Узловатый панникулит. Панникулит-фиброзное воспаление подкожных тканей, симптомы и лечение

Узловатая эритема, Панникулит Вебера-Крисчена

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Рецидивирующий панникулит вебера-крисчена (M35.6), Эритема узловатая (L52)

Ревматология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» ноября 2017 года
Протокол №33

Панникулиты (жировая гранулема) - это группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки, и нередко протекающих с вовлечением в процесс опорно - двигательного аппарата и внутренних органов.

Узловатая эритема - септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).

Идиопатический панникулит Вебера-Крисчена (ИПВК) - редкое и малоизученное заболевание, которое характеризуется рецидивирующими некротическими изменениями подкожной жировой клетчатки (ПЖК), а также поражением внутренних органов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе :

Классификация

Классификация :
Пн в зависимости от этиологии и патоморфологической картины.
В соответствии с преимущественным преобладанием воспалительных изменений в соединительнотканных перегородках (септах) или жировых дольках выделяют септальный (СПн) и лобулярный Пн (ЛПн). Оба типа Пн могут протекать с признаками васкулита и без такового, что находит отражение в клинической картине заболевания.
· Септальный;
· Лобулярный;
· Недифференцированный.

Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла. Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Фомы и варианты течения узловатой эритемы :

Классификация панникулита Вебера-Крисчена:
· Бляшечная форма;
· Узловая форма;
· Инфильтративная форма;
· Мезентериальная форма.

Бляшечная форма. Бляшечныйпанникулит проявляется образованием множественных узлов, которые достаточно быстро срастаются с образованием больших конгломератов. В тяжелых случаях, конгломерат распространяется на всю площадь подкожной клетчатки пораженной области - плеча, бедра, голени. В этом случае, уплотнение вызывает сдавливание сосудистых и нервных пучков, что вызывает отечность. Со временем из-за нарушения оттока лимфы может развиться лимфостаз.

Узловая форма. При узловом панникулите образуются узлы диаметром от 3 до 50 мм. Кожа над узлами приобретает красный или бордовый оттенок. Узлы к срастанию в этом варианте развития болезни не склоны.

Инфильтративная форма . В этом варианте развития панникулита наблюдается расплавление образовавшихся конгломератов с образованием флюктуации. Внешне место поражения выглядит, как флегмона или абсцесс. Отличием является то, что при вскрытии узлов не наблюдается выделение гноя. Отделяемое из узла представляет собой желтоватую жидкость маслянистой консистенции. После вскрытия узла на его месте образуется изъязвление, которое долго не заживает.

Мезентериальныйпанникулит является относительно редкой патологией, которая характеризуется хроническим неспецифическим воспалением жировой ткани брыжейки кишечника, сальника, а также жировой клетчатки пред- и забрюшинной областей. Заболевание расценивается как системный вариант идиопатического панникулита Вебера-Крисчена.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии УЭ [ 1,4-8,11,20, 21,27- 29]

Жалобы:
· плотные болезненные высыпания красно-розового цвета, преимущественно на нижних конечностях;
· боли и припухлость в суставах.

Анамнез:
· острое, подострое начало;
· наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника;
· прием медикаментов (антибиотики, контрацептивы);
· наследственная предрасположенность;
· патология поджелудочной железы и печени;
· зарубежные поездки и пр.;
· вакцинация;
· беременность.

Физикальное обследование:
· При осмотре и пальпации особенности физикального осмотра определяются стадиями созревания, развернутой стадией, стадией разрешения узлов.
NB !Стадия созревания(Iст.) характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.
Развернутая (зрелая) стадия (IIст.) представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни.
Стадия разрешения (IIIст.) - безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета (симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней.
· Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Диагностические критерии панникулита Вебера-Крисчена
Жалобы:
· лихорадка 38-39°С;
· плотные болезненные высыпания преимущественно на туловище, ягодицах, бедрах, на конечностях;
· боли и припухлость в суставах;
· усталость, недомогание;
· головная боль;
· боль в животе;
· тошнота;
· диарея.

Анамнез:
· отсутствие фонового заболевания;
· острое начало.

Физикальное обследование:
· пальпируемые болезненные подкожные узлы на туловище, ягодицах, бедрах и конечностях;
· возможное вскрытие узла с выделением желтой маслянистой массы (при инфильтративной форме);
· поствоспалительная атрофия ПЖК (с-м «блюдца»);
· тенденция к рецидивам;
· резкая боль в эпигастральной области при пальпации.

Лабораторные исследования:
· ОАК - нормохромная анемия, тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ;
· биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, амилаза, липаза,трипсин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа, липидный спектр, СРБ, глюкоза) - увеличение показателей СРБ, альфа-2- иммуноглоублинов, амилазы, липазы, трипсина;
· ОАМ - протеинурия, гематурия;
· Серологическое исследование (антистреплолизин-О, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.) - повышение АСЛ «О», антител к иерсиниям, антител к ВПГ.

Инструментальные исследования:
· Обзорная рентгенография легких - для выявления инфильтратов, полостей, гранулематозных изменений, увеличения лимфатических узлов средостения;
· УЗИ органов брюшной полости - для выявления органического поражения органов желудочно-кишечного тракта, гепатоспленомегалии при мезентериальной форме;
· ЭКГ - для выявления электрофизиологического поражения сердца;
· ЭХОКГ - для выявления поражения клапанного и мышечного поражения сердца при подозрении на ОРЛ;
· Рентгенография пораженных суставов - для выявления эрозивно-деструктивных поражений суставов;
· Компьютерная или магнитно-резонансная томография брюшной полости для выявления признаков мезентериальногопанникулита и лимфоаденапатиимезентериальных лимфоузлов;
· Биопсия узла: при ПВК - лобулярныйпанникулит без признаков васкулита. Гранулематозное воспаление подкожной клетчатки. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, большое количество гигантских многоядерных клеток типа инородного тела. При УЭ - септальныйпанникулит без васкулита.

