышцы плеча . Отделяют сухожилие от локтевого отростка и отводят его в необходимую сторону . Некоторые авторы указывают, что при выполнении заднего доступа, независимо от способа рассечения трехглавой мышцы плеча, происходит ее относительное удлинение, а впоследствии рубцовый процесс по месту рассечения способствует усугублению контрактур . В.Н. Меркулов считает, что хирургический доступ к локтевому суставу у детей должен выполняться по межмышечным пространствам и может быть только боковым . Как указывает П.Ф. Мороз, разработанный им задненаружный доступ к локтевому суставу у детей позволяет производить мобилизацию трицепса без повреждения последнего . Положительным моментом задних доступов является их техническая простота, возможность быстрого ушивания раны, отсутствие противопоказаний для ранних движений в суставе, если не нарушается анатомическая непрерывность сухожильно-мышечного аппарата .

Хирургическое лечение проводилось 58 пациентам в возрасте от 3 до 18 лет (10,3±0,5) с раз-гибательным типом чрезмыщелкового перелома после однократной неудачной закрытой репозиции и интактном переднем сосудисто-нервном пучке. Сроки наблюдения после операции составили 3,4±0,3 года. Выполняли операции с 1-го по 21-й (9,5±0,3) день с момента травмы.

Для оценки результатов выполняли стандартную рентгенографию локтевого сустава в двух в проекциях: определяли угол Баумана, ротацию периферического отломка и головча-то-дафизарный угол. Изучали восстановление амплитуды движений в травмированном локтевом суставе в сравнении со здоровой конечностью в процессе лечения и в отдаленном периоде. С целью определения травматического воздействия на трехглавую мышцу проводили электромиографическое исследование мышц плеча: регистрировали потенциалы с двуглавой и трехглавой мышц плеча при произвольном их сокращении в изометрическом режиме через 6 месяцев после операции.

Для оценки отдаленных результатов лечения детей с патологией в области локтевого сустава использовали шкалу, принятую в НИДОИ им. Г. И. Турнера , которая включала оценку функционального и анатомического результатов лечения с разделением на хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный

результаты. Клиническая эффективность оценивалась в соответствии с международными рекомендациями представления медикобиологических исследований (CONSORT). Статистическую обработку данных проводили с использованием набора стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого оперативного доступа. В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, определяющих исход лечения, кроме хирургического доступа.

В группу сравнения вошли 26 больных (44,8%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применением заднего доступа с рассечение или пересечением трехглавой мышцы плеча.

Основную группу составили 32 пациента (55,2%) с разгибательными чрезмыщелковыми переломами после однократной неудачной закрытой репозиции, у которых применялся задний модифицированный доступ к дистальному отделу плеча (приоритетная справка по заявке на выдачу патента РФ на изобретение «Способ заднего доступа к дистальному отделу плечевой кости у детей» №020474 от 08.04.2011). За основу был взят задненаружный доступ, описанный в 1987 г. П.Ф. Мороз .

Техника операции. Модифицированный задний доступ к нижней трети плечевой кости при чрезмыщелковых переломах у детей применялся при разгибательном характере смещения дистального отломка и интактном переднем сосудисто-нервном пучке.

Положение пациента на операционном столе

Полубоком на здоровой стороне. Поврежденная конечность лежит на грудной клетки, задняя поверхность поврежденного локтевого сустава обращена к хирургу. Кожный разрез начинают на 3,5 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, по задней поверхности плеча в проекции медиальной межмышечной перегородки и спускаются в дистальном направлении к медиальному надмыщелку, не доходя до последнего 0,5 см. Далее делают поворот на 90-100° к латеральному надмыщелку и продолжают разрез. Над латеральным надмыщелком плечевой кости разрез направляют под углом 90-100° по задней поверхности плеча в дистальном направлении, к его задненаружной поверхности, где и продолжают по задненаружной поверхности плеча. Заканчивают разрез на 2 см ниже дистальнее латерального надмыщелка (рис. 1 а). Образующиеся два кожно-подкожные лоскуты отслаивают и отводят в стороны (рис. 1 б).

