Методи лікування позаматкової вагітності. Позаматкова вагітність: причини, ознаки на ранніх термінах, діагностика, лікування

Фізіологічний розвиток вагітності відбувається лише у порожнині матки. Однак не виключена можливість нетипової, ектопічної локалізації зародкової яйцеклітини - поза маткою, в шийці матки, в ампулярному відділі труби, розташованому в м'язах матки, одночасно в матці та ампулярному відділі маткової труби. Позаматкова вагітність – це така, що виникла внаслідок імплантації заплідненої яйцеклітини за межами порожнини матки.

Причини та механізм розвитку

Види патології та небезпека для здоров'я

Залежно від локалізації плодового яйця позаматкову вагітність поділяють на:

1. Трубну, яка зустрічається в середньому у 1,5% жінок та 95% усіх варіантів ектопічної локалізації. Трубна вагітність може розвиватися у будь-якому відділі фалопієвої труби.
2. Яєчникову, здатну розвиватися на поверхні яєчника або всередині фолікула.
3. Черевну, яка виникає у черевній порожнині спочатку або в результаті вигнання заплідненої яйцеклітини з маткової труби.

Чим небезпечна позаматкова вагітність? Вона зустрічається у 1,5-1,9% жінок та нерідко призводить до безпліддя. Але основна небезпека її полягає у загрозі життю жінки внаслідок зростання зародка та розриву тканин у місці локалізації плодового яйця або мимовільного аборту. Розрив маткової труби або іншого плодового місця (у яєчнику) в середньому в 13-14% закінчується смертельним наслідком внаслідок сильної крововтрати і є головною причиною смертності жінок у першому триместрі.

Фактори ризику

До цього часу причини позаматкової вагітності є одним із найбільш спірних аспектів області акушерства та гінекології. Незважаючи на те, що багато хто з них не викликає сумнівів, все-таки частина питань залишається поки що без відповіді.

Іноді через незрозумілі причини позаматкова вагітність може розвиватися за відсутності видимих ​​патологічних порушень. Однак основою її механізму є патологічні стани, які порушують фізіологічні властивості плодового яйця або його переміщення фаллопієвою трубою. Тому в практичній гінекології розглядаються не так причини, як фактори ризику розвитку позаматкової вагітності.

Найбільш ймовірні з них об'єднані в 3 групи за ознаками, що лежать в їх основі:

1. анатомічним.
2. Гормональний.
3. Сумнівним, чи спірним.

Анатомічні зміни є причиною порушення функції труб, пов'язаної з транспортом заплідненої яйцеклітини. Вони можуть виникати в результаті:

• Запальних процесів у маткових трубах чи порожнини малого таза, які у структурі эктопической вагітності чільне місце. У середньому половина жінок, які перенесли позаматкову вагітність, у минулому перехворіли переважно на сальпінгіт або аднексит. Ці захворювання призводять до пошкодження їх м'язового шару і рецепторного апарату, до порушення секреції нуклеїнових кислот, глікогену та білкових комплексів, необхідних для нормальної життєдіяльності яйцеклітини, а також до пошкодження синтезу яєчниками стероїдних гормонів.
• Застосування внутрішньоматкових контрацептивних засобів (3-4%). Причому ризик позаматкової імплантації зародкової яйцеклітини тим вищий, чим триваліше їх використання – дворічне застосування збільшує ризик у 2, а триваліший – у 2,5-4, 2 рази. Це пояснюється майже повним руйнуванням у маткових трубах клітин війчастого епітелію слизової оболонки після 3-річного використання внутрішньоматкової контрацепції.
• Хірургічних втручань із приводу захворювань малого тазу, запальних процесів, пластики труб із приводу безпліддя і т. д., що призводять до .
• Пухлини та хірургічний методстерилізації.

До гормональних факторів ризику належать:

• Ендокринні захворювання та гормональні розлади в організмі, що призводять до .
• Застосування гормональних препаратівз приводу соматичних та аутоімунних захворювань.
• Використання гормональних контрацептивних засобів.
• Застосування стимуляторів овуляції з метою підготовки до екстракорпорального запліднення – хоріонічного гонадотропіну, кломіфену, агоністів гонадоліберину.
• Порушений синтез простагландинів, що впливають на процеси скорочення та розслаблення м'язових волокон маткових труб.
• Надмірна біологічна активність оболонок зародка.
• Міграція яйцеклітини з одного яєчника в контрлатеральний (протилежний) через черевну порожнину.

Спірні фактори ризику:

• Вроджені аномалії розвитку матки та генетичні порушення.
• Відхилення концентрації простагландинів сперми.
• Якість сперми, зокрема підвищена активність сперматозоїдів.
• Наявність ендометріозу та дивертикулів у фалопієвих трубах.

Також можливе поєднання різних факторів, що ще більше підвищує ризик виникнення патології.

Уявлення про механізм розвитку

Воно дозволяє зрозуміти ознаки позаматкової вагітності, розвиток якої в матковій трубі відбувається в результаті впровадження заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку та формування житла зародка. З боку просвіту труби слизова оболонка огортає запліднену яйцеклітину, формуючи внутрішню, а серозний та м'язовий шари – зовнішню капсулу.

Переривання вагітності обумовлено непристосованістю стінок фалопієвої труби до нідації яйцеклітини та розвитку зародка:

• незначна товщина м'язового шару, нездатна протистояти значному збільшенню внутрішнього об'єму;
• відсутність трубчастих залоз у слизовій оболонці та її поділу на основний та функціональний шари, що властиво стінкам матки;
• відсутність стійкості до руйнівного розростання клітин зовнішнього шару ембріонової оболонки.

Подальший розвиток зародка супроводжується руйнуванням судин слизової оболонки маткової труби ворсинами оболонки плода, формуванням крововиливів та порушенням його живлення кров'ю, поступовим руйнуванням оболонки зародка з боку трубного просвіту та поступовим відшаруванням від стінок.

Внаслідок цього зародок гине і виганяється скороченнями маткової труби в черевну порожнину, що супроводжується кровотечею. Цей варіант називається трубним абортом. Другий можливий результат - збільшення плодового яйця в розмірах і руйнування стінок труби з подальшим їх розривом, що супроводжується значною кровотечею та болем.

Тривалість трубної вагітності – 5-8 тижнів, ектопічної (в істмічному відділі) – 10-12 тижнів.

Симптоми позаматкової вагітності

Клінічні ознаки прогресуючої позаматкової вагітності - це сонливість, слабкість і млявість, нудота і блювання, зміна смакових і нюхових відчуттів, відсутність менструації в певний термін (73%), нагрубання молочних залоз. Тобто це ті ж сумнівні та ймовірні ознаки, якими супроводжується звичайна маткова вагітність. Однак на 2-му – 3-му тижні можуть виникати:

1. Біль у нижніх відділах живота різного характеру та інтенсивності (у 68%). Зазвичай вони мають характер нападоподібних сутичок. Нерідко біль унизу живота віддає в пряму кишку.
2. Незначні періодичні темні кров'янисті виділення (49%).
3. Поєднання цих двох симптомів із затримкою менструації (у 65%). У деяких випадках не повна затримка менструації, а поява дуже незначних кров'янистих виділень.

Роздільна здатність трубної вагітності може відбуватися за типом:

1. Трубного аборту, який настає на 10-12 день після початку терміну менструації. Він виникає в результаті розриву оболонок плодовмістилища, зазвичай протікає в затяжній формі і носить стертий характер - загальний стан не погіршується, болі ниючі, постійні та невиражені, зі статевих шляхів потроху виділяється кров. Якщо в черевній порожнині накопичується більше півлітра крові, загальний стан дещо погіршується.
2. Розрив маткової труби, при якому в черевну порожнину виливається значна кількість крові. Розрив супроводжується гострим раптовим болем у животі над лоном з боку патологічного процесу та подальшим її поширенням на всю нижню половину живота. Виникають нудота і блювання, позиви на акт дефекації, різке погіршення загального стану, що виражається у блідості та вологості шкірних покривів, збільшенні частоти пульсу та зниженні артеріального тиску, втрати свідомості. За відсутності екстреної хірургічної допомоги можливий швидкий розвиток геморагічного шоку з несприятливим результатом.

Діагностика

Діагностика процесу патологічної локалізації на початкових етапах утруднена, у зв'язку з відсутністю явних специфічних симптомів. Підозра на позаматкову вагітність може виникнути при:

• наявність факторів ризику;
• затримці місячних та наявності сумнівних та достовірних ознак самої вагітності;
• навіть незначної болючісті над лоном або, тим більше, появі кров'янистих виділень.

Чи покаже тест позаматкову вагітність?Існують різні експрес- Тести, призначені для домашнього використання. Вони засновані на визначенні в сечі ХГЛ ( хоріонічний гонадотропінлюдини). Але «домашній» експрес — метод є лише якісним, а не кількісним тестуванням, тобто він визначає лише наявність підвищеної кількостіХГЛ, а чи не його числове значення. Тому такий спосіб не може бути джерелом, що дозволяє припустити наявність ектопічної імплантації плодового яйця.

Проведення кількісного аналізу крові на ХГЛ при позаматковій вагітності може бути важливим об'єктивним підтвердженням її розвитку. Хоріонічний гонадотропін людини - це гормон, що продукується плодовою оболонкою ембріона і забезпечує взаємозв'язок між жінкою та її майбутньою дитиною. У нормі його концентрація у крові становить менше 5 МО/л. Вона починає підвищуватися на початкових етапах вагітності. З 6-8-го дня після запліднення до кінця третього тижня ХГЛ зростає з 5,8 до 750 МО/л, досягаючи 8-го тижня 155000 МО/л.