Показания для консультации специалистов:
· консультация фтизиатра - при кашле, кровохарканье, похудании, лихорадке;
· консультация инфекциониста - при диарее для исключения иерсиниоза, суставном синдроме для исключения бруцеллеза;
· консультация онколога - при подозрении на лимфому;
· консультация пульмонолога - при подозрении на саркоидоз;
· консультация хирурга - при подозрении на мезентериальныйпанникулит.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [ 1,4-8, 11, 20, 21]:

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Пациенты с УЭ лечатся преимущественно амбулаторно. В случае отсутствия эффекта на амбулаторном этапе в течение 10 дней в случае острого течения УЭ необходимо направить на стационарное лечение. При этом заболевании эффективна комплексная терапия. Тактика применения лекарственных средств всегда определяется формой болезни и характером ее течения. Комплексное лечение включает в себя как немедикаментозное, так и лечение лекарственными препаратами.
Основным методом терапии УЭ является устранение провоцирующего фактора . Прием лекарственных препаратов, способных индуцировать УЭ, должен быть прекращен с учетом оценки соотношения риск-польза и на основании консультации врача, назначившего эти препараты. В отношении инфекций и новообразований, которые могут лежать в основе развития УЭ, должно быть проведено соответствующее лечение.
Лекарственная терапия обычно симптоматическая, так как в большинстве случаев патологический процесс спонтанно разрешается. Пациенты должны быть предупреждены о возможной активации процесса в течение 2-3 месяцев. Рецидивы УЭ развиваются в 33-41% случаев, вероятность их развития увеличивается, если триггерный фактор заболевания неизвестен .
Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.
Основными препратами в лечении УЭ являются антибактериальные препараты при наличии стрептококковой инфекции, противовирусные при наличии вирусной нагрузки; противовоспалительные препараты- нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды; ангиопротекторы, антиоксидантные средства.

Немедикаментозное лечение :
· Режим: больным УЭ назначают полупостельный режим.
· Диета: стол № 15, с достаточным содержанием белка и витаминов, с устранением экстрактивных веществ.
· Изменения образа жизни: отказ от вредных привычек, избегание переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения.

Медикаментозное лечение:
Схемы терапии зависят от этапа диагностики основного заболевания и эффективности лечения.

Этапы терапии УЭ .
На I этапе, до обследования пациента (первичный прием больного) необходим прием нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) (для уменьшения воспалительных изменений в области узлов) :
· диклофенак натрия 150мг в сутки в 2-3 приема перорально в течение 1,5- 2-х месяцев (УД -D) ;
или
· мелоксикам 15 мг в сутки внутримышечно в течение 3 дней, затем 15 мг в сутки перорально в течение 2 месяцев (УД -D) .
Локальная терапия на область узла (с анальгетической, рассасывающей, противовоспалительной целью) :
· аппликации с 33% растворомдиметилсульфоксидом2 раза в день в течение 10-15 дней
или
· клобетазоладипропионат 0,05% мазь 2 раза в день на очаги поражения в течение 1 месяца.

II этап - верифицировано основное заболевание (повторный прием больного)
Продолжается лечение I этапа +в зависимости от причины УЭ:
При ВУЭ, ассоциированной с β-стрептококковой инфекцией группы А глотки (тонзиллит,фарингит) с ангиной или тонзиллитом назначаются антибактериальные препараты: бензатинабензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 6 месяцев (УД - D) или 1000 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (УД - D) .
ВУЭ ассоциированная с микоплазменной или хламидийной инфекцией:
· Доксициклин 0,1г 2 раза в суткив течение 7 дней
или
· Кларитромицин 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней.
ВУЭ при mixt -инфекции : назначаются антибактериальные препараты(см.выше) и/или виростатики
· ацикловир 200мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (УД - D) .
Или
· валацикловир 500мг 2 раза в деньв течение 7-10 дней (УД - D) .
При ВУЭ, обусловленной аллергическим воздействием:
· отмена провоцирующего препарата или химического средства и т.д.
· Антигистаминные препараты системного действия:
-Фексофенадин 180 мг в сутки перорально в течение 2 недель (УД - D)
или
-цетиризин 1 мг в сутки внутрь в течение 2 недель.
ВУЭ при ревматических заболеваниях, болезни Крона и т.д.:
Проводится терапия основного заболевания.