Рис. 1. Выполнение S-образного разреза по задней поверхности локтевого сустава: а - S-образный разрез кожи; б - мобилизация кожно-жировых лоскутов

Выделяют локтевой нерв, берут его на держалки (рис. 2 а.) Следующим этапом производится мобилизация трехглавой мышцы плеча по Septum intermusculare brahii mediate an laterale (по межмышечной медиальной и латеральной перегородке нижней трети плеча в месте прикреплении к плечевой кости), (рис. 2. б).

Таким образом, мобилизованная в нижней трети плеча трехглавая мышца имеет точку прикрепления к мыщелку плеча и к локтевому отростку без повреждения целостности последней. Далее мобилизованную трехглавую мышцу плеча отводят в латеральном или медиальном направлении. Визуализируют отломки дистального отдела плечевой кости и выполняют репозицию. Сопоставление отломков плечевой кости производят под контролем зрения с учетом полного восстановления формы локтевой ямки и краев мыщелка плечевой кости. Целесообразно восстановить сначала медиальную колонну плечевой кости и фиксировать последнюю, не проводя спицу Киршнера за второй кортикальный слой, затем произвести репозицию латеральной колонны. Фиксацию осуществляли спицами Киршнера. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны и дренированием. Иммобилизация конечности осуществляется гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых

Рис. 2. Мобилизация трехглавой мышцы и визуализация отломков: а - мобилизация трицепса по внутренней поверхности, визуализирован медиальный отдел области перелома, локтевой

нерв выделен, взят на держалку; б - мобилизация трицепса по наружной поверхности, визуализирован латеральный отдел области перелома

суставов в среднефизиологическом положении: придавая положение сгибания 90-100° в локтевом суставе. Предплечье устанавливают между пронацией и супинацией, кисть - в положении тыльного сгибания на 18-20°.

Преимущества предложенного доступа:

Зигзагообразный разрез создает максимальную мобильность кожной раны, возможность расширения разреза в любом направлении и обеспечивает большой угол операционного действия;

При формировании рубца не нарушается скользящий механизм трехглавой мышцы плеча в процессе роста ребенка и локтевой кости;

Мобилизация по межмышечным перегородкам в дистальном отделе плеча полностью исключает расслоение, отсечение или рассечение трехглавой мышцы плеча, что позволяет максимально сохранить анатомическую целостность функционально активных мышечных волокон у растущего ребенка.

Оценка результатов показала, что в обеих группах достигнут хороший анатомический результат, достоверных различий не выявлено.

Комплексное клинико-физиологическое исследование выявило следующие результаты.

В ГС получены удовлетворительные функциональные результаты: амплитуда движений

составляет 120,3+2,4°), в наибольшей степени ухудшается разгибание в локтевом суставе -165,4±2,1°/45,1±1,3°. По данным электромиографии, имеется снижение электрогенеза трехглавой мышцы в пределах 25-30% от исходного уровня.

В основной группе получены хорошие функциональные результаты: амплитуда движе-

ний - 140,3+1,4°, незначительно ухудшилось разгибание и сгибание в локтевом суставе -180,5±0,8°/40,2±1,2°. По данным электромиогра-фического исследования, наблюдается снижение электрогенеза трехглавой мышц плеча в пределах 10% от исходного уровня.

Таким образом, у пациентов в группе сравнения, оперированных по поводу чрезмыщелкового перелома с использованием заднего доступа с рассечением или пересечением трехглавой мышцы плеча, имелось значительное снижение электрогенеза вследствие прямого воздействия на мышцы во время операции и рубцового процесса в послеоперационном периоде. У пациентов основной группы снижение электрогенеза выражено незначительно, так как мышца не подвергалась рассечению или пересечению, сохраняются в большей степени функционально активные волокна мышц, находящиеся в зоне операционного воздействия, чем и подтверждается более полное восстановление функции оперированной конечности.

Клинический пример.

Больной М., 6 лет, доставлен в клинику через 16 дней после получения травмы с диагнозом: закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков. Состояние после однократной закрытой репозиции, чрескожная фиксация спицами (рис. 3).