Кількість гормону між другим та п'ятим тижнями нормальної вагітності збільшується в 2 рази кожні 36 годин. Визначення його в крові є достовірним у плані діагностики ранніх її термінів.

Якщо початковий вміст гормону в крові нижче норми, що відповідає терміну вагітності, або наростання його концентрації в 3-х дослідженнях відбувається повільніше, ніж у нормі, то це з великою ймовірністю дозволяє припустити про наявність ектопічної імплантації та розвитку зародка, загрозу переривання, плацентарної недостатності, вагітності, що не розвивається. Інформативність методу становить 967%.

Для уточнення діагнозу здійснюється за допомогою якого ще неможливо визначити саме локалізацію плодового яйця. Але сканування надає можливість за непрямими ознаками припустити наявність патології. При необхідності проводиться діагностична лапароскопія, що дозволяє більш точно визначити місце імплантації заплідненої яйцеклітини.

Лікування позаматкової вагітності

При порушенні позаматкової вагітності завжди показано екстрену операцію. Під час ендоскопічної діагностики або при трубному аборті, але задовільному стані жінки, можливе видалення позаматкової вагітності лапароскопічно, що дозволяє певною мірою знизити ймовірність подальших порушень або безпліддя. При розриві труби або тяжкому загальному стані проводяться лапаротомія, її видалення та зупинка кровотечі. Іноді з метою її збереження можливе видавлювання з труби плодового яйця або видалення останнього через розріз в ній з подальшим ушиванням стінки.

В останні роки ведуться роботи з вивчення можливості консервативного лікуванняектопічної вагітності, що розвивається. Однак поки що щодо лікарських засобів, їх дозувань та ефективності спільної думки не існує.

Під позаматковою вагітністю лікарі-фахівці мають на увазі серйозну патологію вагітності, в результаті якої запліднена яйцеклітина прикріплюється не до порожнини матки, а поза нею. У переважній більшості випадків вона небезпечна для жінки, а сам плід нежиттєздатний. Які причини та ознаки цієї проблеми? Як її лікувати та чи можна зберегти плід? Про це та багато іншого ви дізнаєтеся нижче.

Що таке позаматкова вагітність?

Позаматкова вагітність - це прикріплення та розвиток заплідненої яйцеклітини поза межами матки. У переважній більшості випадків вона локалізується в маткових трубах, лише зрідка закріплюючись в яєчниках або черевної порожнини. Даний стан – однозначна патологія, яка після виявлення потребує кваліфікованої медичної допомоги.

Позаматкова вагітність на ранніх термінах

Найважливішим завданням гінекологів, що спеціалізуються на обслуговуванні представниць прекрасної статі в цікавому положенні, є своєчасне визначення позаматкової вагітності на ранніх термінахрозвитку плода. Саме тоді шанси благополучного результату для жінки максимально високі. Чим пізніше патологія буде виявлена, тим більш ймовірна поява серйозних ускладнень, аж до смерті.

Як показує сучасна медична статистика, вищеописана проблема в середньому проявляється у 2% майбутніх породіль. У 99 відсотках випадків зі 100, припис медичного консиліуму мають на увазі аборт з максимальними застереженнями бригадою досвідчених фахівців.

Небезпека позаматкової вагітності

До основних небезпек відносять:

1. Формування стійкої безплідності, а також суттєве збільшення ризиків викиднів надалі. У половині випадків у представниці прекрасної статі при повторному зачатті знову утворюється позаматкова вагітність;
2. Механічна дія на органи, що знаходяться в зонах локалізації позаматкової вагітності з порушенням їх роботи;
3. Розрив труби, яєчників, рудиментарного рогу у процесі розвитку плоду у нетиповому йому місці. Як наслідок – виражена шокова симптоматика, різке падіння всіх життєвих показників, а за відсутності хірургічно-реанімаційних заходів логічним завершенням виступає літальний кінець.

Фактори та групи ризику

Як показує сучасна медична статистика, у половині випадків позаматкової вагітності у представниць прекрасної статі присутні такі групи факторів:

1. Запальні процеси у жіночих статевих органах. Це може бути як хронічні патології, і гострі стану бактеріальної, грибкової, вірусної природи;
2. Хірургічні операції у ділянці черевної порожнини. Практично всі види оперативного втручання в зону черевної порожнини у жінок призводять до суттєвого підвищення ризику позаматкової вагітності надалі;
3. • Регулярне використання аварійних засобів контрацепції. Застосування гестагенів та антигестагенів відразу після незахищеного статевого акту для 100% нейтралізації можливості небажаної вагітності несе в собі численні ризики. Одним із них виступає можлива позаматкова вагітність;
4. Різноманітні пухлини матки та придатків;
5. Вроджені та набуті аномалії розвитку статевих органів жінки;
6. Істотна зміна гормонального фону, Викликане патологічними механізмами;
7. Фізіологічні чи патологічне порушення транспортної функції у матковій трубі.

Причини позаматкової вагітності

Не пропустіть наш! Дізнайся, що відбувається на кожному етапі вагітності.

Основна причина вагітності такого типу – закупорка маткової труби або порушення її ритмічних скорочень. Дане, без сумніву, небезпечний стан виникає лише тоді, коли запліднена яйцеклітина не може потрапити в матку, найчастіше залишаючись у трубі (до 98 відсотків випадків), рідше – у рудиментарному розі, яєчниках або черевній порожнині. В останніх варіантах майбутній плід викидається з фалопієвої труби, але у зворотному напрямку. Слід розуміти, що поза матковою порожниною відсутні потрібні умовидля збереження та розвитку ембріона, а сама позаматкова вагітність призводить до серйозних ускладнень.

Чому відбувається така закупорка чи зворотний викид майбутнього плоду? Точних причин сучасна медицина досі не встановила, проте змогла знайти закономірності з факторами ризику, які найчастіше супроводжують патологію.

Основні фактори ризику:

1. Вік старше 35 років;
2. У жінки раніше був аборт;
3. Активний запальний процес у статевих трубах або яєчниках;
4. Злоякісні чи доброякісні пухлини;
5. Недорозвиненість статевих органів та пов'язані з цим гормональні порушення;
6. Використання внутрішньоматкової спіралі більше термінів її номінальної експлуатації.

На ранньому етапі розвитку, позаматкова вагітність нічим не відрізняється від класичної. Жінку в перші тижні після зачаття дитини можуть турбувати нудота, болючість молочних залоз, їх збільшення, огрубіння та набухання. Крім цього, найчастіше у представниці прекрасної статі діагностують суб'єктивно-часту зміну настрою, підвищений апетит, сонливість у денний період часу, суттєва зміна смакових та нюхових відчуттів, загальну слабкість, а також затримку регулярного менструального циклу.

Основні прояви патологічної клініки позаматкової вагітності починається після зачаття. Запліднене яйце активно впроваджується в маткову трубу або структуру внутрішнього епітелію органів черевної порожнини, після чого починає руйнувати його – вищеописані. м'які тканинине призначені для такого роду впливів. Далі, процес розвитку позаматкової вагітності може йти двома шляхами - мимовільний аборт з викидом ембріона в черевну порожнину або ж розрив органу, де локалізується плід.

Можливі прояви несприятливих симптомів

1. Больовий синдром. На першому етапі - ниючий, середньої сили з попутною хворобливістю при дефекації або сечовипусканні. На другому етапі - сильний кинджальний біль зліва або праворуч внизу живота;
2. Кровотеча. Убогі маткові виділення, що нагадують менструацію, але тривають тривалий період часу. Спостерігається суттєве падіння рівня прогестерону. Рясна кровотеча переважно у внутрішніх органах;
3. Випирання та болючість заднього склепіння піхви, нестабільна локалізація матки;
4. Шок. Виникає на пізніх етапах як наслідок мимовільного викидня в черевну порожнину або через розрив труби. Характеризується блідістю шкіри, слабким, але частим пульсом, суттєвим падінням артеріального тиску, множинними втратами свідомості;
5. Летальний кінець за відсутності кваліфікованої медичної допомоги.

Діагностика. Як визначити позаматкову вагітність?

Враховуючи небезпеку позаматкової вагітності, якнайбільше рання діагностикатакого патологічного стану є найважливішим попереднім етапом, що допомагає зберегти здоров'я і навіть життя жінки.

Оскільки в перші тижні розвитку позаматкової патології жодних серйозних зовнішніх симптомів, крім класичних проявів вагітності не виявляється, то основна рекомендація в цей період – якнайбільш оперативне звернення до гінеколога.

У всіх відомих випадках комбінації затримки регулярних менструацій, кров'янистих виділень неменструальної природи з піхви та больового синдрому може і повинна бути запідозрена вищеописана проблема.

Незважаючи на поширену обивательскую думку, виявити плодове яйце за допомогою УЗД поза маткою досить проблематично, особливо при термінах після зачаття. Ультразвукове дослідження може показати відсутність ембріона в матці, яке поряд із характерною симптоматикою вагітності може вказувати на її позаматкову природу.

Основні критерії комбінованої діагностики у цій ситуації:

1. Попередній позитивний тест на вагітність;
2. Відсутність плодового яйця на класичному та інтравагінальному УЗД;
3. Вільна рідина за маткою або в черевній порожнині (на 2 етапі розвитку позаматкової вагітності за наявності внутрішньої кровотечі);
4. (Хоріонічного гонадотропіну) вище 1500 мМЕ/мл, відсутність істотного зростання його концентрації при повторному аналізі через 48 годин (менше 1,5 разів) або зниження показників за той же період.

