Головна

Інформаційна безпека

Кровотеча у просвіт сечового міхура після операцій на простаті. Невідкладні заходи в деяких екстрених ситуаціях в урології на догоспітальному етапі Невідкладні стани та їх характеристика

Кровотеча у просвіт сечового міхура після операцій на простаті. Невідкладні заходи в деяких екстрених ситуаціях в урології на догоспітальному етапі Невідкладні стани та їх характеристика

Л.М.Рапопорт, В.В.Борисов, Д.Г.Цариченко

Кровотеча в найближчому післяопераційному періоді після операцій на простаті, частота його виникнення не залежать від виду аденомектомії (трансуретральна резекція, випарювання, черезпухирна або позадилонна аденомектомія). Як правило воно виникає у визначені терміни після операції (6-8, 12-14,19-21 дні) і буває пов'язане з флеботромбозом тазу, який зумовлює розвиток варикозного розширення тонкостінних вен підслизового шару шийки сечового міхура та простатичного відділу уретри. Значне підвищення венозного тиску в умовах венозного стазу внаслідок флеботромбозу здатне призводити до розриву вен та профузної кровотечі. Воно проявляється різким болем внаслідок раптового переповнення сечового міхура кров'ю, сечею та кров'яними згустками, колапсом та іншими циркуляторними розладами на тлі гострої, часом дуже значної крововтрати.

Загальновідомо, що для ліквідації цього ускладнення необхідно насамперед спорожнити сечовий міхур від кров'яних згустків, оскільки воно здатне призвести до ліквідації його перерозтягнення, скорочення детрузора і зменшення кровотечі. Остаточний гемостаз при цьому здійснюють проведенням по уретрі катетера Фолі, роздмухуванням його балона і натягом катетера з метою пролонгованого притискання судин судин шийки і простатичного ложа на тлі подальшого постійного краплинного промивання сечового міхура. Для якнайшвидшого відмивання просвіту сечового міхура від крові та згустків, як правило, одного цистостомічного дренажу навіть значного діаметра буває явно недостатньо. Ефект досягається шляхом проведення по уретрі сечовий міхур спеціального катетера-евакуатора № 24-26 і навіть 28 СН з подальшим введенням по ньому промивної рідини та аспірації крові та згустків. Це здійснюється наосліп, часом без урахування тиску нагнітання та аспірації промивної рідини. Надлишковий тиск на поршень шприца Жане при спробах насильницького відмивання просвіту сечового міхура при тампонаді загрожує можливим міхурово-сечовідним рефлюксом і висхідним пієлонефритом, що дуже небезпечно в умовах такого ускладнення. Надлишковий тиск при аспірації по евакуатору, оскільки отвори на кінці бічні, може посилити кровотечу. Ці обставини змусили нас шукати раціональніші шляхи ліквідації тампонади сечового міхура.

Для цього ми використовуємо екстрену іригаційну уретроцистоскопію. Вона дозволяє провести інструмент у просвіт сечового міхура під візуальним контролем. Один великий отвір на кінці тубуса уретроцистоскопа дозволяє більш ефективно і швидко з використанням промивної системи, а при необхідності і шприца Жане, евакуювати згустки з сечового міхура і призвести до його спорожнення. Слід неодмінно наголосити на необхідності ретельної анестезії переднього і заднього відділів уретри. З нашої точки зору найбільш раціонально застосування водних розчинів анестетиків, що швидко всмоктуються (1-2 і навіть 3% розчин лідокаїну в кількості не менше 30-40мл ендоуретрально перед маніпуляцією) з додаванням 1% розчину діоксидину і гліцерину. Використання місцевих анестетиків як гелю менш бажано, т.к. їх всмоктування слизової уретри йде повільніше, а кількість задля досягнення її проксимальних відділів, зазвичай, буває недостатнім. Другою неодмінною умовою подібної маніпуляції є відносно низький перфузійний тиск іригаційної системи (не вище 50-60 см вод.ст.), Що є надійною профілактикою міхурово-сечовідного рефлюксу і висхідного пієлонефриту. У спостереженнях для відмивання просвіту сечового міхура при тампонаді добре зарекомендував себе 1,5% розчин хлористого натрію. Будучи слабким гіпертонічним розчином, він не проникає через відкриті судини ложа в кровотік і не викликає гіперволемії, яка може виникати при застосуванні ізотонічних розчинів.

Візуальний контроль повноти евакуації кров'яних згустків із сечового міхура значно підвищує ефективність цієї процедури, а виявлення судин, що кровоточать, дозволяє на око здійснити їх електрокоагуляцію для остаточної зупинки кровотечі. У тому випадку, якщо виявити джерело кровотечі не вдається, або спостерігається дифузна кровотеча із судин ложа, безумовно показано проведення по уретрі сечовий міхур катетера Фолі з натягом наповненого балона катетера. Тривалість натягу не повинна перевищувати 6 годин, що запобігає розвитку уретриту та стенозу уретри. Описаний підхід може бути застосований не тільки після операції, а й при тампонаді міхура іншої природи (пухлина сечового міхура, ниркові кровотечі). Швидка та ефективна ліквідація тампонади дозволяє підвищити ефективність лікування. Результати екстреної допомоги таким хворим за останні 5 років (25 спостережень) дозволяють рекомендувати цей метод для широкого застосування.

ВИЗНАЧЕННЯ.

Гематурія – поява домішки крові в сечі – один із характерних симптомів багатьох урологічних захворювань. Розрізняють гематурію мікроскопічну та макроскопічну; Поява інтенсивної макрогематурії нерідко потребує невідкладної допомоги.

Етіологія та патогенез.

Можливі причини гематурії представлені у табл.

ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ З ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

(Патель А.Я. та співавт., 1973).

Причини, що зумовлюють гематурію	Патологічні зміни у нирці, хвороби крові та ін.
Конгенітальні захворювання	Кістозні захворювання пірамід, гіпертрофія сосочка, нефроптоз та ін.
Механічні	Травми, конкременти, гідронефроз
Гематологічні	Порушення системи згортання крові, гемофілія, серповидно-клітинна анемія та ін.
Гемодинамічні	Розлади кровопостачання нирки (венозна гіпертензія, інфаркт, тромбоз, флебіт, аневризми), нефроптоз
Рефлекторні	Вазоконстрикторні порушення, шок
Алергічні	Гломерулонефрит, артеріїт, пурпура
Токсичні	Медикаментозні, інфекційні
Запальні	Гломерулонефрит (дифузний, осередковий), пієлонефрит
Пухлинні	Доброякісні та злоякісні новоутворення
"Есенційні"

КЛІНІЧНА КАРТИНА І КЛАСИФІКАЦІЯ.

Поява в сечі еритроцитів надає їй каламутного вигляду і рожевого, буро-червоного або червонувато-чорного забарвлення залежно від ступеня гематурії. При макрогематурії це забарвлення помітне під час огляду сечі неозброєним оком, при мікрогематурії значна кількість еритроцитів виявляється лише за дослідженні осаду сечі під мікроскопом.

Для з'ясування локалізації патологічного процесу при гематурії нерідко застосовується тристаканна проба, при цьому хворому необхідно послідовно помочитися в 3 судини. Макрогематурія може бути трьох видів:

1) ініціальна (початкова), коли перша порція сечі забарвлена кров'ю, інші порції нормального кольору;

2) термінальна (кінцева), при якій у першій порції сечі візуально домішки крові не виявляється, і лише останні порції сечі містять кров;

З) тотальна, коли сеча у всіх порціях однаково забарвлена кров'ю.

Можливі причини макрогематурії представлені у табл.

ВИДИ І ПРИЧИНИ МАКРОГЕМАТУРІЇ.

Види макрогематурії	Причини макрогематерії
Ініціальна	Пошкодження, поліп, рак, запальний процес у сечівнику.
Термінальна	Захворювання шийки сечового міхура, заднього відділу уретри та передміхурової залози.
Тотальна	Пухлини нирки, сечового міхура, аденома та рак передміхурової залози, геморагічний цистит та ін.

Форма кров'яних згустків дозволяє визначити локалізацію патологічного процесу. Червоподібні згустки, що формуються при проходженні крові сечоводом, свідчать про захворювання верхніх сечових шляхів. Безформні згустки більш характерні для кровотечі з сечового міхура, хоча можливе формування в міхурі при виділенні крові з нирки.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

Діагноз гематурії може бути підозрений при першому огляді пацієнта, для підтвердження досліджується осад сечі. При діагностиці гематурії лікар швидкої допомоги має отримати відповіді такі питання.

1) Чи є в анамнезі сечокам'яна хвороба, інші захворювання нирок? Чи немає в анамнезі травм? Чи не отримує пацієнта антикоагулянти? Чи немає в анамнезі хвороб крові, хвороби Крона.