III этап - проводится при отсутствии эффекта от терапии I и II этапов, торпидном течении УЭ.
При отсутствии инфекций как причины УЭ, необходимо повторить комплекс обследования с целью уточнения основного заболевания, с последующей консультацией ревматолога, пульмонолога, гастроэнтеролога и т.д.
Глюкокортикоиды системного действия (с противовоспалительной целью):
· преднизолон 5-15мг в сутки перорально в течение 1,5- 2 месяцев, затем снижать по ¼ таблетки один раз в 7 дней до 10мг в сутки, потом по ¼ таблетки один раз в 14 дней до 5 мг в сутки и по ¼ таблетки один раз в 21день до отмены

Лечение ПВК окончательно не разработано и проводится в основном эмпирически. Медикаментозная терапия ПВК зависит от формы заболевания
Узловатая форма:
· НПВП (диклофенак натрия, лорноксикам, нимесулид и т. д.) в течение 2-3 недель;
· глюкокортикоиды -преднизолон 10-15 мг/сут в течение 3-4 недель, затем переход на поддерживающую дозу с постепенным снижением дозы на 2,5 мг до поддерживающей 2,5-5 мг.
При единичных узлах хороший терапевтический эффект отмечаетсяот введения глюкокортикоидовметодом обкалывания очагов поражения безразвития атрофии ПЖК. Приэтом курсовые дозы ГК значительно ниже, чем при пероральномприеме .
· аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин 400-600 мг/сут);
· аппликационная терапия (кремы с клобетазолом, гидрокортизоном, гепарином).

Бляшечная форма:
Глюкокортикоиды в средних терапевтических дозах -преднизолон 20-30 мг/сут. и назначение цитостатических препаратов: циклофосфан, метотрексат, азатиоприн.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : госпитализации подлежат пациенты, у которых отсутствует эффект от амбулаторного лечения, а также в случае подострого и хронического течения, при котором рассматриваются вопросы парентерального введения глюкокортикостероидов.
Больные с ПВК подлежат госпитализации с инфильтративной формой, в случае течения панникулита с системными проявлениями (лихорадка, признаки поражения ПЖК забрюшинного пространства).

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение:
· Режим 2;
· Стол №15, диета с достаточным содержанием белка и витаминов;
· при нарушениях питания: гипоаллергенная диета, определение дефицита массы тела.

Подбор диеты:
· при аспирациях: уточнить наличие пневмонии, нарушений глотания.
Подобрать позу для кормления, снижениесаливации(см. в разделе медикаментозное лечение введение ботулинотоксин А в слюнные железы);
· при гастроэзофагеальном рефлюксе: контроль болевого синдрома, позы при кормлении, увеличение тонуса мышц. Подбор гипоаллергенной диеты с пищевыми волокнами, при наличии эзофагита или гастрита (прием омепразола) возможно через желудочный зонд или гастростому;
· при не эффективности лечения гастроэзофагеального рефлюкса - лапароскопическаяфундопластика.

Медикаментозное лечение

Инфильтративнаяформа: Глюкокортикоиды в суточной дозе 1-2 мг/кг в сутки до стабилизации состояния наряду с применением цитостатических препаратов: азатиоприна 1,5 мг/кг, микофенолата мофетил (в сочетании с ГК)- 2 г/сут циклоспорин А ≤5 мг/кг/сут вплоть до полной отмены глюкокортикоидов.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность амбулаторной терапии;
· рецидивы новых высыпаний;
· выраженные системные проявления (лихорадка);
· мезентериальный лобулярный панникулит.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Blake T.., Manahan M., Rodins K. Erythema nodosum – a review of an uncommon panniculitis. Dermatol. Onine J. 2014; 20 (4): 22376. 2) Белов Б.С., Егорова О.Н., Раденска-Лоповок С.Г. и др. Узловатая эритема: васкулит или панникулит?Соврем. ревмат., 2009;(3):45–49. 3) RequenaL.,YusE.S.Erythemanodosum.Semin.Cutan.Med.Surg,2007;26: 114–125. 4) Gilchrist H., Patterson J.W. Erythema nodosum and erythema induratum(nodular vasculitis): diagnosis and management. DermatolTher 2010; 23: 320–327. 5) Cribier B., Caille A., Heid E., Grosshans E. Erythemanodosum and associated diseases. A study of 129 cases. IntJDermatol 1998;37:667–672. 6) Schwartz R.A., Nervi S.J. Erythema nodosum: a sign of systemic disease. Am Fam Physician 2007;75:695–700. 7) Белов Б.С.,ЕгороваО.Н.,КарповаЮ.А.,Балабанова Р.М. Узловатая эритема: современные аспекты. Научно-практич.ревмат. 2010; 4: 66–72. 8) Вермель А.Е. Узловатая эритема в клинике внутренних болезней. Клин.мед.,2004,4,4-9. 9) Белов Б.С., Егорова О.Н., Карпова Ю.А. и др. Узловатая эритема (клиническая лекция). ConsiliumMedicum: Дерматология.2010;1: 3–6. 10) Mert A., Ozaras R., Tabak F. et al. Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis 2004: 36: 424–427. 11) Mert A., Kumbasar H., Ozaras R. et al. Erythema nodosum: an evaluation of 100 cases. ClinExpRhematol ,2007: 25: 563–570. 12) Балабанова Р.М., Карпова Ю.А. Мелоксикам: перспективы применения при узловатой эритеме. Современная ревматология 2010;(1): 41–44. 13) Белов Б.С., Егорова О.Н., Балабанова Р.М. Идиопатическая узловатая эритема и беременность: описание случая. Современная ревматология 2009; (2): 56–59. 14) Кошелева, Н. М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. Науч.-практ. ревматология, 2006,2:52-59. 15) Белов Б.С.,Егорова О.Н., С.Г. Раденска-Лоповок. Панникулиты в практике ревматолога (лекция). Научно-практическая ревматология 2013; 51(4): 407-415. 16) Федеральные клинические рекомендации по ведению больных узловатой эритемой. Москва, 2016 .19 стр. 17) Szyszymar B., Gwiezdzinski Z. Treatment of recurrent pwith methotrexate. PrzeglDermatol 974;61:623–7. 18) Машкунова О.В. «Сравнительная оценка комплексной патогенетической терапии узловатой эритемы в ревматологической практике». Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии», выпуск № 30, Волгоград, 2013. – С. 63-65. 19) Егорова О.Н., Белов Б.С., Карпова Ю.А. «Спонтанный панникулит: современные подходы к лечению». Научно-практическая ревматология 2012; 54 (5): 110-114 20) Mavrikakis J., Georgiadis T., Fragiadaki K., Sfikakis P. Orbitallobularpanniculitis in Weber-Christian disease: sustained responseto anti-TNF treatment and review of the literature. SurvOphthalmol 2010;55(6):584–89. 21) Al-Niaimi F., Clark C., Thorrat A., Burden A.D. Idiopathic lobularpanniculitis: remission induced and maintained with infliximab.Br J Dermatol 2009;161:691–2.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Машкунова Ольга Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 4, ревматолог РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2) Калиева Гульнара Айтказиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
3) Саипов Мамуржан Камилович - ревматолог, заведующий отделением ревматологии КГП на ПХВ «Областная клиническая больница» г. Шымкент.
4) Юхневич Екатерина Александровна - и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Габдулина Гульжан Хамзинична - кандидат медицинских наук, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Болезнь Вебера-Крисчена – это заболевание хронического течения, характеризующееся рецидивирующими воспалительными процессами в подкожной жировой клетчатке. После стихания воспалительного процесса в пораженной области наблюдается атрофия тканей, которая внешне проявляется западанием кожи. Болезнь Вебера-Крисчена сопровождается лихорадочным состоянием и поражением внутренних органов.