Що робити?

Насамперед - не панікувати. За найменшої підозри на позаматкову вагітність слід відразу ж звернутися до гінеколога, який призначить комплексну діагностику. При виявленні проблеми та підтвердженні діагнозу жінці буде призначено операцію з вилучення ембріона та прописано лікування супутніх проблем.

Позаматкова вагітність - пряма загроза життю представниці прекрасної статі та однозначне показання до аборту незалежно від термінів! У світі знають лише поодинокі випадки виношування плода і розродження за допомогою кесаревого розтину при позаматковій вагітності - всі вони по-своєму унікальні, оскільки ембріон прикріплювався в черевній порожнині, яєчниках, печінці, сальнику або рудиментарному розі. У 99 відсотках лікарі діагностують трубну патологію. Виносити ж дитину в матковій трубі неможливо - орган занадто малий для нього і швидко руйнується, провокуючи внутрішні кровотечі, викидень плода в черевну порожнину або просто відбувається розрив його тканин (максимум до після зачаття, зазвичай до 10-13 тижні). У всіх вищезазначених випадках потрібно негайне оперативне втручання, інтенсивна терапія та ряд реанімаційних заходів.

Терапія позаматкової вагітності розробляється індивідуально, залежно від терміну, локалізації ембріона, наявності супутніх ускладнень.

Основна методика – хірургічна

1. Екстрена операція із зупинки внутрішньочеревної кровотечі з відновленням базових гемодинамічних показників;
2. Лапаротомія - проводиться при будь-якій локалізації плода або мимовільному викидні у випадках позаматкової вагітності. Негайно призначається у разі формування геморагічного шоку;
3. Тубектомія. Видалення маткової труби із плодом. Призначається при повторних випадках позаматкової вагітності, розриві органу, великому діаметріембріона, рубцевих змінах структури м'яких тканин та інших ускладненнях;
4. Мілкінг. Консервативно-пластична операція з видавлювання плодового яйця у разі його локалізації у фімбріальному відділі. Процедура зберігає орган та його репродуктивні властивості, але можлива лише за відсутності ускладнень і у всіх випадках;
5. Туботомія. Резекція труби із вилученням плодового яйця. Використовується за відсутності ускладнень, розривів та малих розмірів ембріона на ранніх термінах його розвитку;
6. Оперативне втручання при позаматкових вагітностях не трубної локалізації. Рідкісні випадки вимагають особливого оперативного втручання. Вагітність у рудиментарному розі – показання для його видалення. При яєчниковій ектопії проводиться резекція області здорових тканин із збереженням органу. У разі позаматкової черевної вагітності – висічення вмістища плода з паралельним комплексним гемостазом.

Альтернативна методика

Медицина сучасних розвинених західних країн протягом останнього десятиліття все частіше використовується консервативні методи терапії позаматкової вагітності. Йдеться про застосування хіміотерапії - локальних ін'єкцій метотрексату, що виконуються при комплексному трансвагінальному УЗД моніторингу або лапароскопії. Цей цитостатик ефективно припиняє розвиток та розсмоктує плодове яйце на ранніх термінах розвитку позаматкової вагітності, коли розміри ембріона не перевищують 3 сантиметри.

Методика вимагає великої точності та професіоналізму, показана при не ускладнених формах патології та планової операції. У ряді випадків може призводити до кровотечі з мезосальпінксу – тоді хіміотерапію припиняють та одразу ж переходять до лапаротомії. На даний момент вищеописана схема в Росії та пострадянських країнах не застосовується через малу вивченість, відсутність необхідного обладнаннята досвіду лікарських фахівців, хоч і вважається перспективною, через малу інвазивність, а також високі шанси повного збереження репродуктивної функції у представниць прекрасної статі після одужання.

Додаткова терапія

Включає в себе реабілітаційні заходи (переважно ЛФК), фізіотерапевтичні процедури (від масажу та акупунктури до магнітотерапії та УВЧ/УФО), супутній прийом медикаментозних засобів за показаннями (гепатопротекторів, анальгетиків, кортикостероїдів, інфекцій, антибіотиків). -Мінеральних комплексів.

В окремих випадках жінці може знадобитися психологічна або психотерапевтична допомога. післяопераційний догляд. Протягом півроку після оперативного втручання не можна повторно вагітніти – раціонально застосування оральних засобів контрацепції та презервативів.

Наслідки

Позаматкова вагітність може дуже серйозно вплинути на здоров'я жінки.

Типові наслідки:

1. Суттєве зниження або повне зникнення дітородної функції внаслідок видалення маткової труби, яєчників або будь-якого іншого важливого органу за медичними показаннями;
2. Нейроендокринні та вегетосудинні розлади широкого спектру;
3. Значне збільшення ризиків формування повторної позаматкової вагітності у разі зачаття;
4. Спайкові процеси в малому тазі;
5. Численні регулярні бактеріальні інфекції статевих органів, через зниження рівня місцевого імунітету;
6. Летальний результат за відсутності кваліфікованої медичної допомоги у разі мимовільного викидня або розриву маткової труби.

Вагітність після позаматкової

Якщо у представниці прекрасної статі відбулася перша позаматкова вагітність без ускладнень, то шанси на подальше успішне нормальне зачаття в матці оцінюється. сучасною статистикоюу 50 відсотків – при цьому у кожної п'ятої жінки діагностують повторну позаматкову вагітність, а третина зовсім стають безплідними.

У разі ускладнень, погано перенесених операцій, наявності рубців і спайок, прямого видалення однієї маткової труби та інших негативних моментів шанси наступне дітонародження стрімко падають.

Профілактика позаматкової вагітності

Перший крок для кожної жінки, яка хоче зменшити шанси розвитку позаматкової вагітності – це своєчасне лікування будь-яких запальних процесів в органах малого тазу. Принагідно, профілактичну терапію потрібно проводити не тільки представницям прекрасної статі, але і їх партнерам, особливо це стосується наявності у пари підвищеної концентрації хламідій, уреаплазм, мікоплазм.

Другий важливий момент – правильна контрацепція. Адже саме аборт як радикальний засіб від незапланованої дитини досі залишається основним винуватцем позаматкових форм вагітності. Застосування надійних та безпечних для здоров'я жінки методів дозволить адекватно планувати майбутнє поповнення у сім'ї.

Строго не рекомендується застосування «аварійних» засобів контрацепції після незахищеного статевого акту – вони мають величезну масу побічних ефектів. Краще відразу звернутися до профільної медустанови та під контролем фахівців провести переривання, не тільки відносно безпечне та малотравматичне, а й що включає необхідну післяабортну реабілітацію.

З загальних рекомендаційможна відзначити класичні заходи, які підвищують середню якість життя людини і зменшують ризики різних захворювань хронічного характеру, які в сукупності можуть вплинути на здоров'я жінки і збільшити ризики позаматкової вагітності:

1. Нормалізація добових ритмів сну та відпочинку;
2. Корекція схеми живлення;
3. Регулярні фізичні вправи;
4. Прийом полівітамінних комплексів;
5. Відмова від шкідливих звичок;
6. Попереднє завчасне планування поповнення у сім'ї;
7. Регулярні профогляди.

Корисне відео

Позаматкова вагітність. Ознаки та симптоми. Що робити?

Позаматкова вагітність по праву вважається лікарями найпідступнішим та непередбачуваним гінекологічним захворюванням. Позаматкова вагітність зустрічається не так і рідко, приблизно в 0,8 - 2,4% від усіх вагітностей. У 99 - 98% це трубна вагітність. Після перенесеного захворювання, особливо трубної вагітності, у жінки зростають шанси залишитись бездітною. Які симптоми при позаматковій вагітності, причини її появи, лікування, ускладнення – про це наша стаття.

Позаматкова вагітність: як вона класифікується?

Позаматкова (ектопічна) вагітність – це патологія, що характеризується тим, що ембріон локалізується та росте за межами порожнини матки. Дивлячись, де «дислокувалася» імплантована яйцеклітина виділяють трубну, яєчникову, черевну та вагітність у рудиментарному розі матки.

Вагітність у яєчнику може бути 2 видів:

• одна прогресує на капсулі яєчника, тобто зовні,
• друга безпосередньо у фолікулі.

Черевна вагітність буває:

• первинної (зачаття та імплантація яйцеклітини до внутрішніх органів черевної порожнини відбулося спочатку)
• вторинної (після того, як плодове яйце «викинуло» з маткової труби, вона прикріплюється в черевній порожнині).

Приклад із практики:У відділення гінекології доставлена ​​швидкою допомогою молода жінка, яка не народжувала. Наявні всі симптоми кровотечі в черевну порожнину. Під час проведення пункції черевної порожнини через Дугласове місце піхви в шприц надходить темна кров. Діагноз до операції: апоплексія яєчника (немає затримки місячних та тест негативний). Під час операції візуалізується яєчник із розривом та кров у животі. Апоплексія яєчника залишилася як клінічний діагноз, поки не стали відомі результати гістології. Виявилось, що була яєчникова вагітність.

На якому терміні можна визначити позаматкову вагітність?