Потрібно уточнити можливу причину гематурії.

2) Чи не вживав пацієнт продукти (буряк, ревінь) або лікарські засоби (анальгін, 5-НОК), які можуть забарвити сечу в червоний колір

Диференціюється гематурія та фарбування сечі іншої причини.

3) Чи пов'язане виділення крові з уретри з актом сечовипускання.

Необхідно диференціювати гематурію та уретрорагію

4) Чи не було у пацієнта отруєння, переливань крові, чи немає гострої анемії.

Необхідно диференціювати гематурію та гемоглобінурію, що виникає при масивному внутрішньосудинному гемолізі еритроцитів.

ОСНОВНІ НАПРЯМКИ ТЕРАПІЇ.

При виникненні макрогематурії, особливо безбольової, показана негайна цистоскопія для встановлення джерела кровотечі або хоча б сторони ураження, оскільки при пухлинних процесах гематурія може раптово припинитися, і буде втрачено можливість визначити осередок ураження. Повністю зберігає свою актуальність становище, сформульоване в 1950 р. І. Н. Шапіро, що будь-яка одностороння значна ниркова кровотеча повинна вважатися ознакою пухлини, поки не виявиться інша причина гематурії. Тільки після встановлення діагнозу або хоча б сторони ураження можна розпочинати застосування кровоспинних засобів.

Для оцінки небезпеки гематурії важливо визначення рівня і динаміки АТ, вмісту гемоглобіну, вираженості тахікардії, визначення ОЦК. Особливо важливим є дослідження цих показників, коли крім гематурії можлива і внутрішня кровотеча (наприклад, при травмі нирки). Таким чином, тактика лікування при гематурії залежить від характеру та локалізації патологічного процесу, а також інтенсивності кровотечі.

1) Гемостатична терапія:

а) внутрішньовенне вливання 10мл 10% розчину хлористого кальцію;

б) введення 100 мл 5% розчину e-амінокапронової кислоти внутрішньовенно;

в) введення 4 мл (500 мг) 12,5% розчину діцинону внутрішньовенно;

2) спокій та холод на уражену область.

3) переливання свіжозамороженої плазми.

При профузній тотальній гематурії сечовий міхур нерідко заповнюється згустками крові і стає неможливим самостійне сечовипускання. Виникає тампонада сечового міхура. У хворих з'являються болючі тенезми, може розвинутися колаптоїдний стан. Тампонада сечового міхура потребує негайного проведення лікувальних заходів. Одночасно з переливанням крові та кровоспинних препаратів приступають до видалення згустків із сечового міхура за допомогою катетера-евакуатора та шприца Жане.

ПОМИЛКИ ТЕРАПІЇ, що часто зустрічаються.

Від гематурії слід відрізняти уретрорагію, при якій кров виділяється з уретри поза актом сечовипускання. Уретрорагія частіше виникає при порушенні цілісності стінки сечівника або виникнення в ньому пухлини. За наявності даних про запальний процес або пухлину уретри необхідна термінова уретроскопія та зупинка кровотечі шляхом електрокоагуляції або лазерної аблації ураженої ділянки. У разі підозри на розрив уретри категорично протипоказана спроба проведення катетера або інших інструментів у сечовий міхур, оскільки це сприяє посиленню травми.

Щоб уникнути помилок, слід пам'ятати, що зміна кольору сечі може бути викликана прийомом лікарських препаратів або харчових продуктів (буряк). Виникнення гематурії зустрічається при позаниркових захворюваннях (черевний тиф, кір, скарлатина та ін; хвороб крові, хвороби Крона, при передозуванні антикоагулянтів).

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ.

При макрогематурії показано госпіталізація. Погрозливе для життя хворого кровотеча та відсутність ефекту від консервативного лікування є показанням до термінового оперативного втручання (нефректомія, резекція сечового міхура, перев'язка внутрішніх клубових артерій, екстрена аденомектомія та інші).

Ситуації, які потребують негайного втручання, зустрічаються в урологічній практиці досить часто. До них відносяться ниркова колька, гострий пієлонефрит, затримка сечі, макрогематурія. Швидке розпізнавання та диференційоване лікування цих станів зменшує ймовірність розвитку ускладнень та збільшує тривалість ефекту від проведеної терапії.

Клінічна картина та діагностичні критерії

Хворі страждають від переповнення сечового міхура: з'являються болючі та безплідні спроби до сечовипускання, біль у надлобковій ділянці; поведінка пацієнтів характеризується як украй неспокійне. Інакше реагують хворі із захворюваннями центральної нервової системи та спинного мозку, які, як правило, знерухомлені і не відчувають сильних болів. При огляді в надлобковій ділянці визначається характерне вибухання, обумовлене переповненим сечовим міхуром («міхуровий шар»), який при перкусії дає притуплення звуку.

Щоб надати пацієнтові своєчасну та кваліфіковану допомогу, необхідно чітко уявляти механізм розвитку гострої затримки сечі в кожному окремому випадку. При гострій затримці сечовипускання необхідно терміново евакуювати сечу із сечового міхура. Враховуючи небезпеку інфікування сечових шляхів за відсутності вираженого позову до сечовипускання, катетеризацію краще проводити в умовах стаціонару. Виражений больовий синдром, зумовлений перерозтягуванням сечового міхура, є показанням до катетеризації на догоспітальному етапі.

До катетеризації сечового міхура слід ставитися як до серйозної процедури, прирівнюючи її до операції. У хворих без анатомічних змін нижніх сечових шляхів (при захворюваннях ЦНС і спинного мозку, післяопераційної ішурії і т. д.) катетеризація сечового міхура зазвичай не становить труднощів. Для цієї мети використовують різні гумові та силіконові катетери.

Найбільшу складність становить катетеризація у хворих із доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ). При ДГПЗ подовжується задня уретра та збільшується кут між простатичним та бульбозним її відділами. Враховуючи ці зміни уретри, доцільно використовувати катетери з кривизною Тімана чи Мерсьє. При грубому та насильницькому введенні катетера можливі серйозні ускладнення: утворення помилкового ходу в уретрі та передміхуровій залозі, уретрорагія, уретральна лихоманка. Профілактикою зазначених ускладнень є ретельне дотримання асептики та техніки катетеризації.

Необхідність у катетеризації часто виникає у хворих похилого віку, а також у осіб з тяжкою супутньою патологією, у тому числі з цукровим діабетом, порушенням кровообігу тощо. антибіотикопрофілактику інфекцій сечовивідних шляхів (МВП)

Основним збудником неускладнених інфекцій МВП є E. coli- 80 - 90%, набагато рідше - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilisта ін Найбільш активні до цих збудників фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин та ін), рівень резистентності яких становить менше 3%.

В якості альтернативи можна застосовувати амоксицилін/клавуланат або цефалоспорини II-III покоління (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефіксім, цефтибутен).

Для профілактики ці антибактеріальні препарати можна використовувати перорально.

При гострому простатиті (особливо з результатом в абсцес) гостра затримка сечі виникає за рахунок девіації та здавлення уретри запальним інфільтратом та набряку її слизової оболонки. Катетеризація сечового міхура при цьому захворюванні протипоказана. Гостра затримка сечі є одним із провідних симптомів у хворих із травмою уретри. У цьому випадку катетеризація сечового міхура з діагностичною чи лікувальною метою також неприпустима.

Гостра затримка сечі при каменях у сечовому міхурі настає у разі, коли камінь вклинюється в шийку сечового міхура чи обтурирует уретру у її відділах. Діагностувати каміння допомагає пальпація уретри. При стриктурах уретри, які призвели до затримки сечі, можлива спроба катетеризації сечового міхура тонким еластичним катетером.

Причиною гострої затримки сечі у жінок похилого та старечого віку може бути випадання матки. У цих випадках необхідно відновити нормальне анатомічне становище внутрішніх статевих органів, і сечовипускання також відновлюється (зазвичай без попередньої катетеризації сечового міхура).

До казуїстичним випадкам гострої затримки сечі відносяться сторонні тіла в сечовому міхурі та уретрі, які травмують або обтурують нижні сечові шляхи. Невідкладна допомога полягає у видаленні стороннього тіла; проте проводити цю маніпуляцію можна лише за умов стаціонару.

У разі рефлекторної затримки сечі (наприклад, при післяпологової, післяопераційної ішурії) можна намагатися викликати сечовипускання за допомогою зрошення зовнішніх статевих органів теплою водою, шляхом переливання води з однієї судини в іншу (звук струменя води, що падає, може рефлекторно викликати сечовипускання); при неефективності зазначених прийомів та відсутності протипоказань вводять 1 мл 1%-ного розчину пілокарпіну або 1 мл 0,05%-ного розчину прозерину підшкірно; при неефективності показано катетеризацію сечового міхура.