Впервые данное заболевание было описано в 1925 году, но поскольку болезнь Вебера-Крисчена встречается достаточно редко, она еще мало изучена к настоящему времени.

По характеру течения заболевания болезнь Вебера-Крисчена относится к узловатым дерматозам, поскольку первичным новообразованием у заболевшего является узел. Узлы образуются в подкожной жировой клетчатке в различных частях тела, располагаться они могут на разной глубине.

Новообразования при болезни Вебера-Крисчена носят, как правило, множественный характер. Поражение может затронуть не только подкожную жировую клетчатку, но и жировую ткань внутренних органов.

Чаще других, болезнь Вебера-Крисчена отмечается у женщин в возрастной группе 30-60 лет.

Причины развития заболевания

К настоящему времени точные причины развития болезни Вебера-Крисчена не установлены. Наиболее вероятным представляется предположение об инфекционно-аллергической природе данного заболевания. Провоцирующими факторами для развития болезни Вебера-Крисчена могут стать:

1. Травмы;
2. Нарушения работы эндокринной системы, в том числе и нарушение жирового обмена;
3. Патологические процессы в печении или поджелудочной железе.

Как проявляется болезнь?

Основные симптомы болезни Вебера-Крисчена – это узловые новообразования, возникающие в подкожно-жировой клетчатке. В большинстве случаев, узлы появляются на руках и ногах, реже – на груди, животе и лице.

По мере разрешения узлов на пораженных местах остаются островки атрофии жировой ткани. Внешне это выглядит, как участки западения кожи, чаще, округлой формы.

При болезни Вебера-Крисчена принято выделять узловую, бляшечную и инфильтративную форму.

При узловой форме болезни Вебера-Крисчена отмечается в появлении в подкожной жировой клетчатке типичных узлов диаметром от 3 до 50 мм. Кожа в районе новообразования может сохранять свой естественный цвет, но чаще становится розовой.

При бляшечной форме болезни Вебера-Крисчена отмечается множественность узлов, которые срастаются между собой, образуя бугристые, неоднородные новообразования. В тяжелых случаях новообразования сильно разрастаются, захватывая всю клетчатку пораженной конечности (например, бедра или голени). При столь обширном разрастании узлов отмечается сдавливание сосудов и нервных пучков, что приводит к появлению болезненности и отеков. Цвет кожи над новообразованиями может иметь окраску от розовой до багрово-синюшной.

Болезнь Вебера-Крисчена в инфильтративной форме характеризуется расплавлением конгломератов или отдельных узлов. При этой форме кожа в районе новообразования приобретает красный или багровый оттенок, появляется флюктуация (наличие жидкости в замкнутой полости). Одним словом, клиническая картина напоминает течение абсцесса. После вскрытия узла из него вытекает маслянистое отделяемое желтоватого цвета. После чего на месте новообразования образуется болезненная, плохо заживающая язва.

Реже встречается смешанная форма болезни Вебера-Крисчена, для которой характерен переход от узловой формы в бляшечную, а затем и в инфильтративную.

При системной болезни Вебера-Крисчена в патологический процесс может быть вовлечена жировая ткань забрюшинной области. В этом случае, у больных выявляются панкреатит, гепатоспленомегалия, нефропатия, при этом кожные проявления отмечаются не всегда. В некоторых случаях развитию болезни Вебера-Крисчена предшествует лихорадка, миалгии, артриты, слабость, тошнота.

Классификация по характеру течения заболевания

По характеру течения принято выделять хроническую, подострую и острую форму болезни Вебера-Крисчена

У большинства заболевших отмечается хроническое течение болезни. Периоды ремиссий при болезни Вебера-Крисчена бывают разной продолжительности, от нескольких недель до нескольких лет. Независимо от того, насколько остро проявилась болезнь Вебера-Крисчена в начале, ее дальнейшее течение, как правило, не отличается особой тяжестью. У больных не нарушается общее самочувствие, не отмечается нарушения работы внутренних органов.