Захворювання найпростіше визначити після того, як вагітність перерветься (або варіант розриву труби, або трубний аборт, що відбувся). Відбутися це може в різних термінах, але, зазвичай, 4 – 6 тижнів. У разі подальшого зростання вагітності запідозрити її позаматкову локалізацію можливо при ймовірному термініу 21 – 28 днів, наявності в організмі ХГЛ та відсутності ультразвукових ознак маткової вагітності. Вагітність, яка «улюбила» собі місце в зародковому розі матки може перерватися пізніше, у 10 – 16 тижнів.

Ранні симптоми позаматкової вагітності

Коли виникають ранні симптоми розвитку позаматкової вагітності? Якщо у жінки регулярний менструальний цикл, запідозрити цю патологію можна у разі виникнення затримки менструації. Однак ектопічна вагітність, що продовжує рости і розвиватися, практично нічим не відрізняється від вагітності, яка перебувати в матці на ранніх термінах. Пацієнтка відзначає зазвичай такі перші симптоми позаматкової вагітності:

По-перше, це незвичайна чергова менструація — її затримка або . По-друге — слабкі або помірні болі характеру, що тягне внаслідок розтягування стінки фалопієвої труби через зростання плодового яйця. Тест при позаматковій вагітності найчастіше позитивний.

• затримку місячних відзначають жінки у 75-92% випадків
• болі внизу живота-72-85% як слабкі, так і інтенсивні
• виділення кров'янисті - 60-70%
• ознаки раннього токсикозу (нудота) - 48-54%
• збільшені та болючі молочні залози - 41%
• болі, що іррадіюють у пряму кишку, поперек - 35%
• позитивний (не у всіх) тест на вагітність

Помилкова думка багатьох у тому, що якщо немає затримки менструації, діагноз позаматкової вагітності можна виключити. Дуже часто мажучі виділення з піхви при ектопічній вагітності деякі жінки сприймають як нормальну менструацію. За твердженням деяких авторів, виявити СБ можна у 20% випадків до затримки місячних. Тому дуже важливим є ретельний збір анамнезу та повне обстеження для своєчасного встановлення цього діагнозу.

Під час огляду гінекологом він виявляє синюшність та розм'якшення шийки матки, збільшену м'яку матку (перші ознаки вагітності). При пальпації області придатків можливе визначення з одного боку збільшеної та болючої труби та/або яєчника (пухлиноподібні утворення в обл. придатків – у 58% випадків, болі при спробі відхилення матки – 30%). Контури їх чітко не промацуються. При пальпації пухлиноподібної освіти у придатках лікар зіставляє розміри матки та термін затримки менструації (явна невідповідність) та призначає додаткове дослідження:

• УЗД органів внутрішніх органів статевої сфери
• Аналіз на вміст ХГЛ та
• Зміст прогестерону при позаматковій нижчий, ніж при нормальній вагітності і немає зростання ХГЛ через 48 годин, якщо вагітність позаматкова

Для позаматкової вагітності, що перервалася, трубним абортом, характерна типова тріада симптомів, ознак:

• болі в нижній частині живота
• криваві виділення зі статевих шляхів
• а також затримка менструації

Біль унизу живота пояснюється спробою або виштовхуванням плодового яйця з фалопієвої труби. Крововиливи всередину труби викликає її перерозтягнення та антиперистальтику. Крім того, кров, що надійшла в черевну порожнину, діє на очеревину як подразник, що посилює больовий синдром.

Запідозрити трубний аборт допомагає раптово виникла, кинджальний біль у здухвинних областях на тлі повного здоров'я. Біль, як правило, виникає через 4 тижні затримки менструації, віддає в задній прохід, у підребер'я, ключицю і в ногу. Такі напади можуть повторюватися неодноразово, а тривалість їх від кількох хвилин до кількох годин.

Якщо внутрішній крововилив незначний або помірний, позаматкова вагітність може довго залишатися не розпізнаною, не мати особливих ознак. Деякі хворі, крім перелічених симптомів, відзначають появу болю в процесі дефекації. Больовий напад супроводжує слабкість, запаморочення, нудота. Незначне підвищення температури пояснюється всмоктуванням в животі крові, що вилилася.

Якщо внутрішньочеревна кровотеча продовжується, стан жінки погіршується, а біль посилюється. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів - це не що інше, як відторгнення слизової оболонки в матці, перетвореної для майбутньої імплантації яйцеклітини (децидуальний шар), і з'являються вони через кілька годин після нападу, а пов'язані з різким падінням рівня прогестерону. Характерною відмінністю таких виділень є їх наполеглива повторюваність, не допомагають ні гемостатичні препарати, ні вишкрібання порожнини матки.

Коли виникає розрив маткової труби, його ознаки

Терміни пошкодження маткової труби безпосередньо пов'язані з тим, в якій ділянці труби закріпився ембріон. Якщо він знаходиться в істмічному відділі, розрив плодовмістилища трапляється на 4 – 6 тижні, при «окупації» плодовим яйцем інтерстиціального відділу терміни подовжуються до 10 – 12 тижнів. Якщо ембріон вибрав місце для подальшого розвитку ампулярну частину труби, яка розташована поряд із яєчником, розрив відбувається через 4 – 8 тижнів.

Розрив маткової труби – це небезпечний спосіб переривання позаматкової вагітності. Виникає раптово та супроводжується такими ознаками:

• з найсильнішими болями
• падінням АТ
• почастішанням пульсу
• загальним погіршенням стану
• появою холодного поту та
• болі іррадіюють у задній прохід, у ногу, поперек

Усі перелічені ознаки позаматкової вагітності обумовлені як вираженим больовим нападом, і масивним кровотечею в черевну порожнину.

Під час об'єктивного обстеження визначаються бліді та холодні кінцівки, почастішання пульсу, прискорене та слабке дихання. Живіт м'який, безболісний, може бути трохи здутий.

Масивний крововилив сприяє появі ознак подразнення очеревини, а також приглушення перкуторного тону (кров у животі).

Гінекологічний огляд виявляє ціаноз шийки матки, збільшену, м'яку і меншу за передбачуваний термін вагітності матку, пастозність або утворення, схоже на пухлину в пахвинній ділянці праворуч або зліва. Велике скупчення крові в животі і в малому тазі веде до того, що заднє склепіння згладжується або випинається, а пальпація його болюча. Кров'янисті виділення з матки відсутні, з'являються вони після операції.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви дозволяє отримати темну кров, що незгортається. Ця процедура болюча та рідко застосовується при розриві труби (виражена клінічна картина: різкий біль, больовий та геморагічний шок).

Приклад із практики:З жіночої консультації до відділення гінекології направлено першовагітну молоду жінку для збереження вагітності. Але як тільки вона надійшла, вагітність порушилася на кшталт розриву труби. На прийомі у сфері придатків насторожуючого освіти не пропальпувалося, і діагноз звучав, як вагітність 5 – 6 тижнів, загроза переривання. Вдало жінка звернулася до лікаря. Гінекологічний огляд проводити було колись, тиск 60/40, пульс 120, виражена блідість, значний кинджальний біль, і, як наслідок, втрата свідомості. Швидко розгорнули операційну та взяли хвору. У животі було близько 1,5 літра крові, а в трубі, що лопнула, вагітність близько 8 тижнів.

Чому виникає позаматкова вагітність?

Прикріплення плодового яйця поза порожниною матки обумовлено порушенням перистальтики маткових труб або зміною властивостей плодового яйця. Фактори ризику:

• запальні процеси в малому тазі

Запальні процеси придатків та матки призводять до нейроендокринних порушень, непрохідності фалопієвих труб, до порушення функції яєчників. Серед основних факторів ризику виділяється хламідійна інфекція (сальпінгіт), яка у 60% випадків призводить до позаматкової вагітності (див. ).

• внутрішньоматкова спіраль

Внутрішньоматкові контрацептиви у 4% випадках призводять до позаматкової вагітності, при тривалому використанні (5 років) ризик зростає у 5 разів. Більшість фахівців вважають, що це зумовлено запальними змінами, які супроводжують присутність стороннього тіла у матці жінки.

• аборти

), особливо численні, сприяють зростанню запальних процесів внутрішніх статевих органів, спайкового процесу, порушенню перистальтики та звуженню труб, 45% жінок після штучного переривання вагітності надалі мають високий ризик розвитку позаматкової.

У жінки, що палятьризик розвитку позаматкової у 2-3 рази вищий, порівняно з некурцем, оскільки нікотин впливає на перистальтику труб, скорочувальну активність матки, призводить до різних порушень імунітету.

• злоякісні новоутворення матки та придатків
• гормональні порушення (у тому числі стимуляція овуляції, після ЕКЗ, прийом міні-пили, порушення вироблення простагландинів)
• операції на фалопієвих трубах, перев'язування маткових труб
• неправильний розвиток заплідненої яйцеклітини
• статевий інфантилізм (труби довгі, звивисті)
• ендометріоз (викликає запалення та утворення спайок)
• стреси, перевтома
• вік (старше 35 років)
• вроджені вади розвитку матки та труб
• генітальний туберкульоз

У чому небезпека позаматкової вагітності?

Позаматкова вагітність страшна своїми ускладненнями:

• виражена кровотеча – геморагічний шок – смерть жінки
• запальний процес та кишкова непрохідність після операції
• рецидив позаматкової вагітності, особливо після туботомії (у 4 – 13% випадків)

Приклад із практики:По швидкій допомозі надійшла жінка з класичними симптомами позаматкової вагітності. Під час операції було видалено трубу з одного боку, а при виписці хворої надано рекомендації: обстежитися на інфекції, пролікуватися у разі потреби та утриматися від вагітності мінімум 6 місяців (вагітність була бажана). Не минуло й півроку, та сама хвора надходить із трубною вагітністю з іншого боку. Результат недотримання рекомендацій – абсолютна безплідність (обидві труби видалені). Тішить лише те, що одна дитина у пацієнтки є.