Показання до госпіталізації.Хворі на гостру затримку сечовипускання підлягають екстреній госпіталізації.

Макрогематурія

Визначення.Гематурія - поява домішки крові в сечі - один із характерних симптомів багатьох урологічних захворювань. Розрізняють гематурію мікроскопічну та макроскопічну; Поява інтенсивної макрогематурії нерідко потребує невідкладної допомоги.

Етіологія та патогенез.Можливі причини гематурії представлені у .

Клінічна картина та класифікація.Поява в сечі еритроцитів надає їй каламутного вигляду і рожевого, буро-червоного або червонувато-чорного забарвлення залежно від ступеня гематурії.

Макрогематурія може бути трьох видів: 1) ініційна (початкова), коли перша порція сечі забарвлена кров'ю, інші порції нормального кольору; 2) термінальна (кінцева), при якій у першій порції сечі візуально домішки крові не виявляється і лише останні порції сечі містять кров; З) тотальна, коли сеча у всіх порціях однаково забарвлена кров'ю. Можливі причини макрогематурії представлені у .

Нерідко макрогематурія супроводжується нападом болю в ділянці нирки, тому що згусток, що утворився в сечоводі, порушує відтік сечі з нирки. При пухлини нирки кровотеча передує болю (безсимптомна гематурія), тоді як при сечокам'яній хворобі біль з'являється до початку гематурії. Локалізація болю при гематурії дозволяє уточнити локалізацію патологічного процесу. Так, біль у ділянці нирок характерний для захворювань нирок, а в надлобковій ділянці — для уражень сечового міхура. Наявність дизурії одночасно з гематурією спостерігається при ураженні передміхурової залози, сечового міхура або заднього відділу уретри. Форма кров'яних згустків дозволяє визначити локалізацію патологічного процесу. Червоподібні згустки, що формуються при проходженні крові сечоводом, свідчать про захворювання верхніх сечових шляхів. Безформні згустки більш характерні для кровотечі з сечового міхура, хоча можливе формування в міхурі при виділенні крові з нирки.

При профузній тотальній гематурії сечовий міхур нерідко заповнюється згустками крові та самостійне сечовипускання стає неможливим. Виникає тампонада сечового міхура. У пацієнтів з'являються болючі тенезми, може розвинутись колаптоїдний стан. Тампонада сечового міхура потребує негайного проведення лікувальних заходів.

Основні напрямки терапії.При розвитку гіповолемії та падінні артеріального тиску показано відновлення об'єму циркулюючої крові – внутрішньовенне введення кристалоїдних та колоїдних розчинів. Кровоспинні засоби не застосовуються.

Показання до госпіталізації.При виникненні макрогематурії показана негайна госпіталізація до урологічного відділення стаціонару.

Гострий пієлонефрит

Визначення.Пієлонефрит - неспецифічний інфекційно-запальний процес з переважним ураженням інтерстиціальної тканини нирок та її чашково-мисливської системи.

Етіологія та патогенез.Збудниками пієлонефриту можуть бути кишкова паличка, рідше — інші грамнегативні бактерії (наприклад, синьогнійна паличка), стафілококи, ентерококи та ін. Можливі шляхи інфікування нирок — висхідний (уриногенний), гематогенний (у цьому випадку джерелом інфекції може бути будь-який гній організмі - отит, тонзиліт, мастит, пневмонія, сепсис та ін). Сприятливі фактори - імунодефіцит, обструкція сечових шляхів (сечокам'яна хвороба, різні аномалії нирок та сечових шляхів, стриктури сечоводу та сечівника, аденома передміхурової залози та ін), інструментальні дослідження сечових шляхів, вагітність, цукровий діабет. виникнення розрізняють пієлонефрит первинний (без будь-яких попередніх порушень з боку нирок та сечовивідних шляхів) і вторинний (що виникає на основі органічних або функціональних процесів у нирках та сечових шляхах, що знижують опір ниркової тканини до інфекції та порушують відтік сечі). Взагалі пієлонефрит розвивається частіше у жінок, особливо у молодому віці, що пов'язано з анатомо-фізіологічними та гормональними особливостями жіночого організму. У похилому віці захворювання частіше зустрічається у чоловіків у зв'язку з розвитком аденоми передміхурової залози.

Класифікація гострого пієлонефриту представлена в .

Клінічна картина.Симптоматика гострого пієлонефриту складається із загальних та місцевих ознак хвороби. Спочатку гострий пієлонефрит клінічно проявляється ознаками інфекційного захворювання, що нерідко спричиняє діагностичні помилки.

Загальні симптоми: підвищення температури тіла, сильний озноб, що змінюється рясним потовиділенням, нудота, блювання, запальні зміни в аналізах крові.

Місцеві симптоми: біль і напруга м'язів у ділянці нирок на боці поразки, іноді дизурія, каламутна сеча з пластівцями, поліурія, ніктурія, болючість при биття попереку.

Протягом гострого пієлонефриту розрізняють стадії серозного та гнійного запалення. Гнійні форми розвиваються у 25 - 30% хворих. До них відносять апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит, карбункул та абсцес нирки.

Алгоритм лікування гострого пієлонефриту

Повноцінне лікування можливе лише в умовах стаціонару, на догоспітальному етапі можлива лише симптоматична терапія, що передбачає застосування нестероїдних протизапальних препаратів та спазмолітиків (див. розділ Ниркова колька).

Призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії без уточнення стану уродінаміки верхніх сечових шляхів та відновлення пасажу сечі веде до розвитку вкрай тяжкого ускладнення – бактеріотоксичного шоку, летальність при якому становить 50 – 80%.

Показання до госпіталізації.Хворі з гострим пієлонефритом потребують термінової госпіталізації для проведення детального обстеження та визначення подальшої лікувальної тактики.

Д. Ю. Пушкар, доктор медичних наук, професор
О. В. Зайцев, доктор медичних наук, професор
Л. А. Алексанян, доктор медичних наук, професор
О. В. Тополянський, кандидат медичних наук
П. Б. Носовицький
МДМСУ, ННВО швидкої медичної допомоги, Москва

Зверніть увагу!

Ефективність лікування пацієнтів із гострими урологічними захворюваннями залежить від двох факторів: якості проведення комплексу заходів, спрямованих на нормалізацію життєво важливих функцій, та своєчасної доставки пацієнта до спеціалізованого стаціонару.
Ниркова колька - симптомокомплекс, що виникає при гострому (раптовому) порушенні відтоку сечі з нирки, що призводить до розвитку чашково-мисливської гіпертензії, рефлекторного спазму артеріальних ниркових судин, венозного стазу та набряку паренхіми, її гіпоксії та перерозтягнення капсул.
При гострому простатиті (особливо з результатом в абсцес) гостра затримка сечі виникає за рахунок девіації та здавлення уретри запальним інфільтратом та набряку її слизової оболонки.

Людський організм – розумний та досить збалансований механізм.

Серед усіх відомих науці інфекційних захворювань, інфекційному мононуклеозу відводиться особливе місце.

Про захворювання, яке офіційна медицина називає «стенокардією», світу відомо вже досить давно.

Свинкою (наукова назва – епідемічний паротит) називають інфекційне захворювання.

Печінкова колька є типовим проявом жовчнокам'яної хвороби.

Набряк головного мозку – це наслідки надмірних навантажень організму.

У світі не існує людей, які жодного разу не хворіли на ГРВІ (гострі респіраторні вірусні захворювання).

Здоровий організм людини здатний засвоїти стільки солей, що отримуються з водою та їжею.

Бурсит колінного суглоба є широко поширеним захворюванням серед спортсменів.

Тампонада сечового міхура

Тампонада сечового міхура є патологічним станом, при якому порожнина міхура повністю заповнена кров'яними згустками. Такий стан розглядається медиками як невідкладний, адже у зв'язку з ним розвивається порушення сечовипускання, а іноді й гостра затримка урини.

Чому розвивається?

Тампонада сечового міхура може стати наслідком захворювань сечостатевої системи та результатом травм. Основними причинами є:

травми верхніх сечових шляхів;
новоутворення верхніх відділів сечовивідного тракту;
новоутворення сечового міхура;
варикозне розширення вен сечового резервуару та передміхурової залози;
пошкодження капсули передміхурової залози через те, що капсула розірвалася.

Частою причиною є рак сечового міхура

Механізм розвитку

Як розвивається, багато в чому залежить від походження патології. Наприклад, при раптовому розриві простати капсули процес протікає наступним чином. Розрив і натяг капсули виникає через зростання передміхурової залози та обструкції в ній.