При осмотре правая кисть обычной окраски, пульс на правой лучевой артерии удовлетворитель-

Рис. 3. Рентгенограммы пациента М., 6 лет, при поступлении: а - смещение дистального отломка плечевой кости во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами

ного наполнения. Активные движения в пальцах правой кисти сохранены. Незначительное нарушение поверхностной чувствительности в области 4-5-го пальцев. Выявлено снижение мышечной силы в правой кисти до 3 баллов.

Больной оперирован в плановом порядке. Выполнены задний модифицированный доступ, открытая репозиция отломков правой плечевой кости, остеосинтез спицами Киршнера (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная рентгенограмма после устранения смещения дистального отломка плечевой кости: а - смещение дистального отломка устранено во фронтальной и горизонтальной плоскостях, стабилизация спицами; б - смещение дистального отломка устранено в сагиттальной и горизонтальной плоскостях

Контрольный осмотр больного выполнен через 10 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет. Объем движений в травмированном локтевом суставе восстановлен. Разгибание в правом локтевом суставе - 175°, сгибание - 40° (рис. 5), ротационные движения не ограничены. Послеоперационный рубец по задней поверхности правого локтевого сустава объем движений не ограничивает.

Рис. 5. Функциональный результат лечения пациента М. через 10 месяцев: а - разгибание в правом локтевом суставе 175°; б - сгибание 40°

1. Хорошие функциональные результаты после применения заднего модифицированного доступа обусловлены относительно малой травматичностью по отношению к трехглавой мышце, за счет мобилизации последней по меж-мышечным промежуткам.

2. Модифицированный задний доступ к дистальному отделу плечевой кости может использоваться у детей с разгибательными чрезмыщел-ковыми переломами, не сопровождающимися повреждением переднего сосудисто-нервного пучка, после однократной неудачной закрытой репозиции.

Литература

1. Бабовников А.В. Алгоритм лечения осложненных переломов локтевого сустава. Здравоохранение и медицинские технологии. 2007;4:1-19.

2. Горшунов Д.Е. Профилактика осложнений после функционально-восстановительных операций на локтевом суставе [Автореф. дис. ... канд. мед. наук]. Н. Новгород; 2007. 203 с.

3. Завьялов П.В., Шамсиев А.М. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент: Медицина; 1978. 100 с.

4. Зоря В.И., Бабовник А.В. Повреждение локтевого сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 464 с.

5. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Ельцин А.Г., Мининков Д.С. Лечение переломов области локтевого сустава у детей и подростков. Вестн. травматологии и ортопедии. 2011(2);38-45.

6. Миронов С.П., Бурмакова Г.М. Повреждения локтевого сустава при занятиях спортом. В кн.: Клиника, диагностика, лечение. М.; 2000. 190 с.

7. Мороз Ф.П. Хирургическое лечение сложный чрез-мыщелковых переломов плечевой кости у детей. Кишинев: Штиинца; 1987. 215 с.

8. Овсянкин Н.А. Лечение посттравматических деформаций и контрактур при повреждениях локтевого сустава у детей [Автореф. дис. ... д-ра мед. наук]. Л.; 1984. 29 с.

9. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лечении детей с повреждениями локтевого сустава. Травматология и ортопедия России. 2010;(3):118-126.

10. Петров Г.Г., Жила Н.Г., Боляев Ю.В., Бондаренко Р.В. Оперативные доступы при переломах костей локтевого сустава у детей. Дальневосточный медицинский журнал. 2001;(2):110-114.

11. Петров Г.Г., Жила Н.Г. Особенности анатомических повреждений при чремыщелковых переломах плечевой кости у детей в случаях поздней госпитализации. Дальневосточный медицинский журнал. 2003;(1):20-25.

12. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня Н.А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина; 1987. с.63-82.

13. Сергеев С.В. Опыт оперативного лечения дистальных переломов плечевой кости. В кн.: Тезисы докладов Городской научно-практической конференции. М.: НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского; 2007. с. 12-14.

14. Bryan RS. Fractures about the elbow in adults. Instr. Course Lect.1981;30:200-23.

15. Bryan R.S., Morrey B.F. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. Clin. Orthop. Relat. Res. 1982;(166):188-192.