Способи збереження придатків та чи потрібно їх зберігати?

Позаматкова вагітність – це екстрена ситуація і потребує негайної операції. Найчастіше проводять сальпінгоектомію (видалення труби), оскільки в більшості випадків маткова труба серйозно пошкоджена (незалежно від терміну вагітності) і майбутня вагітність має серйозний ризик знову бути позаматковою.

У деяких випадках лікар вирішує питання про сальпінготомію (розріз труби, видалення плодового яйця, накладання швів на розріз у трубі). Зберігаючу трубу операцію роблять при розмірах плодового яйця не більше 5 см, задовільному стані хворої, бажанні жінки зберегти дітородну функцію (нематковий рецидив). Можливе проведення фімбріальної евакуації (якщо плодове яйце знаходиться в ампулярному відділі). Ембріон просто вичавлюється або відсмоктується з труби.

Також застосовується сегментарна резекція труби (видалення пошкодженої ділянки труби з подальшим зшиванням трубних кінців). На ранніх термінах трубної вагітності допускається медикаментозне лікування. У порожнину труби через бічне склепіння піхви під контролем УЗД вводиться Метотрексат, що викликає розчинення ембріона.

Чи збережеться прохідність труби після операції? Це залежить від багатьох факторів:

• По-перше — рання активізація хворої (профілактика спайок) та проведення фізіолікування
• По-друге, адекватна реабілітаційна терапія.
• По-третє – наявність/відсутність післяопераційних інфекційних процесів

Запитання-відповіді:

• Як оберігатися після позаматкової вагітності?

Прийом суто гестагенних (міні-пили) препаратів та введення ВМС не рекомендується. Бажано приймати комбіновані оральні контрацептиви.

• Тест на вагітність може показати де вона розташована?

Ні, тест свідчить, що вагітність є.

• Затримка 5 днів, тест позитивний, а матці плідне яйце не візуалізується. Що робити?

Не обов'язково, що трапилася позаматкова вагітність. Необхідно повторити УЗД через 1 – 2 тижні та провести аналіз крові на ХГЛ (у ранніх термінах вагітність у матці може бути не видно).

• Я перехворіла на гострий аднексит, значить у мене високий ризик розвитку позаматкової вагітності?

Ризик, звичайно, вищий, ніж у здорових жінок, але необхідно обстежитися на статеві інфекції, гормони та пролікуватися.

• Коли можна планувати вагітність після позаматкової?

Визначення хвороби. Причини захворювання

Позаматкова вагітність(або ектопічна вагітність) - патологія, що розвивається внаслідок імплантації та розвитку плодового яйця не в матці, а за її межами.

Найчастіше прикріплення заплідненої яйцеклітини відбувається у фалопієвих трубах. У поодиноких випадках вона прикріплюється до яєчників, рудиментарного рогу матки, цервікального каналу. Ще рідше це відбувається інтралігаментарно (між зв'язками) та в черевній порожнині. Зростання ембріона, що локалізується в будь-якому з цих органів, може призвести до його розриву, що є загрозливим станом репродуктивного здоров'я і навіть життя жінки. На даний момент ектопічна вагітність займає одне з перших місць серед захворювань, що призводять до внутрішньочеревної кровотечі, летальність при такій патології досягає 7,4%.

Причина більшості випадків ектопічної вагітності – порушення перистальтичної функції циліндричного війчастого епітелію, що вистилає маткові труби. Цьому можуть сприяти такі фактори:

При виявленні подібних симптомів проконсультуйтеся у лікаря. Не займайтеся самолікуванням – це небезпечно для вашого здоров'я!

Симптоми позаматкової вагітності

Прогресуюча позаматкова вагітність до виникнення ускладнень схожа на вагітність маткової локалізації, що супроводжуватиметься дуже мізерною клінічною симптоматикою. Найчастіше ультразвукове дослідження стає відправною точкою для встановлення діагнозу.

До перших ознак прояву ектопічної вагітності слід віднести затримку менструації, що інтермітують больові відчуття різної інтенсивності в нижній частині живота з поширенням на пряму кишку, «мажуть» кров'янисті або коричневі виділення з піхви, збільшення та нагрубання грудей («кам'яні груди»),. Характерною ознакою даної патології є болючість живота у місці прикріплення плодового яйця. Багато в чому симптоматика обумовлюється локалізацією та стадією розвитку зародка.

Найбільш гостро клінічні ознаки цієї патології з'являються, коли позаматкова вагітність ускладнюється. Ускладнення супроводжуються крововиливом у черевну порожнину та гострим болем у животі. Зазвичай переривання ектопічної вагітності відбувається терміном 4-6 тижнів.

Патогенез вагітності позаматкової

За відсутності патологічних факторів, ядра яйцеклітини та сперматозоїда зливаються в ампулярному відділі фалопієвих труб, потім відбувається міграція вже заплідненої яйцеклітини, і вона імплантується в порожнину матки. Транспортну функцію виконують вії епітелію, що покривають фалопієві (маткові) труби. Внаслідок порушення або зниження перистальтики епітелію виникає ризик розвитку ектопічної вагітності. Місток для плода, якщо тип вагітності трубний, утворюється безпосередньо з оболонок фалопієвих труб.

Класифікація та стадії розвитку вагітності позаматкової

Основними ознаками клінічної класифікації позаматкової вагітності прийнято вважати локалізацію та клінічну картину захворювання.

По локалізації

1.трубний(98%) - характеризується прикріпленням плодового яйця у відділі маткової труби (ампулярний, істмічний, інтерстиціальний та фімбріальний відділи);

2. яєчникової(0,1-0,7%) - інтрафолікулярна (яйцеклітина зливається зі сперматозоїдом в овульованому фолікулі) або епіофолікулярна (прикріплення та розвиток плодового яйця на поверхні яєчника);

3. вагітністю у рудиментарному розіматки (0,1-0,9%) – можлива за наявності аномалій розвитку даного органу; у такому розі м'язова стінка розвинена недостатньо добре, що може призвести до розриву та розвитку кровотечі; однак у літературі зафіксовано ситуації, коли результат такої вагітності був сприятливим;

4.черевний(0,3-0,4%) - запліднена яйцеклітина прикріплюється до черевної порожнини, імплантується до кишечника, сальнику, очеревини та її органів;

5.шийної(0,1-0,4%) – прикріплення плодового яйця до циліндричного епітелію шийки матки;

6. інтралігаментарної(0,1%) – плодове яйце прикріплюється між листками широких маткових зв'язок через розрив маткової труби;

7. вагітністю у культі маткової труби (0,08-0,1%);

8.гетеротопічній- одне плодове яйце прикріплюється до матки, інше поза її порожнини; рідкісна патологія, проте її частота значно збільшується у зв'язку з процесом розвитку допоміжних методів репродукції.

Також в літературі описані ситуації, що не потрапляють під один із пунктів класифікації: прикріплення заплідненої яйцеклітини на порожнину матки в область рубця від кесаревого розтину та інтрамуральна (стінкова) локалізація.

За клінічною течієюпозаматкова вагітність буває:

а) прогресуючою;

б) перерваною:

• трубний аборт;
• розрив маткової труби.

Ускладнення вагітності позаматкової

Ектопічна вагітність, незалежно від локалізації, загрожує грізними ускладненнями! Будь-яка підозра на позаматкову вагітність потребує консультації гінеколога та екстреної госпіталізації до стаціонару.

Найпоширеніший результат ектопічної вагітності – масивна кровотеча всередині черевної порожнини. Пацієнткам у такому разі необхідна екстрена оперативна терапія, інтраопераційний та зовнішній гемостаз (зупинка кровотечі препаратами СЗП, транексам), а також потрібно відновити обсяг циркулюючої крові.

Найчастіше позаматкова вагітність ускладнюється розривом маткової труби, до якої імплантувалося плодове яйце. У такому випадку у жінки виявлятимуться симптоми «гострого живота»:

• раптові різкі болючі відчуття в нижній частині живота, що поширюються на пряму кишку, поперекову область, нижні кінцівки;
• кровомазання або кров'янисті виділення з піхви, нерідко досить рясні;
• може бути сухість у роті, загальна слабкість, запаморочення внаслідок зниження артеріального тиску, навіть непритомність.

За клінічним перебігом трубна вагітність, що перервалася, схожа на апоплексію яєчника (крововиливи в яєчник), тому необхідно провести чітку диференціальну діагностику і вчасно надати допомогу в повному обсязі.