На м'яз, який розслаблює сечовий міхур, а також на його шийку постійно чиниться тиск. Воно формується через те, що треба подолати інфравезикулярну закупорку. Зміна тиску всередині міхура та великий обсяг передміхурової залози створюють умови, що ведуть до розриву капсули. Як результат, відбувається гематурія.

Головні прояви тампонади міхура будуть болючі відчуття при спробі помочитися, позиви або не дають ефекту, або ж виділяється невелика кількість урини. При пальпації над лобком визначається опуклість, це переповнений сечовий міхур. При найменшому натисканні на нього виникає біль. Людина з тампонадою сечового міхура емоційно лабільна, її поведінка неспокійна.

З визначення обсягу крові в сечовому міхурі встановлюють ступінь крововтрати. У уріні є домішки крові свіжі або вже змінені. Варто враховувати, що тампонада сечового резервуара передбачає кровотечу. Місткість міхура у чоловічої статі становить близько 300 мілілітрів, але за фактом обсяг загубленої крові набагато більший.

Симптоми розриву сечового міхура

Тому у хворої людини є всі ознаки втрати крові:

бліді та вологі шкірні покриви;
серцебиття;
слабкість та апатія;
запаморочення;
збільшення частоти пульсу.

Основними скаргами пацієнта з тампонадою будуть болючі відчуття в ділянці сечового резервуару, нездатність до сечовипускання, хворобливі та нерезультативні позиви, кружляння голови, кров в урині.

Анемія – одне з ускладнень патологічного стану

Як діагностувати?

Тампонада сечового міхура визначається виходячи з скарг, розпитування. Як правило, лікар з'ясовує, що вже були випадки наявності крові на уріні. При огляді він звертає виражена болючість при натисканні області лона, блідий і хворий вид пацієнта.

У сечовій рідині спостерігається кров. При обстеженні чоловіків за допомогою пальця через пряму кишку лікар визначає передміхурову залозу, яка перевищує нормальний розмір.

Лікар обов'язково призначає аналізи крові та сечі. У загальному аналізі крові спостерігається зниження гемоглобіну, еритроцитарних елементів. Також є виражене підвищення рівня лейкоцитів у крові, зсув формули лейкоцитів вліво та високий рівень швидкості осідання еритроцитів. Так відбувається через наявний у сечовому міхурі запальний процес.

У біохімічному аналізі крові зростає рівень креатиніну, сечової кислоти. Це пояснюється тим, що на тлі гострої затримки сечі і тривалої тампонади здатність нирок знижується.

Для діагностики тампонади використовують ультразвукове дослідження міхура та передміхурової залози, а також верхніх відділів сечового тракту та нирок. На УЗД можна побачити збільшену обсягом, за рахунок аденоми, простату. У резервуарі сечі спостерігаються згустки крові як елементів різної эхогенности.

За допомогою УЗД можна припустити досить точно кількість крові, яка знаходиться в порожнині міхура. А ось огляд нирок дозволяє діагностувати закупорку сечових шляхів вище за сам резервуар урини.

На ультразвуковому дослідженні ця обструкція буде видно як розширення з двох сторін. Розширюються чашково-лоханкова система, сечоводи. Цей вид діагностики також визначає новоутворення за їх наявності.

Постановка катетера не вирішує проблему, оскільки він одразу ж забивається кров'яними згустками.

Лікувальні заходи мають оперативний характер. Розрізняють термінове та відстрочене оперативне лікування. Термінове полягає у ревізії резервуару урини та видаленні аденоми.

Гемостатики - лікарські препарати, що використовуються при кровотечах при різного виду

А ось відстрочене передбачає очищення міхура від крові через уретру паралельно з терапією антибіотиками та гемостатиками. Також застосовують заміщення втраченої крові. Якщо кровотеча зупинена, то є час на повноцінне обстеження та проведення відстроченого втручання. Тампонада є дуже небезпечним станом, вона потребує негайного лікування. За перших ознак звертайтеся до лікаря.

2pochki.com

Невідкладні заходи у деяких екстрених ситуаціях в урології на догоспітальному етапі

Як очевидно з табл. 1, кількість викликів швидкої допомоги в Москві з приводу раптових захворювань та синдромів в урології, що вимагають невідкладної терапії, з 1997 по 1999 збільшилося на 5,8%.

Ниркова колька

Визначення. Ниркова колька - симптомокомплекс, що виникає при гострому (раптовому) порушенні відтоку сечі з нирки, що призводить до розвитку чашково-мисливської гіпертензії, рефлекторного спазму артеріальних ниркових судин, венозного стазу та набряку паренхіми, її гіпоксії та перерозтягнення капсул.

Етіологія та патогенез

Найчастіше обструкції верхніх сечових шляхів обумовлені наявністю каменю (конкременту) у сечоводі. Оклюзія сечоводу може також наступити при стриктурах, перегинах і перекрутах сечоводу, при обтурації його просвіту згустком крові, слизу або гною, казеозними масами (при туберкульозі нирки), що відторгнувся некротизованим сосочком (див. табл. 2). Ниркова колька є синдромом, який лише свідчить про залучення до патологічного процесу нирки чи сечоводу.

Клінічна картина. Для ниркової коліки характерна раптова поява інтенсивного болю в ділянці нирок, нерідко вночі, під час сну, іноді після фізичного навантаження, тривалої ходьби, трясіння їзди, прийому великої кількості рідини або сечогінних препаратів. Зазвичай біль виникає в костовертебральному кутку і іррадіює в підребер'ї, по ходу сечоводу в статеві органи, внутрішньої поверхні стегна. Рідше біль починається по ходу сечоводу, а потім поширюється на область попереку з відповідного боку та іррадіює у яєчко або великі статеві губи. Можлива атипова іррадіація болю (у плече, лопатку, область пупка), що пояснюється широкими нервовими зв'язками ниркового нервового сплетення. Часто спостерігаються парадоксальні болі у сфері здорової нирки внаслідок рено-ренального рефлюксу. У деяких пацієнтів превалюють болючі відчуття в місці іррадіації.

Характерно неспокійна поведінка хворих, які стогнуть, кидаються і приймають найнеймовірніші пози, тому що не можуть знайти положення, в якому інтенсивність болю зменшилася б. З'являються блідість, холодний піт. Іноді підвищується артеріальний тиск. Дизуричні явища досить часто (але не завжди) супроводжують напад ниркової коліки. Дизурія проявляється прискореним, болючим сечовипусканням: що ближче до сечового міхура локалізується камінь, то різкіше дизурія.

Нерідко ниркову кольку супроводжують нудота, багаторазове блювання, затримка випорожнень і газів, здуття живота (гастроінтестинальний синдром), що ускладнює діагноз.

При бімануальній пальпації виявляється різка болючість у ділянці нирки, резистентність м'язів на боці захворювання. Іноді вдається промацати збільшену та болісну нирку. У ряді випадків при нирковій коліці спостерігається підвищення температури, озноб, лейкоцитоз за відсутності інших ознак сечової інфекції та гострого пієлонефриту.

Постановка діагнозу «ниркова колька» вимагає від лікаря ШМД відповіді на такі питання:

Чи є в анамнезі сечокам'яна хвороба, інші захворювання нирок (необхідно уточнити можливу причину ниркової кольки)?
Які умови виникнення болю (колика нерідко виникає після фізичної напруги, трясіння їзди, тривалої ходьби)?
Які характер і локалізація болю (характерний гострий інтенсивний біль у попереку, у тій чи іншій половині живота)?
Яка іррадіація болю (при оклюзії конкрементом балії можлива іррадіація болю в поперек і підребер'я, при оклюзії на рівні межі верхньої та середньої третини сечоводу - в нижні відділи живота, при нижчому розташуванні каменю - в пахвинну область, внутрішню поверхню).
Чи є становище, в якому біль полегшується (при нирковій колькі пацієнти шукають таке становище, але не можуть знайти)?
Чи має місце розлад сечовипускання (нерідко супроводжує ниркову кольку)?

При лікуванні ниркової кольки лікар переслідує дві основні завдання: усунення болю та зупинка (ліквідація) обструкції. Якщо згадати етапи патогенезу ПК, стане зрозумілим, що головним препаратом, що застосовується для купірування болю при ПК, який має бути в арсеналі лікаря швидкої медичної допомоги, є диклофенак натрію. Останній є антагоністом синтезу простагландинів, що сприяє зниженню фільтрації і, таким чином, внутрішньолоханкового тиску. Крім того, диклофенак натрію зменшує запалення та набряк у зоні оклюзії, інгібує стимуляцію гладкої мускулатури сечоводу, що знижує або навіть блокує його перистальтику. Ці ефекти диклофенаку натрію призводять до усунення болю при ПК, причому його аналгетичний ефект однаковий з таким у морфіну при його внутрішньовенному введенні.