При подостром течении болезни Вебера-Крисчена периоды ремиссии и рецидивов быстро приходят на смену друг другу. При этой форме заболевания симптоматика проявляется ярче, чем при хроническом течении. Часто в воспалительный процесс вовлекаются ткани печени, что может спровоцировать различные осложнения.

Наиболее опасна для жизни острая форма болезни Вебера-Крисчена, к счастью, встречается она достаточно редко. При остром течении симптомы не просто ярко выражены, они имеют тенденцию к нарастанию. У больных поднимается высокая температура, которую не удается сбить даже при применении сильнодействующих антибиотиков. Прогрессирует слабость, нередко у больного нет сил, даже просто подняться с постели.

При острой форме болезни Вебера-Крисчена отмечаются тяжелые поражения печени. Появляются резкие боли в мышцах, суставах и костях. Ремиссии непродолжительны и наступают редко. При этом каждое новое обострение болезни Вебера-Крисчена оказывается тяжелее предыдущего. Летальный исход при этой форме заболевания наступает в течение 3-12 месяцев.

Постановка диагноза

Диагностика болезни Вебера-Крисчена затруднена тем, что необходимо дифференцировать данное заболевание от других разновидностей панникулитов. Схожая симптоматика болезней и их общая локализация создают затруднения при постановке диагноза. К примеру, болезнь Вебера-Крисчена в инфильтративной форме часто принимают за флегмону либо абсцесс, то есть за гнойное воспаление подкожной клетчатки.

Для постановки точного диагноза необходимы консультации:

• Дерматолога;
• Ревматолога;
• Гастроэнтеролога;
• Нефролога.

Крайне важно собрать подобный анамнез, при болезни Вебера-Крисчена характерна следующая триада симптомов:

• Наличие узлоподобных образований в подкожной клетчатке;
• Лихорадка;
• Тенденция к возникновению рецидивов.

Пациенту с подозрением на болезнь Вебера-Крисчена, как правило, назначают:

1. Проведение биохимических исследований мочи и крови;
2. Проведение печеночных проб;
3. Исследование почек – пробу Реберга.
4. Для исключения висцерального панникулита проводится УЗИ внутренних органов.

Для постановки диагноза обязательно назначается гистологическое исследование тканей узла. При болезни Вебера-Крисчена отмечается некроз жировых клеток и их замещение клетками соединительной ткани.

Необходимо дифференцировать болезнь Вебера-Крисчена со следующими заболеваниями:

• Вторичными панникулитами;
• Узловыми эритемами;
• Липомами;
• Инсулиновой липодистрофией, которая бывает у больных сахарным диабетом.

Методики лечения

Хирургическое лечение при болезни Вебера-Крисчена применяется редко, так как эффективность оперативных вмешательств крайне низка. Новообразования активно образуются в других местах, а послеоперационные рубцы заживают долго.

Лечение болезни Вебера-Крисчена должно быть комплексным и индивидуальным, его подбирают в зависимости от состояния пациента.

Как правило, при болезни Вебера-Крисчена назначают прием:

• Антибиотиков;
• Ненаркотических анальгетиков для снятия болевого синдрома;
• Витаминов в больших дозах;
• Иммунодепрессантов.

Местно применяют повязки с ихтиоловой мазью либо с 5% линиментом дибунола. Иногда назначаются инъекции кортикостероидных гормонов непосредственно в очаги поражения.

При тяжелом течении болезни Вебера-Крисчена показано переливание крови.

Лечение с применением народных средств

В дополнение к терапии подобранной врачом можно применять лечение народными методами.

Для смазывания мест поражения на коже можно приготовить мазь из пчелиного воска с алоэ. Для этого берут 100 граммов натурального сливочного масла и кусок пчелиного воска размером с грецкий орех. Смесь нагревают на водяной бане до растворения воска, затем снимают с огня и, немного остудив, добавляют 30 мл сока, отжатого из листьев алоэ. Мазь применять для наложения повязок на узлы при болезни Вебера-Крисчена.

Прогноз и профилактика

Поскольку точные причины развития болезни Вебера-Крисчена к настоящему моменту не выявлены, не существует и проверенной методики профилактики заболевания. Но в связи с тем, что большой процент больных панникулитом страдают ожирением, рекомендуется стремиться поддерживать здоровую массу тела.

При хронической форме болезни Вебера-Крисчена прогноз, как правило, благоприятный. При вовлечении в патологический процесс внутренних органов создается серьезный риск осложнений, связанных с поражением внутренних органов. Чаще всего, страдают печень, поджелудочная железа, почки. В этом случае, течение болезни Вебера-Крисчена может окончиться летально. Причиной смерти становится цирроз печени, воспаление почек и другие заболевания, вызванные нарушениями биохимических процессов в организме. Сама же болезнь Вебера-Крисчена становится причиной смерти больных крайне редко.

Синонимы синдрома Пфейфера-Вебера-Крисчена . S. Weber-Christian. Рецидивирующий лихорадочный негнойный панникулит. Панникулит. Липофагическая гранулема (Masson). Генерализованный липогранулематоз. Спонтанный панникулит. Рецидивирующий невоспалительный узловатый панникулит.

Определение синдрома Пфейфера-Вебера-Крисчена . Рецидивирующий лихорадочный негнойный узловатый спонтанный панникулит.