Під час розвитку вагітності в черевній порожнині жінка може не подавати скарги до певного терміну. Однак пізніше пацієнтки активно скаржаться на загальну слабкість, непритомність, запаморочення, хворобливі відчуття в нижній частині живота. Пізніше приєднуються симптоми розвитку анемії – блідне шкірні покриви та слизові оболонки рота. Це зумовлено стисканням та/або пошкодженням судин черевної порожнини дрібного або середнього калібру. Внутрішні кровотечі виникають внаслідок проростання великих судин ворсинами хоріону. При прикріпленні яйцеклітини в місці зі мізерним кровопостачанням плодове яйце гине. Якщо плід імплантується в область, що добре постачається, можливе продовження розвитку вагітності, проте до терміну нормальної гестації доношується рідко. Симптоматика при черевній вагітності дуже варіабельна, відмінність проявів залежить від місця прикріплення заплідненої яйцеклітини та від ступеня пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина шийної вагітності залежить від терміну гестації (повної кількості тижнів вагітності) та рівня прикріплення заплідненої яйцеклітини. Примітно, що біль при подібній вагітності жінки відзначають вкрай рідко. характерною ознакоює кровотечі з піхви, іноді досить рясні, нерідко профузні (дуже сильні). Шийковий тип вагітності особливо небезпечний для життя та здоров'я пацієнтки: шийка матки має гарне кровопостачання, тому ризики розвитку масивної кровотечі, тромбогеморагічного синдрому (ДВС-синдром), геморагічного шоку значно вищі! Як правило, розвиток шийної вагітності відбувається до 8-12 тижнів.

Яєчникова вагітність часто переривається вже на ранніх термінах, у вкрай поодиноких випадках досягає другого триместру. Клініка в такому випадку подібна до картини при розриві труби внаслідок трубної вагітності, що перервалася. Ускладнення вагітності відбувається у яєчнику при розриві тканин органу та подальшою кровотечею.

Вагітність у рудиментарному розі матки рідко досягає значних термінів гестації, проте відомі випадки, коли подібна вагітність досягала і більш серйозних термінів і навіть закінчувалися розродженням. Рудиментарна вагітність також подібна до клініки з трубною, переривається вона за типом розриву вмістилища заплідненої яйцеклітини, з характерною появою рясних кровотеч і клінікою геморагічного шоку.

Діагностика позаматкової вагітності

На жаль, діагностувати позаматкову вагітність на малих термінах досить складно через те, що клінічна симптоматика подібна до звичайного перебігу вагітності, коли розвиток плодового яйця протікає в ділянці матки. Анамнез життя та дані про гінекологічні патології є важливими складовими для постановки діагнозу. При бімануальному огляді лікар-гінеколог виявляє злегка збільшену, м'яку і рухливу матку, в проекції придатків матки виробляє пальпацію пастозного утворення, яке може виявитися рухомим з нечіткими контурами або округлим тістоподібної консистенції. Під час усунення матки виявляється гостре больове відчуття з іррадіацією у задній прохід. Огляд слизових оболонок піхви та шийки матки у дзеркалах може виявити ціанотичність (синюшність). Виявлення характерних ранніх ознак вагітності – симптому Гегара (розм'якшення матки в ділянці перешийка) та ознаки Піскачека (випинання матки куполоподібної асиметричної форми) – говорить про слабопозитивний або зовсім негативний результат.

Як правило, якщо відбувається затримка менструації, жінки самостійно виконують тест на вагітність ще до звернення до лікаря. Більш інформативним методом на даному етапі буде визначення рівня ХГЛ(β-ХГ, хоріонічний гонадотропін людини) у крові, що виробляється при вагітності. Референтні значення цього гормону при матковій вагітності значною мірою відрізняються від тих же значень при позаматковій вагітності – така відмінність допоможе звузити діагностичний пошук. Недостатній приріст ХГЛ може свідчити не лише про ектопічну вагітність, а й про порушення маткової вагітності. Рівень прогестерону також істотно відрізнятиметься.

Достатньо ефективним методомВизначення локалізації заплідненої яйцеклітини є УЗД трансвагінальним датчиком. Під час ультразвукового дослідження можна виявити не тільки ехографічні ознаки вагітності та визначити кількість рідини в черевній порожнині та дугласовому просторі, що є визначальним фактором у вирішенні питання про оперативне втручання. Найбільш достовірні ехографічні ознаки – це виявлені параоваріальні утворення з нерівними та нечіткими контурами, а проведення доплерографії дозволить відрізнити хибне плодове яйце.

Діагностична лапароскопія, мабуть, найінформативніша методика, необхідна для встановлення діагнозу. У момент проведення хірург здатний візуалізувати розташування ембріона і провести санацію (оздоровлення) черевної порожнини, розсікти спайки, провести оперативну терапію.

Диференціальна діагностика ектопічної вагітності на догоспітальному етапі проводиться із загрозою переривання вагітності, дисфункціональними метрорагіями; при гострому больовому синдромі – з апоплексією яєчника, пельвіоперитонітом, перекрутом ніжки, апендицитом, перфорацією порожнистого органу.

Лікування вагітності позаматкової

Переважно лікування ектопічної вагітності здійснюється лише хірургічним шляхом. Вибір доступу - лапароскопічний або лапаротомічний - спочатку залежить від місця протікання позаматкової вагітності, ускладнень (масивної кровотечі в черевній порожнині), кваліфікації хірурга та оснащення хірургічного стаціонару, куди доставили пацієнтку.

Найбільш сприятливий прогноз виявляється у жінок із трубною ектопічною вагітністю. Операцією вибору при такій локалізації вагітності найчастіше є тубектомія (видалення труби до якої прикріпилося плодове яйце). При знаходженні плодового яйця у фімбріальному відділі можна провести його евакуацію, тобто «видавлювання» ембріона через ампулу маткової труби.

трубектомія

В окремих випадках є сенс виконання органозберігаючої реконструктивної операції - сальпінготомії та видалення плодового яйця. Обґрунтуванням такого операційного втручання буде наявність у жінки єдиної маткової труби, а також рішення пацієнтки про збереження репродуктивної функції. Однак існує низка факторів, коли виконання такої операції неможливе:

1. якщо раніше вже було виконано реконструктивну операцію цієї труби;
2. значні структурні зміни внаслідок розриву труби.

Метою даної операції є відновлення цілісності та прохідності маткової труби. Перевага надається малоінвазивному лапароскопічному доступу, щоб уникнути утворення спайкового процесу. Для найбільш ефективної профілактики спайок широкого поширення набуло застосування протиспайкових бар'єрів - спеціальних гелів, що вводяться ендоскопічно в порожнину маткових труб. За даними досліджень, введений інтраопераційно гель залишається в трубі на 3-5 днів, що дозволяє виграти час для відновлення мезотелію.

До ускладнень виконаної сальпінготомії можна віднести:

• у ранньому післяопераційному періоді: розвиток кровотечі з прооперованої маткової труби протягом першої після операційної доби;
• персистенція та подальший розвиток хоріальної тканини (її клітини можуть залишитися в стінці маткової труби та продовжувати ділитися вже після видалення безпосередньо ектопічної вагітності).

До ускладнень виконаної тубектомії можна віднести:

Вагітність у рудиментарному розі матки, на жаль, не завжди дозволяється на користь пацієнтки. Іноді хірургу доводиться вдатися навіть до радикальної операції – ампутації матки, проте своєчасна діагностика патології та виявлення анатомо-фізіологічних особливостей матки може значно вплинути на результат.

Шийкова і шийково-перешийкова локалізації вагітності ще недавно прирікали пацієнток на беззастережне видалення матки: у зв'язку з тим, що ембріон, що імплантувався, має хороше кровопостачання, інші спроби дозволити патологічну вагітність закінчувалися масивними кровотечами і несли серйозні наслідки для здоров'я жінки. В даний час з'явилися методики, що допомагають зберегти матку та можливість реалізації дітородної функції. Проводиться емболізація маткових артерій, внаслідок чого зменшується кровообіг, знижується харчування хоріону. Проводиться вакуум-аспірація або вишкрібання плодового яйця під УЗ-контролем. У деяких випадках на одному з етапів показано артеріальне введення препарату "Метотрексату" - ембріотоксичного препарату.

Крім цього, паралельно пацієнтці призначають антибактеріальні препарати, проводять гемостатичну терапію та заходи, спрямовані на зняття больових відчуттів. Орієнтуючись на ступінь тяжкості стану, здійснюють корекцію ОЦК та протианемічні препарати.

Прогноз. Профілактика

Виходячи з факторів ризику, що призводять до ектопічної вагітності, можна скласти список правил, яких варто дотримуватись для її попередження:

1. першочергово, при підготовці до зачаття дитини необхідно виконати повне обстеження, що обов'язково включає трансвагінальне УЗД, з метою виявлення патологій з боку сечостатевої системи, а також уточнення анатомо-фізіологічних особливостей (дворога матка);
2. уникати сумнівних статевих зв'язків, щоб не допустити розвитку інфекції, використовувати засоби бар'єрної контрацепції;
3. необхідно своєчасно та правильно проводити лікування запальних захворювань статевих органів, спостерігатися у лікаря-гінеколога та не займатися самолікуванням;
4. у разі необхідності проведення переривання вагітності віддавати вибір найменш травматичним методикам, виконувати всі призначення лікаря у післяопераційний період;
5. знизити кількість стресових факторів, по можливості відмовитися від роботи в нічний час доби, дотримуватися режиму праці та відпочинку;
6. відмовитися від тютюнопаління.

За дотримання цих нескладних правил прогноз у захворювання сприятливий.