Диклофенак натрію застосовують внутрішньом'язово, внутрішньовенно, перорально, сублінгвально та ректально.

Крім диклофенаку натрію використовують індометацин, піроксикам та інші нестероїдні протизапальні препарати.

Парентеральне дозування диклофенаку натрію становить 75 мг, ректальні свічки містять 100 мг препарату як диклофенаку натрію, так і індометацину (дитячі дози – 50 мг).

Доцільним є також застосування спазмолітиків (но-шпа, папаверин, платифілін) парентерально, бажано в комбінації з диклофенаком натрію.

Слід пам'ятати про негативний вплив нестероїдних протизапальних препаратів на осіб із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ерозії, виразки), особливо в період або відразу після їх загострення. У цьому випадку препаратами вибору стають атропін, антидіуретики – десмопресин (синтетичний аналог вазопресину).

Показання до госпіталізації. Під час нападу ниркової кольки хворі підлягають госпіталізації до урологічних або хірургічних стаціонарів.

Гостра затримка сечовипускання

Визначення. Гостра затримка сечі означає повне припинення акту сечовипускання при переповненому сечовому міхурі.

Етіологія та патогенез. Затримка сечовипускання може виникнути внаслідок низки причин, поданих у табл. 3.

Клінічна картина та діагностичні критерії

Основним збудником неускладнених інфекцій МВП є E. coli – 80 – 90%, набагато рідше – S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis та ін. Найбільш активні до цих збудників фторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлокса та ін), рівень резистентності яких становить менше 3%.

Для профілактики ці антибактеріальні препарати можна використовувати перорально.

Показання до госпіталізації. Хворі на гостру затримку сечовипускання підлягають екстреній госпіталізації.

Макрогематурія

Визначення. Гематурія – поява домішки крові в сечі – один із характерних симптомів багатьох урологічних захворювань. Розрізняють гематурію мікроскопічну та макроскопічну; Поява інтенсивної макрогематурії нерідко потребує невідкладної допомоги.

Етіологія та патогенез. Можливі причини гематурії представлені у табл. 5.

Клінічна картина та класифікація. Поява в сечі еритроцитів надає їй каламутного вигляду і рожевого, буро-червоного або червонувато-чорного забарвлення залежно від ступеня гематурії.

Нерідко макрогематурія супроводжується нападом болю в ділянці нирки, тому що згусток, що утворився в сечоводі, порушує відтік сечі з нирки. При пухлини нирки кровотеча передує болю (безсимптомна гематурія), тоді як при сечокам'яній хворобі біль з'являється до початку гематурії. Локалізація болю при гематурії дозволяє уточнити локалізацію патологічного процесу. Так, біль у ділянці нирок характерна для захворювань нирок, а в надлобковій ділянці - для уражень сечового міхура. Наявність дизурії одночасно з гематурією спостерігається при ураженні передміхурової залози, сечового міхура або заднього відділу уретри. Форма кров'яних згустків дозволяє визначити локалізацію патологічного процесу. Червоподібні згустки, що формуються при проходженні крові сечоводом, свідчать про захворювання верхніх сечових шляхів. Безформні згустки більш характерні для кровотечі з сечового міхура, хоча можливе формування в міхурі при виділенні крові з нирки.

Основні напрямки терапії. При розвитку гіповолемії та падінні артеріального тиску показано відновлення об'єму циркулюючої крові – внутрішньовенне введення кристалоїдних та колоїдних розчинів. Кровоспинні засоби не застосовуються.

Показання до госпіталізації. При виникненні макрогематурії показана негайна госпіталізація до урологічного відділення стаціонару.

Гострий пієлонефрит

Визначення. Пієлонефрит - неспецифічний інфекційно-запальний процес з переважним ураженням інтерстиціальної тканини нирок та її чашечно-милкової системи.

Етіологія та патогенез. Збудниками пієлонефриту можуть бути кишкова паличка, рідше - інші грамнегативні бактерії (наприклад, синьогнійна паличка), стафілококи, ентерококи та ін. Можливі шляхи інфікування нирок - висхідний (уриногенний), гематогенний (у цьому випадку джерелом інфекції може бути будь-який гній організмі - отит, тонзиліт, мастит, пневмонія, сепсис та ін). Сприятливі фактори - імунодефіцит, обструкція сечових шляхів (сечокам'яна хвороба, різні аномалії нирок та сечових шляхів, стриктури сечоводу та сечівника, аденома передміхурової залози та ін), інструментальні дослідження сечових шляхів, вагітність, цукровий діабет. виникнення розрізняють пієлонефрит первинний (без будь-яких попередніх порушень з боку нирок та сечовивідних шляхів) і вторинний (що виникає на основі органічних або функціональних процесів у нирках та сечових шляхах, що знижують опір ниркової тканини до інфекції та порушують відтік сечі). Взагалі пієлонефрит розвивається частіше у жінок, особливо у молодому віці, що пов'язано з анатомо-фізіологічними та гормональними особливостями жіночого організму. У похилому віці захворювання частіше зустрічається у чоловіків у зв'язку з розвитком аденоми передміхурової залози.

Класифікація гострого пієлонефриту представлена у табл. 7.

Клінічна картина. Симптоматика гострого пієлонефриту складається із загальних та місцевих ознак хвороби. Спочатку гострий пієлонефрит клінічно проявляється ознаками інфекційного захворювання, що нерідко спричиняє діагностичні помилки.

Протягом гострого пієлонефриту розрізняють стадії серозного та гнійного запалення. Гнійні форми розвиваються у 25 – 30% хворих. До них відносять апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит, карбункул та абсцес нирки.

Алгоритм лікування гострого пієлонефриту

Показання до госпіталізації. Хворі з гострим пієлонефритом потребують термінової госпіталізації для проведення детального обстеження та визначення подальшої лікувальної тактики.

Д. Ю. Пушкарь, доктор медичних наук, професор О. В. Зайцев, доктор медичних наук, професор Л. А. Алексанян, доктор медичних наук, професор О. В. Тополянський, кандидат медичних наук П. Б. Носовицький

МДМСУ, ННВО швидкої медичної допомоги, Москва

Зверніть увагу!

Ефективність лікування пацієнтів із гострими урологічними захворюваннями залежить від двох факторів: якості проведення комплексу заходів, спрямованих на нормалізацію життєво важливих функцій, та своєчасної доставки пацієнта до спеціалізованого стаціонару.
Ниркова колька - симптомокомплекс, що виникає при гострому (раптовому) порушенні відтоку сечі з нирки, що призводить до розвитку чашково-мисливської гіпертензії, рефлекторного спазму артеріальних ниркових судин, венозного стазу та набряку паренхіми, її гіпоксії та перерозтягнення капсул.
При гострому простатиті (особливо з результатом в абсцес) гостра затримка сечі виникає за рахунок девіації та здавлення уретри запальним інфільтратом та набряку її слизової оболонки.

www.lvrach.ru

Рак сечового міхура

За даними ВООЗ, рак сечового міхура становить 3% всіх злоякісних захворювань, що виявляються, і 70% всіх новоутворень сечової системи.

Клініко-морфологічна класифікація раку сечового міхура. За морфологічною будовою злоякісні пухлини сечового міхура з переважною частотою мають епітеліальне походження. Перехідноклітинний рак зустрічається з частотою 80-90 %, аденокарцинома – 3 %, плоскоклітинний рак – 3 %, папілома – 1 %, саркоми різного походження – 3 %.

Етіологія та патогенез. Остаточно етіологія та ланки патогенезу раку сечового міхура не встановлені. Виявлено окремі фактори ризику, що з великою ймовірністю викликають виникнення раку. Так, наприклад, більше 100 років відомо, що люди, які працюють з аніліновими барвниками, набагато частіше страждають на рак сечового міхура. Це зумовлено тим, що продукти розпаду анілінових барвників, що виводяться із сечею, мають виражену канцерогенну дію на слизову оболонку сечового міхура. Таким чином, у групі ризику є художники, маляри, дизайнери інтер'єрів.

У групі ризику знаходяться водії. Це пов'язано з канцерогенною дією продуктів згоряння бензину, а також зі звичкою вживати мало рідини та довго затримувати сечу. У 2-5 разів підвищений ризик захворіти на рак сечового міхура у курців. При цьому ймовірність зростає зі стажем куріння.

Простежується тісний зв'язок злоякісних утворень та хронічних захворювань сечового міхура, а також захворюванні, що викликають уростаз: гіперплазія передміхурової залози, стриктура уретри та ін.