16. Huang JL. . Zhongguo Gu Shang. 2011 Aug;24(8):675-7.

17. Kelly I.P., Poynton A.R., Felle P., O"Rourke S.K. Modified posterior approach to the elbow. Irish J. Orthop. Surg. Trauma. 1999;3(1):258-267.

18. Khan M.A., Khan A., Hakeem A., Askar Z., Durrani N., Durrani M.Z., Idrees M., Ahmad I. Results of type-III supracondylar fracture humerus with open reduction and internal fixation in children after failed closed reduction. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2010;22(1):35-36.

19. Marcheix P.S., Vacquerie V., Longis B., Peyrou P., Fourcade L., Moulies D. Distal humerus lateral condyle fracture in children: when is the conservative treatment a valid option? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2011;97(3):304-307.

20. Morrey B.F. The elbow and its disorders. Philadelphia, London, New York: W.B. Saunders Comp.; 2000. 934 p.

21. Ring D., Jupiter J.B., Gulotta L. Articular fractures of the distal part of the humerus. J. Bone Joint Surg. 2003;85-A(2):232-238.

22. Sadiq M.Z., Syed T., Travlos J. Management of grade III supracondylar fracture of the humerus by straight-arm lateral traction. Int. Orthop. 2007;31(2):155-158.

Прощенко Ярослав Николаевич - к.м.н. докторант отделения ревматоидного артрита и последствий травм

Передненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону и лежит на приставном столике в положении пронации. Величина разреза зависит от объема операции и уровня повреждения. Разрез начинают по переднему краю дельтовидной мышцы, а затем проводят по наружному краю двуглавой мышцы плеча. По ходу кожного разреза рассекают фасцию плеча. Латеральную подкожную вену руки отводят кнутри или перевязывают и пересекают. Такой разрез позволяет обнажить в проксимальном отделе раны передневнутреннюю часть дельтовидной мышцы, а в дистальной части — наружный край двуглавой и плечевой мышц. Разделив дельтовидную и двуглавую мышцы, обнажают плечевую кость (рис. 1) до уровня ее нижней трети.

1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.

Нижненаружный доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез начинают от угла дельтовидной мышцы и опускают до наружного надмыщелка. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции к кости проникают между передней и задней группами мышц (рис. 2), предварительно выделив лучевой нерв между плечевой и плечелучевой мышцами.

а — линия кожного разреза: б — лучевой нерв взят на держалку, выделен дистальный отломок; в — однозубым крючком приподнят проксимальный отломок, производится его мобилизация.

Внутренний доступ.

Положение больного — на спине, рука отведена в сторону. Разрез проводят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем двуглавой мышцы располагается сосудисто-нервный пучок (доступ чаще применяют при оперативных вмешательствах на сосудисто-нервном пучке). Нервы и сосуды отводят

Кпереди и кнаружи. Дорсально расположены внутренняя головка трехглавой мышцы и локтевой нерв. При отведении их кзади обнажается диафиз плечевой кости (рис. 3).

а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.

Задний доступ.

Положение больного — на спине, рука на груди. Проводят заднесрединный разрез по линии, соединяющей задний угол акромиона с верхушкой локтевого отростка. Разрез начинают от заднего края дельтовидной мышцы и доводят до локтевого отростка (на 5—6 см выше). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции раздвигают латеральную и длинную головки трехглавой мышцы и проникают между ними. В глубине лежит лучевой нерв, который берут на резиновые держалки. После этого можно свободно без риска субпериостально выделять костные отломки (рис. 4, 5).

а — линия разреза: б — разъединение волокон трехглавой мышцы, по задненаружной поверхности плечевой кости виден лучевой нерв.

5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

6188 0

Передненаружный доступ.

1. Передненаружный доступ к диафизу плечевой кости (по проекции лучевого нерва).

а — линия разреза; б — обнажение плечевой кости после выделения лучевого нерва.

Нижненаружный доступ.

2. Нижненаружный доступ к плечевой кости.

Внутренний доступ.

3. Внутренний доступ к плечевой кости.

а - линия разреза; б — взаимоотношения сосудистого пучка и срединного нерва.

Задний доступ.

4. Задний доступ к средней трети диафиза плечевой кости.

5. Выделение лучевого нерва на всем протяжении раны после рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции.

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Разделы