Список літератури

1. Габідулліна Р.І., Сирматова Л.І., Кисліцина Е.М., Савельєв С.Є. Проблеми діагностики позаматкової вагітності // Вісник сучасної клінічної медицини. 2013. №5.
2. Сарсьонова А.С., Оспанова С.Т., Алдубашева Г.М., Сагатбекова Б.Б., Бакієва Д., Баймешова А., Шахнович Ф., Іванова Ю., Брюхова В. Позаматкова вагітність. Проблеми та шляхи їх вирішення // Вісник КазНМУ. 2014. №4.
3. Ісмайлова М. К. Ектопічна вагітність після екстракорпорального запліднення // ПМ. 2013. №7 (76).
4. Кузнєцова О.С., Чернишов А.В. Інфекції, що передаються статевим шляхом, як медико-соціальна проблема(За даними літератури) / / Вісник Тамбовського університету. Серія: Природні та технічні науки. 2014. №3.
5. Мальцева Л. І., Церетелі І. К., Панькова М. В. Етіологічна роль урогенітальної інфекції у жінок із трубною вагітністю // Казанський мед.ж.. 2007. №2.
6. Додхоєва М.Ф., Сабурова Х.Ш., Олімова Л.І. Чинники, які б розвитку ектопічної вагітності у сільській місцевості // ДАН РТ. 2016. №9-10.
7. Фетіщева Л.Є., Ушакова Г.А. Позаматкова вагітність: фактори ризику, діагностика та відновлення фертильності. Лекція // МіД. 2017. №3.
8. Кухтіна Є.Г., Солєнова Л.Г., Федічкіна Т.П., Зикова І.Є. Нічні зміни та ризик порушення здоров'я жінок // Гігієна та санітарія. 2015. №5.
9. Сергєєв А.П., Латипов А.С., Глєбова Н.М., Трубін В.Б., Трубіна Т.Б. Сучасні підходи до діагностики позаматкової вагітності, що перервалася, на догоспітальному етапі ( швидка допомога) // МіД. 2006. №3.
10. Шустрова К.С., Чирков А.В., Нешатаєва Т.І., Кім М.Р. Клініко-діагностичні аспекти та тактика ведення позаматкової вагітності // Далекосхідний медичний журнал. 2002. №1.
11. Сарсембаєва М.М. Позаматкова вагітність. Причини, симптоми, лікування, прогнози // Вісник хірургії Казахстану. 2012. №4 (32).
12. Сатибалдіна Б.А., Єспаєва Р.М., Іскакова А.М., Сагалбаєва У.Є., Жаксиликова М.А. Клінічні випадки форм позаматкової вагітності, що рідко зустрічаються // Вісник КазНМУ. 2016. №1.
13. Гінекологія-національне керівництво за ред. Кулакова В.І., Савельєвої Г.М., Манухіна І.Б. 2009; * Лихачов В.К. Практична гінекологія. Посібник для лікарів 2007.
14. Долгих В.Т., Проноза О.В., Степанова Г.В., Калініна О.Б., Алексеюк І.П., Садовнікова Т.Ю., Коржук О.В., Ларіонова О.М. Сучасні аспекти патогенезу діагностики та лікування позаматкової вагітності // ОНВ. 2002. №21.
15. Галін А.П. Атипові формипозаматкової вагітності // Вісник РУДН. Серія: Медицина. 2011. №6.
16. Звірко В.Л., Бут-гусаїм Л.С., Бєлуга М.В., Біркос В.А., Бєлуга В.Б., Ляхнович Н.А., Санько А.К. Рідкісний випадок двійнят з розташуванням одного плода в рудиментарному розі матки // Журнал ГрДМУ. 2010. №4 (32).
17. Опрева Г. А. Рідкісний випадок позаматкової вагітності // Медицина та екологія. 2010. №4 (57).

Позаматкова вагітність вважається дуже серйозною проблемою, тому що в 5-10% випадків вона є причиною жіночої безплідності. Саме тому дуже важливо якомога раніше визначити її, що легко зробити, знаючи її основні ознаки.

Позаматкова вагітність у колі лікарів відома як одне з найбільш непередбачуваних та підступних гінекологічних захворювань. Зустрічається позаматкова вагітність досить часто – 0,8-2,4% від усіх випадків вагітності. При цьому у 98-99% випадків така вагітність є трубною. Після перенесення захворювань і тим більше трубної вагітності жінка ризикує стати бездітною. Тому потрібно докладно розібратися із симптоматикою позаматкової вагітності.

Класифікація позаматкової вагітності

Ектопічна (позаматкова) вагітність – це гінекологічна патологія, яка характерна тим, що ембріон прикріплюється та росте поза межами порожнини матки. Залежно від локалізації імплантованої яйцеклітини прийнято виділяти такі види позаматкової вагітності:

• черевна;
• яєчникова;
• трубна;
• вагітність у рудиментарному розі матки.

У свою чергу, вагітність у яєчнику поділяється на вагітність безпосередньо у фолікулі та вагітність зовні (розвивається на капсулі яєчника). Черевна вагітність може бути первинною (зачаття та приєднання яйцеклітини до внутрішніх органів у черевній порожнині відбулося спочатку), а також вторинної (плодове яйце приєдналося до органів черевної порожнини після викиду з маткової труби).

Приклад із практики.

У гінекологічне відділення швидкою допомогою було доставлено молоду жінку, яка ще не народжувала. При первинному огляді були всі ознаки крововиливу в черевну порожнину. При проведенні пункції черевної порожнини за допомогою введення шприца Дугласово простір в шприц надходить кров темного кольору. Доопераційний діагноз: апоплексія яєчника (на підставі відсутності затримки місячних та негативного тесту на вагітність). У ході операції шляхом візуалізації яєчника встановлено його розрив та наявність крові у животі. Апоплексія яєчника так і залишилася клінічним діагнозом до одержання результатів гістологічного дослідження. За фактом була яєчникова позаматкова вагітність.

На якому терміні вдається визначити позаматкову вагітність?
Найпростіше визначити патологію після її переривання (або трубний аборт, що відбувся, або варіант розриву труби). Такий результат може статися на різних термінах, проте, найчастіше – це 4-6 тижнів. Якщо ж вагітність продовжує зростати, то запідозрити та визначити її позаматкову локалізацію можна на терміні 21-28 тижнів, за відсутності ознак маткової вагітності на УЗД та наявності ХГЛ в організмі. Вагітність, яка знаходиться в рудиментарному розі матки, може перерватися трохи пізніше на 10-16 тижні.

Рання симптоматика позаматкової вагітності

Якщо жінка має регулярний менструальний цикл, то запідозрити таку патологію можна за його порушення та виникнення затримки. Однак якщо ектопічна вагітність продовжує зростати та розвиватися, то на ранніх термінах вона не відрізняється від маткової вагітності. Зазвичай у пацієнток виникають такі перші симптоми позаматкової вагітності:

в першу чергу, є незвичайна менструація у вигляді мізерних місячних або їх затримки. По-друге, з'являються помірні або слабкі болі, що тягнуть, внаслідок розтягування стінок фалопієвої труби, за допомогою розростання плодового яйця. У більшості випадків тест на вагітність при позаматковій вагітності є позитивним.

• болі, що віддають у поперек, пряму кишку – 35%;
• болючі та збільшені молочні залози – 41%;
• ознаки раннього розвиткутоксикозу (нудота) – 48-54%;
• наявність кров'янистих виділень – 60-70%;
• біль у ділянці низу живота, як інтенсивні, і слабкі – 72-85%;
• затримка місячних спостерігається у 72-92% випадків позаматкової вагітності.

Існує помилкова думка, що якщо відсутня затримка менструації, то діагноз «позаматкова вагітність» можна повністю виключити. Досить часто мажучі виділення з піхви при розвитку позаматкової вагітності багато жінок сприймають як нормальний менструальний цикл. Згідно з деякими авторами, визначити наявність ектопічної вагітності до настання затримки місячних можна у 20% випадків. Саме тому ретельний збір анамнезу та проведення повного обстеження є дуже важливим для своєчасної постановки діагнозу.

Під час огляду у гінеколога він відзначає м'яку, збільшену матку, розм'якшення та синюшність шийки матки (перші ознаки вагітності). У процесі пальпації області придатків матки з однієї із сторін визначається хвороблива та збільшена труба та яєчник (у 58% випадків – пухлиноподібні утворення в області придатків, у 30% – болі при спробі відхилити матку). Контури утворень чітко промацуються. У процесі пальпації освіти у придатку лікар може зіставити термін затримки менструації та розмір матки (невідповідність явна), а також призначити проведення додаткових досліджень:

• аналіз на вміст прогестерону та ХГЛ;
• при позаматковій вагітності вміст прогестерону нижче, ніж у випадку нормальної вагітності, а також відсутнє зростання ХГЛ, через 48 годин при позаматковій вагітності;
• ультразвукове дослідження органів статевої системи та внутрішніх органів.

Якщо позаматкова вагітність переривається трубним абортом, то є характерна тріада ознак:

• затримка менструації;
• криваві виділення із статевих шляхів;
• біль унизу живота.

Біль у нижній частині живота можна пояснити виштовхуванням або спробою виштовхування плодового яйця з фалопієвої труби. Внутрітрубний крововилив викликає її перерозтягнення та відсутність перистальтики. Крім цього, кров, яка надходить у черевну порожнину, дратівливо діє на очеревину, що тільки посилює болючі відчуття.

Запідозрити факт трубного аборту допомагає раптове виникнення гострого, кинджального болю в здухвинній ділянці на тлі, здавалося б, повного здоров'я. Біль найчастіше виникає через 4 тижні після затримки менструації та іррадіює в область підребер'я, ноги, ключиці, заднього проходу. Подібні напади можуть повторюватися неодноразово, які тривалість варіюється від кількох хвилин до годин.

Якщо присутній внутрішній крововилив помірного чи незначного характеру, то виявлення позаматкової вагітності може суттєво затягтися у часі, оскільки вагомих ознак не буде.