симптоматика. Клінічна картина раку сечового міхура залежить від стадії пухлини. Новоутворення Та-Т1 зазвичай протікають безсимптомно. Одним із перших клінічних проявів буває макрогематурія або мікрогематурія, яка може з'явитися одноразово, а потім тривалий час не турбуватиме хворого.

Масивна або тривала макрогематурія може викликати тампонаду сечового міхура - стан, при якому згустки крові практично повністю заповнюють сечовий міхур.

Інший небезпекою гематурії, що триває, є зниження рівня гемоглобіну і анемізація хворого. Нерідко цей загрозливий для життя стан змушує робити екстрене оперативне втручання.

У міру зростання пухлини починають приєднуватися інші симптоми, часто пов'язані з приєднанням інфекції. Можуть виявлятися різні розлади сечовипускання – дизурія.

Ознакою проростання пухлини в м'язовий шар можливо поява болю над лоном. Спочатку вона пов'язана з актом сечовипускання, а потім у міру проростання м'язової стінки сечового міхура та інфільтрацією сусідніх органів біль стає постійним.

Розростання пухлини сечового міхура нерідко призводить до стискання усть сечоводів, що порушує пасаж сечі з нирок. У таких пацієнтів з'являється біль, що тягне в поперековій ділянці, нерідко за типом ниркової коліки. Часто цьому тлі виникає атака гострого пієлонефриту.

Діагностика. Нерідко при поширеному раку можна визначити пухлину у жінок при бімануальній пальпації через піхву та передню черевну стінку, у чоловіків – через пряму кишку. В аналізах сечі при раку сечового міхура відзначається підвищення кількості еритроцитів, в аналізах крові - зниження рівня гемоглобіну, що вказує на кровотечу, що триває.

Одним із способів діагностики раку сечового міхура є цитологічне дослідження сечі, яке зазвичай проводиться кілька разів. Виявлення у сечі атипових клітин є патогномонічним для новоутворення сечового міхура. Останніми роками з'явився ще один лабораторний метод діагностики, так званий ВТА (bladder tumor antigen) тест. За допомогою спеціальної тест-смужки проводиться дослідження сечі на наявність специфічного антигену пухлини сечового міхура. Ця методика зазвичай застосовується як метод скринінг-діагностики.

Велике значення у діагностиці раку сечового міхура має ультразвукова діагностика. Трансабдомінальне дослідження дозволяє виявляти пухлини понад 0,5 см із ймовірністю 82%. Найчастіше візуалізуються утворення, розташовані на бічних стінках. При локалізації пухлини в шийці сечового міхура інформативним можливо застосування трансректального дослідження. Новоутворення невеликих розмірів краще діагностувати за допомогою трансуретрального сканування, що проводиться спеціальним датчиком, введеним уретром в порожнину сечового міхура. Недоліком цього дослідження є його інвазивність. Необхідно пам'ятати, що УЗД хворого з підозрою на пухлину сечового міхура повинно обов'язково включати дослідження нирок та верхніх сечових шляхів з метою виявлення дилатації чашково-милкової системи як ознаки здавлення пухлиною гирла сечоводу.

Пухлини великих розмірів виявляються за допомогою екскреторної урографії чи ретроградної цистографії. Підвищити інформативність дослідження допомагає осадова цистографія Кнайзе-Шоберу. Спіральна та мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням має велике значення у діагностиці раку сечового міхура. За допомогою цих методик можна встановити розмір та локалізацію освіти, відношення його до усть сечоводів, проростання в сусідні органи, а також стан нирок та верхніх сечових шляхів. Однак цей метод може застосовуватися в тому випадку, якщо хворий може накопичити повний сечовий міхур і утримувати сечу протягом часу дослідження. Іншим недоліком КТ є недостатня інформативність у виявленні глибини проростання пухлини в м'язовий шар у зв'язку з малою можливістю візуалізації шарів стінки сечового міхура.

Магнітно-резонансна томографія також застосовується у діагностиці новоутворень сечового міхура. На відміну від КТ, з більшою точністю можна оцінити інвазію пухлини в м'язовий шар сечового міхура або сусідні органи.

Незважаючи на інформативність високотехнологічних методів, основним та остаточним способом діагностики раку сечового міхура є цистоскопія з біопсією. Візуалізація пухлини, висновок морфолога про злоякісну природу, будову та ступінь диференціювання новоутворення сечового міхура є провідними у виборі методу лікування.

Підвищити інформативність цистоскопії може флюоресцентна цистоскопія. Особливість даної методики в тому, що після обробки слизової оболонки сечового міхура розчином 5-амінолевулінової кислоти при цистоскопії з використанням світлового потоку синефіолетової частини спектру пухлинна тканина починає флюоресціювати. Це з підвищеним накопиченням клітинами новоутворення флюоресцирующего агента. Застосування цієї методики дозволяє виявляти утворення невеликих розмірів, які найчастіше не можна виявити іншим методом.

Лікування. Основним способом лікування раку сечового міхура є хірургічний. При видаленні сечового міхура вирішується питання відведення (деривації) сечі. В даний час всі варіанти операцій можна розділити на такі групи:

Операція, після якої сеча виділяється постійно і хворі потребують сечоприймача, - уретерокутанеостомія.

Операції, у яких використовується внутрішнє відведення сечі, - гирла сечоводів відкриваються у кишечник.

Операції із створенням резервуара, з якого сеча виділяється за бажанням хворого.

Консервативні методи лікування раку сечового міхура включають: променеву терапію - дистанційне та контактне опромінення системну або місцеву внутрішньоміхурову хіміотерапію та місцеву імунотерапію вакциною БЦЖ. Всі ці методики можуть застосовуватися як ад'ювантна або неоад'ювантна терапія, або як паліативне лікування у пацієнтів, загальний стан яких не дозволяє вдатися до оперативного втручання.

www.eurolab.ua

Гематурія.

Гематурія-наявність крові в сечі. У тих випадках, коли присутність крові в сечі визначається на око, говорять про макрогематурію, а коли еритроцити виявляються за допомогою мікроскопа – мікрогематурії.

Етіологія. Причини гематурії досить різноманітні та численні. Більшість урологічних захворювань може бути причиною гематурії. Однак найчастіше вона спостерігається при пухлинах нирки, сечоводу та сечового міхура, сечокам'яної хвороби, запаленні та пошкодженні сечових органів. Щоб з'явилася кров у сечі, необхідне порушення цілості кровоносної судини або судин сполучених із сечовими шляхами. Це може статися у будь-якому органі сечової системи. Визначення крові в сечі важливе, по-перше, тому, що такі хворі часто потребують невідкладної допомоги, а по-друге, тому, що гематурія є нерідко першою ознакою онкоурологічних захворювань.

клініка. Сеча дуже чутлива до фарбування кров'ю. Навіть однієї краплі крові на 150 мл сечі достатньо, щоб змінити її колір та викликати припущення про домішку крові.

Домішка крові до сечі може відбуватися в різних фазах сечовипускання - на початку, кінці або протягом всього акта. або ініціальної, гематурії. Забарвлення кров'ю тільки останніх порцій сечі називають кінцевою, або термінальною, гематурією, якщо ж кров рівномірно забарвлює весь струмінь сечі, тобто всі її порції, то йдеться про повну, або тотальну, гематурію. Важливу роль визначенні виду гематурії має тристаканна проба.

Вид гематурії дозволяє орієнтовно визначити відділ сечових шляхів, звідки походить кровотеча. Ініціальна (початкова) форма гематурії свідчить про локалізації патологічного процесу у периферичній частині сечівника. Однак локалізація патологічного процесу в тих же відділах може спричинити термінальну гематурію. У таких випадках кров у сечу надходить тому, що в кінці сечовипускання відбувається значне скорочення м'язів промежини та сечового міхура. Нерідко при ініціальній гематурії відбувається і самостійне виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Це буває при ушкодженнях уретри, при поліпах і папіломах висячої частини уретри, при карункулах (дрібних судинних доброякісних новоутвореннях в уретрі) у жінок.

Термінальна гематурія є одним з основних симптомів захворювання шийки сечового міхура, захворювання передміхурової залози, насіннєвого горбка, при каменях та пухлинах сечового міхура. Вона виникає тоді, коли наприкінці акту сечовипускання різко скорочується детрузор. В результаті цього при ураженні шийки сечового міхура або заднього відділу уретри виникає травма цих відділів, що призводить до виділення крові. Ця форма гематурії однаково часто спостерігається як у чоловіків, так і у жінок.

Тотальна гематурія є серйозною проблемою щодо правильного розпізнавання основних причин її виникнення. Вона може бути при виділенні крові із сечового міхура, сечоводів, ниркових балій або самих нирок. Інтенсивність фарбування сечі кров'ю може бути різною.