Авторы . Pfeifer Victor - немецкий врач, 1846-1921. Weber Frederick Parkes - британский врач, Лондон, род. в 1863 г. Christian Henry Asbury - американский врач, Бостон, род. в 1876 г. Впервые синдром описал Pfeifer в 1892 г. как «очаговую атрофию подкожной жировой ткани». Weber в 1925 г. вновь «открыл» заболевание, назвав его «рецидивирующим негнойным узловатым панникулитом». При описании последующих наблюдений Christian (1928) отметил лихорадочное течение процесса.

Симптоматология синдрома Пфейфера-Вебера-Крисчена :
1. Развитие болезненных ограниченных узлов в подкожной жировой ткани туловища и конечностей; узлы иногда располагаются симметрично, но чаще беспорядочно.
2. Рецидивирующее лихорадочное течение заболевания.
3. Ремиссии часто продолжаются годы.
4. Заживление узлов с оставлением после них кожных впадин (местная атрофия подкожной жировой ткани).
5. (не обязательный, хотя и характерный признак).
6. Чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез синдрома Пфейфера-Вебера-Крисчена . Хотя заболевание начинается как лихорадочная инфекционная болезнь и по своей клинической картине напоминает инфекционный процесс, выявить возбудителя до сих пор не удавалось. Бесспорно, речь идет о своеобразном конституциональном или приобретенном предрасположении жировой ткани к воспалительной и гранулематозной реакции.

Патологическая анатомия . Гистологически различают 3 стадии процесса:
1. Ретикулярно-лейкоцитарная инфильтрация.
2. Массивная липофагия.
3. Замещение липофагической ткани фиброзной тканью.

Дифференциальный диагноз . Панникулит как местная реакция. Артифициальный панникулит (инсулиновая липодистрофия). S. Rothmann- Makai (см.). Подкожные саркоиды Darier-Roussy. S. Wagner-Unverricht (см.). S. Oppenheim-Urbach (см.). S. Petges-Clejat (см.). Склеродермия. Узловатая эритема. Фиброзит подкожьой жировой ткани. Узловатый васкулит O"Leary-Barker. Уплотненная эритема Bazin. Целлюлит. Подкожный узловатый периартериит. Узловатый ревматизм. Узловатый липоматоз. Болезненное ожирение (S. Dercum, см.). Подкожный гипертонический липогранулематоз (Gottron). Подкожные узлы при сифилисе, споротрихозе, проказе. Редкие формы йодо- и бромодерматозов.

- Вернуться в содержание раздела " " на нашем сайте

С.Ф. АХМЕРОВ 1 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1 , С.А. ЛАПШИНА 1 , Р.З. АБДРАКИПОВ 2 , М.А. АФАНАСЬЕВА 2 , Е.В. СУХОРУКОВА 2 , Р.А. ДЗАМУКОВ 2 , Г.А. ХАБИБУЛЛИНА 1 , Э.Р. ХОСНЕТДИНОВА 1

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138

Ахмеров Саяр Фазылович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-909-308-33-37, e-mail: 1

Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: 1

Лапшина Светлана Анатольевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-290-15-65, e-mail: 1

Абдракипов Рифкат Зявдатович - заведующий ревматологическим отделением, тел. +7-965-607-97-70, e-mail: 2

Афанасьева Марианна Анатольевна - врач ревматологического отделения, тел. +7-917-273-12-94, e-mail: 2

Сухорукова Елена Васильевна - врач ревматологического отделения, тел. +7-917-270-85-24, e-mail: 2

Дзамуков Родион Арсланович - кандидат медицинских наук, руководитель патологоанатомического отделения с цитологической лабораторией, тел. +7-917-278-87-34, e-mail: 2

Хабибуллина Гузель Амировна - ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-405-71-27, e-mail: 1

Хоснетдинова Эльвира Робертовна - ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-469-96-47, e-mail: 1

Представлены данные литературы и собственное клиническое наблюдение пациентки с болезнью Вебера - Крисчена, в котором продемонстрированы сложности диагностического поиска при данной нозологии. Своевременно выставленный диагноз и начатое лечение определяют благоприятный прогноз при панникулите Вебера - Крисчена.

Ключевые слова: болезнь Вебера - Крисчена, панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера - Вебера - Крисчена, идиопатическое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани, липогранулема.

S . F . AKHMEROV ¹, D . I . ABDULGANIYEVA ¹, S . A . LAPSHINA ¹, R . Z . ABDRAKIPOV ², M . A . AFANASYEVA ², E . V . SUKHORUKOVA ², R . A . DZAMUKOV ², G . A . KHABIBULLINA ¹, E . R . KHOSNETDINOVA ¹

Diagnosis of Weber - Christian panniculitis

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Akhmerov S.F. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-909-308-33-37, e-mail: 1

Abdulganieva D.I. - D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: 1

Lapshina S.A. - Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-290-15-65, e-mail: 1

Abdrakipov R.Z. - Head of Rheumatology Department, tel. +7-965-607-97-70, e-mail: 2

Afanasyeva M.A. - doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-273-12-94, e-mail: 2

Sukhorukova E.V. - doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-270-85-24, e-mail: 2

Dzamukov R.A. - Cand. Med. Sc., Head of the Pathology-Anatomy Department with cytological laboratory, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: 2

Khabibullina G.A. - resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-405-71-27, e-mail: 1

Khosnetdinova E.R. - resident doctor of Hospital Therapy Department, tel. +7-927-469-96-47, e-mail: 1

The article presents the literature data and clinical observation of a patient with Weber - Christian disease. The authors demonstrate the complexity of the diagnostic search in this nosology. The correct and timely diagnosis and treatment determine a good prognosis in patients with Weber - Christian panniculitis.