У деяких пацієнтів, крім перерахованих вище симптомів, присутня болючість під час дефекації. Больовий напад супроводжується нудотою, запамороченням, слабкістю. Незначне підвищення температури тіла можна пояснити процесом всмоктування крові у черевній порожнині.

Якщо ж внутрішньочеревна кровотеча не припиняється, то це проявляється у вигляді погіршення самопочуття жінки та посиленням больових відчуттів. Присутність кров'янистих виділень із статевих шляхів є нічим іншим, як відторгненням слизової оболонки матки, яка була перетворена для приєднання до неї яйцеклітини. Такі виділення з'являються через кілька годин після нападу та пов'язані з різким зниженням рівня прогестерону. Однією з характерних, відмінних рисподібних виділень є наполеглива повторюваність: виділення не купіруються навіть після прийому гемостатичних препаратів та вишкрібання порожнини матки.

Терміни та ознаки розриву маткової труби

Терміни розриву маткової труби залежать від того, на якій саме ділянці фалопієвої труби був закріплений ембріон. Якщо плодове яйце знаходиться в істмічному відділі, то розрив труби відбувається на 4-6 тижні, якщо ембріон прикріплюється в інтерстиціальному відділі, то термін до його розриву подовжується до 10-12 тижнів. Якщо плодове яйце закладено в ампулярній частині маткової труби, по сусідству з яєчником, розрив відбувається приблизно на 4-8 тижні вагітності.

Розрив маткової труби є дуже небезпечним способомпозбавлення позаматкової вагітності. Його виникнення відбувається раптово та супроводжується низкою ознак:

• сильні болі;
• загальне погіршення стану;
• почастішання пульсу;
• падіння артеріального тиску;
• поява холодного поту та втрата свідомості;
• болі іррадіюють в ділянку попереку, ногу, задній прохід.

Вищеперелічені ознаки позаматкової вагітності обумовлені вираженим больовим синдромом та рясним кровотечею в черевну порожнину.

У процесі об'єктивного дослідження реєструють холодні та бліді кінцівки, почастішання пульсу та слабке прискорене дихання. Живіт безболісний, м'який, може бути невелика здутість.

Масивний крововилив провокує виникнення інтенсивних ознак подразнення очеревини та приглушення перкуторного тону (наявність крові у животі).

У ході гінекологічного огляду встановлюють ціаноз шийки матки, м'яку, збільшену і меншу від передбачуваного терміну матку, пастозність або утворення в області паху ліворуч або праворуч. Значне накопичення крові в малому тазі та животі призводить до того, що заднє склепіння випинається або згладжується, а пальпація стає болючою. Кров'янисті виділення із самої матки відсутні і з'являються вже після операції. Під час пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви в шприц надходить темна кров, що не згортається. Ця процедура дуже болісна і досить рідко застосовується при розриві маткової труби (виражена симптоматика: геморагічний та больовий шок, різкий біль).

Приклад із практики:

З жіночої консультації до гінекологічного відділення надійшла молода жінка з першою вагітністю для збереження вагітності. Однак після надходження вагітність була порушена за типом розриву маткової труби. На прийомі в процесі пальпації області придатків підозрілі утворення не пальпувалися, а діагноз звучав як вагітність терміном 5-6 тижнів із загрозою переривання. Гінекологічний огляд не проводився через брак часу, оскільки була виражена блідість, пульс 120, тиск 60/40, інтенсивний кинджальний біль і втрата свідомості, як результат вищеописаного стану. Хвора була екстрено доставлена ​​до операційної. У порожнині живота знаходилося близько 1,5 літра крові, а в матковій трубі, що розірвалася, плодове яйце на 8 тижні розвитку.

Причини виникнення позаматкової вагітності

Прикріплення ембріона поза порожнини матки обумовлено зміною властивостей плодового яйця чи порушенням перистальтики фалопієвих труб. Фактори ризику:

• запальні процеси у сфері малого таза.

Запальний процес матки та придатків призводить до розвитку нейроендокринних порушень, порушення функції яєчників, непрохідності фалопієвих труб. Серед основних факторів ризику також слід виділити сальпінгіт (хламідійна інфекція), який у 60% випадків є причиною розвитку позаматкової вагітності.

• Внутрішньоматкова спіраль.

Внутрішньоматкові методи контрацепції стають причиною позаматкової вагітності у 4% випадків, при цьому якщо тривалість їх використання перевищує 5 років, ризик автоматично зростає в 5 разів. Більшість дослідників цієї тенденції вважають, що така статистика залежить від запальних змін, що розвиваються у відповідь на присутність в організмі стороннього тіла.

• Аборти.

Штучне переривання вагітності (аборт), особливо численне, сприяє розвитку запальних процесів у внутрішніх статевих органах жінки, порушенню перистальтики маткових труб, розвитку спайкових процесів. Близько 45% жінок після аборту надалі мають високу ймовірність розвитку позаматкової вагітності.

Жінки, що палять, мають більшу ймовірність розвитку ектопічної вагітності (у 2-3 рази), ніж некурці. Це з тим, що нікотин згубно впливає на скорочувальну активність матки, перистальтику труб і стає причиною різних порушень імунітету.

• генітальний туберкульоз;
• вроджені вади розвитку труб та матки;
• вік старше 35 років;
• перевтома, стреси;
• ендометріоз (провокує запалення та утворення спайкових процесів);
• статевий інфантилізм (звивисті, довгі труби);
• неправильний розвиток заплідненої яйцеклітини;
• перев'язка маткових труб, операції на фалопієвих трубах;
• гормональні порушення (стимуляція овуляції після виконання ЕКЗ, порушення вироблення простагландинів, прийом міні-пили);
• злоякісні утворення придатків та самої матки.

Небезпека розвитку позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність особливо небезпечна своїми ускладненнями:

• рецидив позаматкової вагітності, що особливо відбувся після туботомії (4-13% випадків);
• кишкова непрохідність та запальний процес після операції;
• вторинне безпліддя;
• спайки у сфері малого таза;
• виражена кровотеча – геморагічний шок – летальний кінець.

Приклад із практики.

З відділення швидкої допомоги надійшла жінка із ознаками позаматкової вагітності. У ході операції хірург видалив трубу з одного боку, а під час виписки було рекомендовано пройти обстеження на наявність інфекцій, пролікуватися (якщо виникне непрохідність) та запобігати вагітності протягом 6 місяців, оскільки вагітність була запланованою. До закінчення 6-місячного терміну пацієнтка надійшла у відділення з позаматковою вагітністю в іншій трубі. Як результат, резекція обох труб та повне безпліддя. Єдиною втіхою пацієнтки стала наявність однієї дитини, яка народилася раніше без пригод.

Способи збереження придатків матки і чи є необхідність їх збереження

Позаматкова вагітність у гінекології вважається екстреною ситуацією і має на увазі негайну операцію. У більшості випадків проводять сальпінгектомію, оскільки найчастіше маткова труба настільки пошкоджена, що і майбутня вагітність може виявитися позаматковою.

У деяких випадках лікарі вирішують питання про можливу сальпінготомію (розріз маткової труби із вилученням плодового яйця та накладенням після цього швів на розріз труби).

Операція із збереженням труби проводиться за умови, що яйце не перевищує 5 см у діаметрі, жінка знаходиться у задовільному стані та бажає зберегти дітородну функцію. Можливе виконання фімбріальної евакуації (коли плодове яйце розташовується в ампулярному відділі). Ембріон відсмоктується або вичавлюється з труби.

Як один з варіантів операції виконують сегментарну резекцію труби (видалення пошкодженої частини труби зі зшиванням трубних кінців). Якщо трубна вагітність розпізнавалася на ранніх термінах, може застосовуватися медикаментозне лікування. Для цього в порожнину труби вводять "Метотрексат", який розчиняє ембріон. Процедура проводиться через бічне склепіння піхви під ультразвуковим контролем.

Збереження прохідності труб після виконання операції - питання неоднозначне і залежить від багатьох факторів:

• по-перше – рання активізація пацієнтки (заходи профілактики спайок) та проведення відповідного фізіолікування;
• по-друге – адекватна терапія при реабілітації;
• по-третє – відсутність/наявність інфекційних процесів після операції.

Найбільш популярні питання щодо позаматкової вагітності

• Які методи контрацепції застосовувати після перенесення позаматкової вагітності?

Введення внутрішньоматкових спіралей та прийом чисто гестагенних препаратів (міні-пили) не рекомендується. Найбільш оптимальним варіантомє прийом оральних контрацептивів комбінованої дії.

• Чи може тест на вагітність показати місце локалізації позаматкової вагітності?

Ні. Тест на вагітність ніяк не може показати місце розташування плодового яйця.

• Затримка п'ять днів та відповідь тесту позитивна, при цьому в матці плодове яйце не виходить візуалізувати. Що робити?

Це не означає, що можна з упевненістю говорити про позаматкову вагітність. Для запобігання такій патології слід пройти УЗД через 1-2 тижні, а також виконати аналіз крові на наявність ХГЛ. На дуже ранніх термінах вагітність у матці може не візуалізуватись.

• Я перенесла гострий андексит, чи це означає, що у мене дуже високий ризик виникнення позаматкової вагітності?

Звичайно, у такому разі ризик, порівняно зі здоровою жінкою, вищий, проте бажано обстежитися на гормони, статеві інфекції та пролікувати їх (при виявленні).

• Через який час після позаматкової вагітності можна планувати нову вагітність?

Для виключення можливих ускладненьбажану вагітність можна планувати не раніше ніж через 6 місяців.