Таблиця. Види гематурії в залежності від джерела та причин. (В. Ю. Лелюк, В. І. Вощула, В. С. Пілотович, Т. Є. Білейчик, 2006)

Дуже важливо знати, чи передують кровотечі болі в ділянці нирок або ці больові відчуття виникають слідом за кровотечею. Гематурія, що виникла після нападу болю в попереку, як правило говорить про сечокам'яну хворобу, тотальна безболева гематурія – як правило, зустрічається при онкологічних захворюваннях сечових органів.

Досить часто домішка крові до сечі спостерігається при сечокам'яній хворобі. Інтенсивна гематурія може зустрічатися при новоутворенні сечової системи. У цих випадках вона частіше виникає як би серед повного здоров'я, раптово за відсутності інших видимих ознак хвороби. Її називають безсимптомною. При пухлинах нирок та сечового міхура гематурія є однією з провідних ознак захворювання.

Гематурія пухлинного походження може бути значною, у таких випадках спостерігається утворення великої кількості згустків крові. Вони можуть переповнювати сечовий міхур, викликаючи його тампонаду. Проходження згустків сечоводом нерідко призводить до виникнення ниркової коліки. Нерідко причиною гематурії є пухлини сечового міхура. Гематурія при цьому може з'являтися несподівано, серед повного здоров'я, як і при пухлинах нирок.

Запальні процеси нирок і сечового міхура власними силами рідко викликають значні кровотечі. Однак помірні «підкрашування» з незначним підфарбовування сечі зустрічаються часто.

Діагноз. Мета діагностики – визначення джерела кровотечі. Для точного встановлення джерела кровотечі потрібне детальне обстеження хворого.

Як правило, обстеження починається з ультразвукового дослідження нирок, сечового міхура, передміхурової залози. У ряді випадків цього достатньо, щоб визначити патологію. Однак нерідкі випадки, коли при ультразвуковому дослідженні джерело кровотечі не визначається. У таких ситуаціях обов'язковим дослідженням є цистоскопія.

Цистоскопія дозволяє визначити джерело кровотечі, якщо він локалізується в сечовому міхурі, а також виділення крові з усть сечоводів, якщо причина кровотечі знаходиться в нирці або сечоводі. Побачивши, з якого гирла виділяється кров, можна дізнатися, на якому боці має бути зосереджена увага при подальшому обстеженні. Тому будь-яка гематурія, у тому числі й так звана безсимптомна, є прямим показанням для негайної цистоскопії, особливо у випадках, коли неможливо виконати УЗД або неінформативно.

В обстеженні хворих з гематурією широко використовуються рентгенологічні, радіоізотопні методи дослідження, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, трансуретральна уретеропієлоендоскопія.

Гостра затримка сечовипускання - неможливість самостійного акту сечовипускання при переповненому сечовому міхурі. Затримку сечі слід відрізняти від анурії, коли сечовипускання не відбувається через відсутність сечі в сечовому міхурі.

Етіологія. До гострої затримки сечовипускання наводять:

Найбільш часто гостра затримка сечі розвивається при захворюваннях та ушкодженнях сечостатевих органів. До них відносяться захворювання передміхурової залози (аденома, рак, абсцес, гострий простатит), сечового міхура (камені, пухлини, травми, тампонада сечового міхура), уретри (стриктури, каміння, травми), статевого члена (гангрена).

порушення іннервації сечового міхура, його сфінктерів та уретри;

наслідки механічних перешкод до сечовипускання, обумовлених різними захворюваннями сечового міхура, передміхурової залози та уретри;

травматичні ушкодження сечового міхура та уретри;

психогенно обумовлена гостра затримка сечі

Причинами затримки сечі можуть бути захворювання центральної нервової системи (органічного та функціонального характеру) та захворювання сечостатевих органів. До захворювань центральної нервової системи відносяться пухлини головного та спинного мозку, спинна сухотка, травматичні ушкодження зі стисненням або руйнуванням спинного мозку, істерія.

Нерідко гостра затримка сечі спостерігається в ослеоперационном періоді, зокрема і в молодого віку. Така затримка сечі має рефлекторний характер і, як правило, після декількох катетеризації повністю ліквідується.

Клініка гострої затримки сечі є досить характерною. Хворі скаржаться на сильні болі в нижній половині живота (надлобкової області), часті болісні, безплідні позиви на сечовипускання, почуття переповнення та розпирання сечового міхура. Сила імперативних позивів на сечовипускання наростає, швидко стає нестерпною хворими. Поведінка їхня неспокійна. Страждаючи від перерозтягнення сечового міхура і безплідних спроб спорожнити його, хворі стогнуть, приймають різні положення, щоб помочитися (стають навколішки, сідають навпочіпки), тиснуть на область сечового міхура, стискають статевий член. При огляді надлобкової області виразно виступає припухлість у формі кулястого тіла, яке називають «міхуровою кулею». Пальпація, як правило, викликає болісний позив на сечовипускання.

Діагностика причин гострої затримки сечі ґрунтується насамперед на досить характерних скаргах та клінічній картині. Найчастіше, особливо у чоловіків похилого віку, причиною гострої затримки сечі є аденома передміхурової залози. У діагностиці аденоми передміхурової залози важливе місце належить дослідженню передміхурової залози через пряму кишку. Для аденоми характерно збільшення залози із збереженням щільноеластичної консистенції та гладкої поверхні.

Лікування. Невідкладні лікувальні заходи при гострій затримці сечі полягають у терміновому випорожненні сечового міхура. Затримка сечі небезпечна для хворих не тільки тим, що викликає болісний біль, хворобливі позиви, неприємні відчуття, але й тим, що може призвести до важких ускладнень - запалення сечового міхура, нирок, різкої зміни стану міхурової стінки, її витончення.

Випорожнення сечового міхура можливе трьома методами: катетеризацією сечового міхура, надлобковою (капілярною) пункцією та накладенням епіцистостоми. Найбільш частим та практично безпечним методом є катетеризація сечового міхура м'якими гумовими катетерами. У значній кількості випадків гостра затримка сечі може бути ліквідована вже лише катетеризацією сечового міхура. Наявність гнійного запалення сечівника (уретрит), запалення придатка яєчка (епідідиміт), самого яєчка (орхіт), а також абсцесу передміхурової залози служить протипоказанням для катетеризації. Вона не показана при травмі уретри. Дуже важливо при катетеризації проводити профілактику сечової інфекції. Всі предмети, що торкаються сечових шляхів хворого, - інструменти, білизна, перев'язувальний матеріал, розчини, що вводяться в сечовий міхур та уретру, повинні бути стерильними. Насильницьке введення катетера неприпустимо, тому що при цьому наноситься травма сечівника і після такої катетеризації можливі кровотечі з уретри (уретроррагія) або підвищення температури тіла до 39-40 ° С з ознобами (уретральна лихоманка). Для попередження уретральної лихоманки перед катетеризацією та протягом одного-двох днів після неї з профілактичною та лікувальною метою призначають антибіотики та уроантисептики. Металевий катетер для катетеризації сечового міхура може бути використаний за наявності досвіду. Будь-яке грубе та насильницьке введення металевого катетера може призвести до пошкодження уретри, іноді з утворенням хибних ходів.

Техніка катетеризації сечового міхура м'яким катетером. Процедуру проводять у асептичних умовах. Руки миють та обробляють антисептиком. Зовнішній отвір сечівника обробляють розчином фурациліну. У чоловіків процедуру виконують у положенні хворого на спині зі злегка розведеними ногами. Катетер попередньо змащують стерильним гліцерином або вазеліновим маслом. Підлоговий член беруть лівою рукою поблизу головки так, щоб було зручно розкрити зовнішній отвір сечівника. Катетер вводять правою рукою за допомогою пінцета дуже плавно, статевий член при цьому натягують на катетер. Хворому пропонують зробити кілька глибоких вдихів, на висоті вдиху, коли розслаблюються м'язи, що закривають вхід у сечівник, продовжуючи чинити м'який тиск, вводять катетер. Про його знаходження у сечовому міхурі свідчить виділення сечі. Якщо катетер запровадити не вдається, то при відчутті опору годі було застосовувати зусиль, т.к. це може призвести до серйозних травм. У цьому випадку слід вдатися до катетеризації сечового міхура металевим катетером.

Техніка катетеризації сечового міхура металевим катетером.

Перший етап - катетер мають уздовж середньої лінії живота дзьобом вниз і вводять до перетинчастої частини сечівника.

Другий етап - катетер піднімають і проводять його дзьоб у перетинчасту частину сечівника.

третій етап - катетер відхиляють донизу і, притримуючи його через промежину, проводять через передміхурову частину каналу сечовий міхур.