Key words: Weber - Christian disease, panniculitis, nodular of Pfeifer - Weber - Christian panniculitis, idiopathic immunoallergical adipose tissue inflammation, lipogranuloma.

Болезнь Вебера - Крисчена относится к группе панникулитов, которые представляют собой воспаление подкожно-жировой клетчатки с вовлечением нейтрофилов, лейкоцитов и гистиоцитов, приводящее к фиброзу и иногда к гранулематозным изменениям . Согласно гистологической картине выделяют следующие виды панникулита: 1) септальный (узловатая эритема, подострый узелковый мигрирующий панникулит); 2) лобулярный (болезнь Вебера - Крисчена и синдром панникулита); 3) смешанный септальный и лобулярный; 4) панникулит при васкулите сосудов мелкого и среднего диаметра. Болезнь относятся к лобулярным панникулитам.

Болезнь Вебера - Крисчена (спонтанный панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера - Вебера - Крисчена, рецидивирующий лихорадочный ненагнивающийся панникулит) – острое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани неизвестной этиологии, характеризующееся лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, образованием некрозов, липогранулем и крупных клеток с пенистой цитоплазмой, чаще встречается у молодых женщин средней возрастной группы с избыточной массой тела .

В доступной литературе найдено описание примерно 240 случаев данного заболевания. В 1882 г. К. Пфейфер описал клиническую и гистологическую картину системного спонтанного панникулита, а в 1925 и 1928 годах Вебер и Крисчен дополнили его .

В качестве предрасполагающих факторов к развитию болезни Вебера - Крисчена описаны бронхиальная астма, сахарный диабет, различные инфекции, физические перегрузки .

Клинически данная патология проявляется формированием узлов в подкожно-жировой клетчатке, которые появляются внезапно, единично в отдельных участках или множественно, иногда образуя крупные скопления (бляшки) или тяжи, по форме напоминающие четки. Консистенция узлов вначале мягкая, затем уплотняется, могут образовываться спайки с кожей, кожа над ними первоначально не изменена с последующим изменением цвета от ярко-розового до коричнево-багрового. Заканчивается этот процесс атрофией пораженного участка, иногда с вдавлением в центре. Локализация узлов на теле различна, чаще они располагаются на ягодицах, руках и ногах. Длительность кожного процесса варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев, при инволюции старых узлов могут появляться новые, что служит причиной увеличения продолжительности самого заболевания, имеющего рецидивирующее течение . Появление болезненных узлов может сопровождаться интоксикационным синдромом, лихорадкой, артралгиями, головными болями, поражением внутренних органов, нервной системы, также описаны случаи перикардита .

При болезни Вебера - Крисчена в крови отмечается эозинофилия, лейкопения, нормохромная анемия, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на связь с перекрестной иммунной реакцией . Также отмечается увеличение уровня β-липопротеинов, гистидазы и уменьшение содержания холинэстеразы за счет гипоальбуминемии с гипергаммаглобулинемией.

Достаточно сложным может быть вопрос дифференциальной диагностики. При изолированном кожном процессе необходимо исключать вторичный характер панникулита, который встречается при липогранулематозе, липодерматосклерозе, недостаточности α 1 -антитрипсина, хронической почечной недостаточности, аденокарциноме поджелудочной железы . Сам панникулит Вебера - Крисчена следует дифференцировать с узловатой эритемой, глубокой волчанкой Капоши - Ирганга, эритемой Базена, нодозной эритемой, подагрическими узлами, подкожным саркоидом Дарье - Русси, кальцинозом кожи, нейрофиброматозом, подкожными липогранулематозом Готтрона и липомами (табл. 1) .

Таблица 1.

Дифференциальная диагностика панникулита Вебера - Крисчена

Для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи . При болезни Вебера - Крисчена в результате местной дегенерации и некроза в подкожно-жировой клетчатке образуются воспалительные узлы. Пораженные участки характеризуются нейтрофильной инфильтрацией, затем появляются клетки-гистиоциты, которые проникают в жировые клетки, поглощая их. В дальнейшем появляются фибробласты, узел замещается соединительной тканью .

Однозначных подходов к лечению болезни Вебера - Крисчена нет, в литературе описана эффективность комплексной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами. Также возможно использование антибиотиков при присоединении инфекции и хирургическое лечение осложнений .

Прогноз зависит от характера течения заболевания и своевременно установленного диагноза. Если лечение начинают при первых проявлениях заболевания, прогноз в целом благоприятный.

Клиническое наблюдение

У пациентки Н., 32 лет, в октябре 2012 г. впервые появились подкожные уплотнения в области правого плеча, кожа над ними была без изменений. Появился озноб в ночное время суток, температуру не измеряла. Постепенно стали появляться новые узлы в области грудной клетки, спины, живота, уплотнения были безболезненные, сохранялся субфебрилитет. В феврале 2013 г. хирургом по месту жительства выставлен диагноз «липоматоз». В мае 2013 г. после переохлаждения образования увеличились в размерах, стали резко болезненными с гиперемией кожи над ними, отмечалось повышение температуры тела до 38,5 градуса. Обратилась к терапевту, был выставлен диагноз: Узловатая эритема, выявлено повышение СОЭ до 31-61 мм/час, проведена рентгенография органов грудной клетки для исключения туберкулеза, саркоидоза. Пациентке был назначен преднизолон 10 мг/сутки, на фоне приема которого уменьшилась болезненность, появилась синюшность кожи над узлами, но сохранялся субфебрилитет. В конце августа 2013 г. перенесла вирусную инфекцию, на этом фоне в течение суток появились подкожные уплотнения на ногах, повысилась температура тела до 38,5°С, узлы стали резко болезненными. Для исключения онкологического процесса направлена к онкологу, по рекомендации которого проведена биопсия участка уплотнений и выявлены признаки хронического воспаления, данных за неопластические изменения не было. Учитывая клиническую симптоматику, была увеличена доза преднизолона до 20 мг, при этом сохранялись лихорадка и болезненность узлов. При самостоятельной попытке отмены преднизолона на 2 дня отметила резкое повышение температуры тела до 40 градусов, после чего возобновила прием с увеличением дозы до 25 мг в сутки.