У тих випадках, коли катетеризація сечового міхура не вдається або вона протипоказана (при каменях, травмах уретри), слід вдатися до надлобкової капілярної або троакарної пункції сечового міхура. При необхідності капілярну пункцію проводять повторно. Зазвичай, потреба в цьому виникає через 10-12 год після попередньої пункції. Якщо виникає необхідність повторного і тривалого дренування сечового міхура, слід накласти епіцистостому. Епіцістостомію (надлобковий сечопузирний свищ) при гострій затримці сечі слід накладати лише за суворими показаннями. Абсолютними показаннями є розриви сечового міхура та уретри, а також гостра затримка сечі, що протікає з явищем азотемії та уросепсису. Епіцістостомія показана також при неефективності інших методів розвантаження сечового міхура як перший етап оперативного лікування при аденомі передміхурової залози, якщо неможливо провести радикальне лікування.

АНУРІЯ - повне припинення надходження сечі до сечового міхура. При цьому хворий не мочиться і не відчуває позивів до сечовипускання.

Розрізняють три основні форми анурії:

Преренальну (гемодинамічну), обумовлену гострим порушенням ниркового кровообігу

ренальну, (паренхіматозну), спричинену ураженням ниркової паренхіми

постренальну (обструктивну), що розвивається внаслідок гострого порушення відтоку сечі з нирок

При перших двох формах сеча нирками не виробляється. При постренальній формі сечоутворення відбувається, але сеча в міхур не надходить через перешкоду у верхніх сечових шляхах. Якщо видаляється єдина нирка, розвивається так звана аренальна анурія.

Такий поділ ГНН має важливе практичне значення, оскільки лікувальні заходи за різних типів анурії різняться. В урологічній практиці частіше доводиться зустрічатися з випадками, що виникають внаслідок гострого порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів у сечовий міхур, так званою екскреторною (обтураційною, хірургічною) або постренальною анурією.

Причини преренальної анурії – зниження серцевого викиду, гостра судинна недостатність, гіповолемія та різке зниження об'єму циркулюючої крові. Це призводить до тривалого, інколи ж до короткочасного зниження артеріального тиску до 80-70 мм.рт.ст. і нижче, що супроводжується порушенням загальної гемодинаміки та циркуляції. Внаслідок збіднення ниркового кровообігу відбувається перерозподіл (шунтування) ниркового кровотоку, що призводить до ішемії кіркового шару нирки та зниження швидкості клубочкової фільтрації. При посиленні ниркової ішемії преренальна гостра ниркова недостатність може перейти в ренальну за рахунок ішемічного некрозу епітелію ниркових звивистих канальців.

Факторами ризику, що супроводжуються розвитком гіповолемії та зниженням об'єму циркулюючої крові, є:

травматичний шок;

розмозження та некрози м'язів (cruch-синдром);

електротравма;

опіки та обмороження;

операційна травма (шок);

крововтрата;

анафілактичний шок;

переливання несумісної крові;

перитоніт;

гострий панкреатит; панкреонекроз;

гострий холецистит;

зневоднення та втрати електролітів (блювання, пронос, кишкові нориці);

тяжкі інфекційні захворювання;

бактеріальний шок;

акушерські ускладнення (септичний аборт, передчасне відшарування плаценти на тлі нефропатії, еклампсія, післяродова кровотеча та ін.);

інфаркт міокарда (кардіогенний шок)

Аномальні втрати рідини через шкіру (надмірна пітливість внаслідок лихоманки, фізичні навантаження та опіки);

Аномальні втрати рідини через нирки (діуретична терапія, нецукровий діабет, ниркова патологія з поліурією, недостатність надниркова та некомпенсований цукровий діабет);

Порушення надходження рідини до організму.

Причини ренальної анурії:

1) У 75% випадків ренальна гостра ниркова недостатність спричинена гострим канальцевим некрозом (ОКН). Виділяють два типи ОКН:

Ішемічний гострий канальцієвий некроз, що ускладнює шок (кардіогенний, гіповолемічний, анафілактичний, септичний), коматозні стани, дегідратацію.

Нефротоксичний гострий канальцієвий некроз, що виникає внаслідок прямої токсичної дії хімічних сполук та лікарських препаратів. Серед більш ніж 100 відомих нефротоксинів одне з перших місць займають лікарські препарати, головним чином аміноглікозидні антибіотики, застосування яких у 10-15% випадків призводить до помірної, а в 1-2% - до тяжкої ГНН. З промислових нефротоксинів найбільш небезпечні солі важких металів (ртуті, міді, золота, свинцю, барію, миш'яку) та органічні розчинники (гліколі, дихлоретан, чотирихлористий вуглець).

2) У 25% випадків ренальна ГНН обумовлена запаленням у нирковій паренхімі та інтерстиції (гострий та швидкопрогресуючий гломерулонефрит, гострий інтерстиціальний нефрит).

Причини постренальної анурії.

Гостра обструкція (оклюзія) сечових шляхів: двостороння обструкція сечоводів, а у хворих із хронічними захворюваннями нирок буває досить односторонньої обструкції сечоводу. Найчастішою причиною є сечокам'яна хвороба. Серед інших причин – ретроперитонеальний фіброз та заочеревинні пухлини. Механізм розвитку постренальної гострої ниркової недостатності пов'язаний з аферентною нирковою вазоконстрикцією, що розвивається у відповідь на різке підвищення внутрішньоканальцевого тиску з викидом ангіотензину II та тромбоксану А2.

Лікування у випадках преренальної або ренальної анурії полягає головним чином у нормалізації водно-електролітних порушень, відновленні загальної гемодинаміки, усуненні ішемії нирок, ліквідації гіперазотемії.

Дезінтоксикаційна терапія включає переливання 10-20% розчину глюкози до 500 мл з адекватною кількістю інсуліну, 200 мл 2-3% розчину гідрокарбонату натрію. Введення розчинів слід поєднувати з промиванням шлунка та сифонними клізмами.

Важливим методом терапії є екстракорпоральна гемокорекція. Найчастіше застосовується гострий гемодіаліз на апараті «Штучна нирка». Використовується різні види діалізної терапії: гемодіаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація, ультрафільтрація, а також гемосорбція і плазмаферез.

При обтураційної (постренальної) анурії провідними є заходи, створені задля відновлення порушеного пасажу сечі: катетеризація сечоводів, черезшкірна пункційна нефростомія під контролем УЗД, відкрита нефростомія. Катетеризація сечоводів, як правило, є паліативним втручанням, що дозволяє короткочасно ліквідувати анурію, покращити стан хворих та забезпечити необхідне обстеження для уточнення характеру та локалізації обструкції.

Клініко-морфологічна класифікація раку сечового пузиря.За морфологічною будовою злоякісні пухлини сечового міхура з переважною частотою мають епітеліальне походження. Перехідноклітинний рак зустрічається з частотою 80-90 %, аденокарцинома – 3 %, плоскоклітинний рак – 3 %, папілома – 1 %, саркоми різного походження – 3 %.

Етіологія та патогенез.Остаточно етіологія та ланки патогенезу раку сечового міхура не встановлені. Виявлено окремі фактори ризику, що з великою ймовірністю викликають виникнення раку. Так, наприклад, більше 100 років відомо, що люди, які працюють з аніліновими барвниками, набагато частіше страждають на рак сечового міхура. Це зумовлено тим, що продукти розпаду анілінових барвників, що виводяться із сечею, мають виражену канцерогенну дію на слизову оболонку сечового міхура. Таким чином, у групі ризику є художники, маляри, дизайнери інтер'єрів.

симптоматика.Клінічна картина раку сечового міхура залежить від стадії пухлини. Новоутворення Т а -Т 1 зазвичай протікають безсимптомно. Одним із перших клінічних проявів буває макрогематурія або мікрогематурія, яка може з'явитися одноразово, а потім тривалий час не турбуватиме хворого.

Діагностика.Нерідко при поширеному раку можна визначити пухлину у жінок при бімануальній пальпації через піхву та передню черевну стінку, у чоловіків – через пряму кишку. В аналізах сечі при раку сечового міхура відзначається підвищення кількості еритроцитів, в аналізах крові - зниження рівня гемоглобіну, що вказує на кровотечу, що триває.

Лікування.Основним способом лікування раку сечового міхура є хірургічний. При видаленні сечового міхура вирішується питання відведення (деривації) сечі. В даний час всі варіанти операцій можна розділити на такі групи:

Операція, після якої сеча виділяється постійно і хворі потребують сечоприймача, - уретерокутанеостомія.

Операції, у яких використовується внутрішнє відведення сечі, - гирла сечоводів відкриваються у кишечник.

Операції із створенням резервуара, з якого сеча виділяється за бажанням хворого.

Розділи