В сентябре 2013 г. после консультации ревматолога с подозрением на панникулит госпитализирована в ревматологическое отделение РКБ, где проведена ревизия биопсийного материала, взятого ранее, и выявлены признаки панникулита Вебера - Крисчена (рис. 1-3).

Рисунок 1.

Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация подкожной жировой клетчатки (собственное наблюдение)

Рисунок 2.

Активная резорбция погибших жировых клеток тканевыми гистиоцитами (собственное наблюдение)

Рисунок 3.

Поствоспалительный склероз с замещением жировой ткани волокнистой соединительной (собственное наблюдение)

На основании клинической картины, симптомов интоксикации и результатов биопсии выставлен диагноз: Панникулит Вебера - Крисчена, подострое течение, высокой степени активности. Проведена пульс-терапия преднизолоном, увеличена доза на постоянный прием до 45 мг/сутки. На фоне лечения температура уменьшилась, узлы стали безболезненными, кожа над ними приобрела серый оттенок, появилась втянутость, в течение последующих 3 недель новые элементы не появлялись (рис. 4).

Рисунок 4.

Участок кожи на предплечье с втянутостью в центре

Представленный клинический случай может отражать всю сложность диагностики при данной патологии: пациентка наблюдалась с диагнозами «липоматоз», «узловатая эритема», исключались возможные причины кожных изменений (туберкулез, саркоидоз), проведен онкопоиск, взята биопсия для исключения неопластического процесса. Большую помощь в верификации диагноза оказала правильная интерпретация материала биопсии. Своевременно выставленный диагноз, начатое лечение адекватными дозами преднизолона и азатиоприном положительно повлияли на прогноз данной пациентки.В октябре и ноябре 2013 г. при регоспитализации в ревматологическое отделение РКБ температура тела была в пределах нормы, над узлами слабая гиперпигментация и втянутость кожи. Проводилась пульс-терапия метипредом, доза преднизолона снижена до 30мг/сутки, учитывая сохранение активности процесса назначен азатиоприн 100 мг/сутки. Пациентка наблюдается ревматологом, планируется дальнейшее снижение дозы преднизолона.

Безусловно, именно своевременная диагностика, искусство врача увидеть клиническую картину этой патологии, согласованная работа с морфологами, оценивающими материалы биопсии, являются залогом успешной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хаким А., Клуни Г., Хак И. Справочник по ревматологии. - 2010. - C. 477-479.

2. Гребенюк В.Н., Дударева Л.А., Тогоева Л.Т., Мураков С.В. Рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панникулит Вебера - Крисчена // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - № 3. - С. 15-18.

3. Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Гасич Н.А., Карачева Ю.В., Ширяева Ю.А. Случай панникулита Вебера - Крисчена у ребенка раннего возраста // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 2. - С. 58-59.

4. Попов И.В., Быстров А.В., Гамаюнов Б.Н., Сучкова Т.Н. Панникулит Пфейфера - Вебера - Крисчена (клиническое наблюдение) // Детская больница. - 2010. - № 1. - С. 38-40.

5. Севидова Л.Ю., Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Лысенко Л.В. Вскрывающиеся болезненные узлы и участки атрофии на коже бедер и голеней // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005. - № 3, вкладка.

6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease // Japi. -2003 July. - Vol. 51. - Р. 724-725.

7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer - Weber - Cristian disease - successful therpy with cyclosporin A: case report // Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders. - 2010. - № 11. - Р. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18.

1. Khakim A., Kluni G., Khak I. Spravochnik po revmatologii , 2010. Pp. 477-479.

2. Grebenyuk V.N., Dudareva L.A., Togoeva L.T., Murakov S.V. Recurrent cellulitis feverish nenagnaivayuschiysya Weber — Christian. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2011, no. 3, pp. 15-18 (in Russ.).

3. Prokhorenkov V.I., Guzey T.N., Gasich N.A., Karacheva Yu.V., Shiryaeva Yu.A. Case pannikulita Weber — Christian young child. Vestnik dermatologii i venerologii, 2004, no. 2, pp. 58-59 (in Russ.).

4. Popov I.V., Bystrov A.V., Gamayunov B.N., Suchkova T.N. Cellulitis Pfeiffer — Weber — Christian (clinical observation). Detskaya bol’nitsa, 2010, no. 1, pp. 38-40 (in Russ.).

5. Sevidova L.Yu., Teplyuk N.P., Kuz’mina T.S., Lysenko L.V. Reveals painful knots and areas of atrophy of the skin thighs and shins. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney, 2005, no. 3, vkladka (in Russ.).

6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease. Japi, 2003, July, vol. 51, rr. 724-725.

7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer - Weber - Cristian disease - successful therpy with cyclosporin A: case report. Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders, 2010, no. 11, r. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18